Anaeroba bakterier vid NLI

Hoppa till: navigering, sök

Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvÀgsinfektioner, 2:a upplagan 2005



Anaeroba bakterier vid NLI

SmittÀmnen

MunhĂ„lans och svalgets mikroflora innehĂ„ller mer Ă€n 300 bakteriearter varav >70 % utgörs av anaeroba bakterier. Normalt innehĂ„ller saliv 10^7-10^8 anaeroba bakterier/mL. Vid infektiösa processer i munhĂ„lan, sĂ€rskilt vid gingiviter, ökar bakterietalet till 10^1^1 anaerober/mL. Aspiration av orofaryngeal flora dominerar som orsak till anaerob nedre luftvĂ€gsinfektion. Peptostreptokocker, fusobakterier, Prevotella melaninogenica, andra Prevotella spp och Porphyromonas Ă€r vanliga fynd. FörbĂ€ttrad diagnostik i kombination med effektiv antimikrobiell terapi har i mycket hög utstrĂ€ckning förbĂ€ttrat prognosen vid sĂ„dana infektioner. Anaeroba bakterier som normalt inte förekommer i munhĂ„la och svalg kan ocksĂ„ orsaka NLI. Hit hör B. fragilis-gruppen, Clostridium perfringens och andra klostridier. Bakterierna nĂ„r dĂ„ lungorna via hematogen spridning eller direkt genom t.ex. diafragma frĂ„n subfrenisk abscess. Actinomyces, Eubacterium, Lactobacillus och Propionibacterium acnes Ă€r ovanliga agens.

Patogenes och patofysiologi

Aspiration av multimikrobiell orofaryngeal flora kan ge upphov till anaerob pneumoni, lungabscess och pleuraempyem. Predisponerande faktorer Ă€r sĂ€nkt medvetandegrad, orsakad t.ex. av stroke, narkos med intubering eller alkohol –eller drogintoxikation. NLI kan ocksĂ„ förekomma efter aspiration i samband med anaeroba infektioner i t.ex. gingiva till följd av dĂ„lig munhygien. Det Ă€r dĂ€rför av största vikt att hos patienter med sĂ€nkt medvetandegrad förebygga aspiration, sanera eventuella munhĂ„le-, tand- och bihĂ„leinfektioner samt att ge andningsgymanstik vid pneumonier och postoperativt efter bukingrepp. Septisk spridning av anaeroba bakterier frĂ„n tonsiller/farynx, t.ex. av Fusobacterium necrophorum, Lemierre’s syndrom och frĂ„n intraabdominella infektioner eller transdiafragmalt frĂ„n subfrenisk abscess förekommer. Speciellt har lunginfarkt, frĂ€mmande kropp, tumör och bronkiektasier satts i samband med utvecklandet av lungabscess. KOL utgör inte speciell riskfaktor för anaerob NLI. Mediastinit kan utgĂ„ frĂ„n luftvĂ€garna genom trakeobronkiella fistlar och uppstĂ„ efter thoraxkirurgi, men ocksĂ„ genom perforation av esofagus.

I nĂ€rmare 90 % av fall med anaerob NLI Ă€r infektionen polymikrobiell med tvĂ„ till tre eller flera arter involverade, vilket visar deras synergistiska potential. SĂ€rskilt Fusobacterium nucleatum kan dock förekomma som singelorganism. Vid aspirationspneumoni, i synnerhet nosokomial, kan ocksĂ„ aeroba bakteriearter som P. aeruginosa, E. coli, och Klebsiella förekomma tillsammans med anaeroberna. Se ocksĂ„ denna bok under AllmĂ€n och klinisk del, avsnitt infektioner i nedre luftvĂ€garna; aspirationspneumoni, pleuraempyem och lungabscess.


Symtom och klinisk bild

Efter aspirationstillfÀllet upptrÀder 1-2 veckor senare symtom frÄn nedre luftvÀgarna i form av hosta, subfebrilitet och trötthet. Lungröntgen visar lobÀra infiltrat, sÀrskilt i höger lunga. Ibland kan initialförloppet vara fulminant. Utan behandling kan efter ytterligare 2-6 veckor solitÀra eller multipla abscesser utvecklas, det senare kan ofta betecknas som nekrotiserande pneumoni med mycket hög mortalitet. SolitÀra abscesser dÀremot kan t.o.m. i ca 1/3 av fallen spontanlÀka, vilket Àr bekant sedan preantibiotiska eran. I samband med abscessbildning kan ocksÄ bronkopleural fistulering uppstÄ med pleuraempyem som följd. Hemoptys, illaluktande sputa och bröstsmÀrtor Àr vanligt vid anaerob pneumoni, sÀrskilt i samband med abscess- eller empyemutveckling.

