Betahemolyserande streptokocker grupp A, B, C och G

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehĂ„llsförteckningen för Referensmetodik: Övre luftvĂ€gsinfektioner (ÖLI)

Se ocksÄ artikel Streptococcus pyogenes


Betahemolyserande streptokocker grupp A, B, C och G - GAS, GBS, GCS och GGS

SmittÀmnet

Som etiologiska agens till övre luftvĂ€gsinfektioner inom genus Streptococcus dominerar S. pneumoniae och S. pyogenes (GAS). Även betahemolyserande streptokocker Lancefield grupp C (GCS) och betahemolyserande streptokocker Lancefield grupp G (GGS) Ă€r kĂ€nda patogener framför allt vid faryngotonsillit (15-20 % av odlingspositiva svalgprov). Streptococcus agalactiae (GBS) kan ocksĂ„ isoleras vid symtomatisk svalginfektion men dess betydelse Ă€r omdiskuterad.

Klassifikationen av streptokocker i vid bemÀrkelse har undergÄtt omfattande taxonomiskt omvÀrderingsarbete men fortfarande saknas en klar bild över den genetiska slÀktskapen mellan olika species inom genus Streptococcus.

Flera metoder mÄste kombineras för en tillförlitlig typning av de patogena streptokocker som orsakar övre luftvÀgsinfektioner.

i) Bedömning av kolonimorfologi och hemolys (orsakad av syrestabilt S-lysin) pÄ vÀl definierade blodinnehÄllande substrat. Inkubationsmiljön pÄverkar i hög grad odlingsresultatet.

ii) BestÀmning av grupptillhörighet enligt Lancefieldbaserade gruppspecifika polysackaridantigen, den s.k. C-substansen i cellvÀggen, genom agglutination, immunfluorescens eller immunenzymtest.

iii) Biokemiska test, företrÀdesvis Voges-Proskauer (VP). VP-positiva smÄ, betahemolyserande kolonier hÀnförs till millerigruppen oavsett Lancefield-grupp.

Odlingsdiagnostik

Provtagning och transport

Pinnprov i SIFF transportmedium (Se ocksÄ artikel avsnitt provtagning svalg)

GAS överlever lÄnga transporttider vÀl. Viss anrikning kan tom ske dÄ antalet kÀnsligare mikrober reduceras.

PrimÀrisolering

Referensmedium: Dubbelskiktad fĂ„rblodagar, se ÖLI-bilaga 3.

Den dubbelskiktade blodplattan underlÀttar bedömningen av hemolys men ger ingen ökad isoleringsfrekvens (1). Blod frÄn tex hÀst hemolyseras av flera andra species och föranleder dÀrför fler verifieringstest, FÄrblod saknar tillrÀcklig mÀngd V-faktor (NAD) för att understödja vÀxt av Haemophilus species. Agarbasen bör vara glukosfri eller ha ett lÄgt glykosinnehall dÄ syrabildning frÄn glukos hÀmmar hemolysinbildningen.

Selektivt medium: Interfererande mikroorganismer i normalfloran kan hÀmma utvÀxten av betahemolyserande streptokocker varför selektiva substrat har anvÀnts för att öka utbytet. Trimetoprim/sulfa, 25 mg/L (2), har beskrivits som selektivt tillÀgg i mÄnga studier. Kolistin (10 mg/L) tillsammans med oxolinsyra (5 mg) har angetts som alternativ (3) liksom gentamicin, 5 mg/L. Kristallviolett, 1 g/L, har anvÀnts framför allt som hÀmmare av Staphylococcus aureus. Vid anvÀndning av selektiva substrat fÄr man alltid en mer eller mindre uttalad hÀmning Àven av de betahemolyserande streptokockerna. Möjligheten att studera relationen till övrig svalgflora gÄr förlorad vilket ger en sÀmre helhetsbedömning. Selektiva medier bör dÀrför alltid anvÀndas tillsammans med ett icke-selektivt substrat.

Utodling och inkubering: Hemolysen framtrÀder bÀst efter anaerob inkubering. Ett vÀxlande antal stammar ger över huvud taget ingen hemolys vid aerob inkubering. Inkubering i CO2-miljö kan ha negativ effekt genom att andra streptokockarter i normalfloran kan stimuleras och hÀmma GAS (2).

AvlÀsning, identifiering

Presumtiv diagnos: Stora kolonier med klar betahemolys i kombination med en bacitracinzon indikerar misstÀnkt GAS, varvid dock Àven vissa grupp C och G streptokocker kommer att inkluderas. SmÄ kolonier, "pin-point", tillhör vanligen Streptococcus milleri-gruppen (S. anginosus). I denna grupp ingÄr subspecies som kan bÀra gruppantigen A, C eller G. S. milleri bÀr ofta grupp F-antigen. Samtliga Àr VP-positiva (4).

Slutlig verifiering: Grupptillhörigheten sÀkerstÀlls genom agglutination med specifika antisera. immunfluorescens Àr ett accepterat alternativ. I tveksamma fall utförs VP-test för att utesluta S. milleri-gruppen som Àr VP-positiva. Observera att stammen skall föreligga i renkultur.


Indikationer för resistensbestÀmning

Hos grupp A streptokocker ses en ökning av isolat med resistens mot makrolidantibiotika (erytromycin, roxitromycin, klaritromycin och azitromycin). Lokala screeningundersökningar bör genomföras regelbundet tex 1-2 mĂ„nader/Ă„r. Om incidensen av erytromycinresistens Ă€r >5 % bör införande av rutinmĂ€ssig resistensbestĂ€mning av grupp A streptokocker övervĂ€gas.


Svarsrutiner

Serologiskt verifierade kolonier besvaras "Betahemolyserande streptokocker grupp A, C resp G."

Alternativa metoder för pÄvisande av GAS

PatientnÀra diagnostik av mikrobiologiska agens Àr inte nÄgot nytt. Innan penicillin kom i allmÀnt bruk utfördes sÄvÀl streptokockodling som difteriodling vid landets epidemisjukstugor. Diagnostiken togs sÄ smÄningom över av lasarettslaboratorierna och senare av de bakteriologiska laboratorierna.

Referensdiagnostik: Referensdiagnostik för grupp A streptokocker (GAS) Àr odling vid bakteriologiskt laboratorium. PatientnÀra diagnostik av streptokocker mÄste ses som ett komplement till annan klinisk eller laboratoriemÀssig diagnostik.

PatientnÀra odling: Den patientnÀra diagnostiken av grupp A streptokocker fick ett uppsving i början av 80-talet dÄ en kommersiell agarslide för odling lanserades. Under 80-talet utfördes patientnÀra streptokockodling pÄ sÄdan slide eller pÄ agarplattor inköpta frÄn det bakteriologiska laboratoriet vid mÄnga vÄrdcentraler i landet.

Streptokockodling vid vÄrdcentral kan i trÀnade hÀnder och med noggrann kontroll frÄn centrallaboratoriet fÄs att fungera tillfredsstÀllande. Den har dock inte bÀttre prestanda Àn de moderna snabbtesten och utgör dÀrför inte lÀngre ett meningsfullt komplement till diagnostiken. Eftersom patientnÀra streptokockodling dessutom Àr osÀker vid dÄlig personalkontinuitet bör den avvecklas. Det mÄste understrykas att det inte Àr lÀmpligt att anvÀnda patientnÀra odling sporadiskt (t ex för att fÄ lÀgre kostnader i samband med ett daghemsutbrott), eftersom kontinuerlig trÀning Àr en förutsÀttning för diagnostisk sÀkerhet.

Snabbtest: Under 80-talet lanserades immunologiska snabbtest för detektion av GAS i svalgprov. De första testen grundades pĂ„ agglutinationsteknik. Dessa test har inte lika goda prestanda som de enzymimmunologiska eller immunkromatografiska test, som nu dominerar marknaden, och de Ă€r heller inte lika enkla att bedöma. Numera finns test som i utvĂ€rderingar mot odling pĂ„ bakteriologiskt laboratorium ger en kĂ€nslighet pĂ„ över 90 %, vid riklig vĂ€xt, och en specificitet pĂ„ över 95 %. Utvecklingen gĂ„r mot immunkromatografiska test med endast ett fĂ„tal hanteringssteg.