Lungabscess kan ocksÄ uppstÄ utan föregÄende pneumoni vid exempelvis hinder i bronk, som initialsymtom vid cancer eller hos barn vid frÀmmande kropp. SÀrskilt gÀller detta solitÀra abscesser. Förutom vid aspiration kan multipla abscesser upptrÀda i samband med hematogen spridning, ofta av B. fragilis.

Vid tidig antibakteriell behandling Ă€r prognosen vid anaerob pneumoni god med mortalitet ca 5 %. Högre mortalitet följer vid abscessbildning, ca 10 %. Ofta krĂ€vs behandlingstider över flera mĂ„nader.

Provtagning och transport

LÀmpligt provmaterial för pÄvisande av anaeroba bakterier Àr prov taget via bronkoskop (skyddad borste, BAL). Transport sker enligt principer som beskrivs för respektive provtyp i denna bok.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Sputumprov har begrÀnsat vÀrde vid anaeroba lunginfektioner, inte minst vid samtidig gingivit, p. g. a. riklig förekomst av mÄlbakterierna i saliv. Sputumprov kan dock fÀrgas och bedömas avseende purulens och förekomst av nekrotiska vÀvnadsfragment (ej referensmetodik). Typisk lukt kan ocksÄ ge ledtrÄd till möjlig anaerob infektion. NukleinsyrapÄvisning Àr Ànnu inte standardiserad för pÄvisande av anaerober i kliniska luftvÀgsprover men kommer sannolikt inom överskÄdlig framtid att bli tillgÀngliga.

Referensmetodik

Odling av borstprov, BAL och pleurapunktat Àr referensmetodik.

Referenssubstrat

VÀxer pÄ de för provtyperna angivna substraten. Se ocksÄ artikeln ProvsÀttning i I 11.

Isolering

Se I 11 i artikeln Identifiering av bakterier i rutindiagnostik.

Identifiering och minimikriterier

Se Laboratoriemetodik – diagnostiska minimikriterier.

ResistensbestÀmning och resistensutveckling

Ökande antibiotikaresistens ses framför allt bland anaeroba gramnegativa stavar, sĂ€rskilt inom B. fragilis-gruppen. Dessa bakterier Ă€r resistenta mot penicilliner och inte sĂ€llan resistenta mot flertalet betalaktamantibiotika inkluderande karbapenemer. Metronidazolresistenta stammar finns ocksĂ„. Prevotella Ă€r till 30 –50 % betalaktamasproducerande. SĂ„dan resistens ses ocksĂ„ hos fusobakterier och Porphyromonas. Resistens mot klindamycin och makrolider Ă€r vanlig bland anaeroba bakterier.

Epidemiologisk typning

Epidemiologisk typning av anaeroba bakterier Àr inte rutinmÀssigt i bruk.

Kvalitetskontroll

  • Referensstammar
    • Bacteroides fragilis CCUG 4856,
    • Fusobacterium nucleatum CCUG 32 989,
    • Clostridium perfringens CCUG 1795.

Svarsrutiner

I relevanta situationer svaras fynd ut med identifiering enligt vald nivÄ.

Laboratorierapportering

Bakterierna Àr inte anmÀlningspliktiga.

REFERENSER

  • Jousimies-Somer, H. R. et al. Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, etc., and other anaerobic Gram-negative bacteria. In: Manual of Clinical Microbiology, 8th edition. Vol 1: Chapter 56;880-901.
  • Kahn, J. and Ellis, M.E. 1998. Anaerobic bacterial pneumonia, lung abscess, pleural effusion/empyema. In: Infectious diseases of the respiratory tract, 358-373. Ed. Michael Ellis. Cambridge University Press.
  • Elgefors, B. 1990. Intrathorakala anaeroba infektioner. In: Anaeroba infektioner i luftvĂ€garna, Symposium i Helsingborg 11 oktober 1985. Eds. Börje Drettner, Carl Erik Nord, Folke Nordbring. Studentlitteratur, Lund.