Snabbtest för detektion av GAS i svalgprov skall endast anvÀndas för diagnostik vid kliniskt misstÀnkt GAS-infektion. Vid asymtomatiskt bÀrarskap, dÄ bakterietalet ofta Àr lÄgt, har dessa test inte tillrÀcklig kÀnslighet. Som vid all diagnostik mÄste man förvissa sig om att hela kedjan av anamnes, klinisk bedömning, provtagning, analysutförande och analystolkning fungerar, för att provresultatet ska vara anvÀndbart och tillförlitligt. SÄvÀl intern som extern kvalitetssÀkring Àr ett villkor. Man skall vara medveten om att streptokocker grupp C och G ej pÄvisas med snabbtest.


Epidemiologisk typning

Se Streptococcus pyogenes#Epidemiologisk typning

Referensstammar

  • För typning:
    • GAS: CCUG 4207 (ATCC 12344)
    • GBS: CCUG 4208 (ATCC 13813)
    • GCS: CCUG 4211 (ATCC 35666, NCTC 8543)
    • GGS: CCUG 7975 (NCTC 9603)
    • GGS: CCUG 33802
  • För resistensbestĂ€inning:
    • GAS: CCUG 25570 (RAF-M26) erytromycinresistent
    • GAS: CCUG 25571 (RAF-M87) erytromycinkĂ€nslig


AntikroppsbestÀmning

Undersökning: BestÀmning av antikroppar mot Grupp A streptokockers enzymer och toxiner.

  • Metoder
    • a) AntistreptolysinbestĂ€nming (AS). Kan göras som en neutralisationstest, med latexagglutinalion eller med nefelometri.
    • b) Anti-DNAs B-bestĂ€mning utförs vanligen som en neutralisationsreaktion med streptokock-DNAs B som antigen (7).
    • c) Antitoxin. AntikroppsbestĂ€nming mot erytrogena toxin kan utföras som specialundersökning vid invasiva infektioner,
    • d) AntistreptokinasbestĂ€mning kan göras vid frĂ„gestĂ€llning om neutraliserande antikroppar förekommer inför streptokinasbehandling,

Indikation för undersökning: Utredning för faststĂ€llande av eventuell genomgĂ„ngen streptokockinfektion. Speciellt viktigt vid misstĂ€nkt glomerulonefrit och reumatiska sjukdomar, men Ă€ven vid vissa hud. sjukdomar som erythema nodosum och sĂ€llsynta fall av neurologiska sjukdomar. Har i allmĂ€nhet ingen plats vid rutindiagnostik av ÖLI.


Laboratorierapportering

LuftvÀgsisolat rapporteras ej.

REFERENSER

  • 1. Dykstra MA, Mc Laughlin JC, Sankte RC. Comparison of medhods and techniques for detection of group A streptococci in throat swab specimens, J Clin Microbiol 1979;9:236-238.
  • 2. Kellogg JA. Minireview. Suitability of throat culture procedures for detection of group A streptococci and as reference standards for evaluation of streptococcal antigen detection kits. J Clin Microbiol 1990;28:165-159.
  • 3. Prisa DN. Colistin-Oxolinic acid-blood agar: a new selective medium for streptococci. J Clin Microbiol 1954;19:4-7.
  • 4. Efstratiou A, Colman 0. Halm 0, Timoney, Boefgras JF, Monges D. Biochemical differences among human and animal streptococci of Lancefield group C or group G. J Med Microbiol 1994;41:145-148.
  • 5. Maxted WR, Widdowson JP, Fraser CAM, Ball LC, Bassett DCJ. The use of the serum opacity reaction in the typing of group A streptococci. J Med Miorobiol l973;6:83-O0.
  • 6 SeppĂ€lĂ€ H, Wuopio-Varkila J, österblad M, Jahkola M, Rummukainen M, Holm SE, Huovinen P. Evaluation of antibodies for epidemiologic typing of Group A streptococci. J Infect Dis 1994;169:519-525.
  • 7. Klein GC, Baker CN, Addison BV, Moody MD. Microtest for Streptococcal Antideoxyribonuclease B. Appl. Microbiol 1969;18:204-206.