Bilaga 2b. SMI-utskick: Salmonella-S1-10/2002

Hoppa till: navigering, sök

Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Tarminfektioner, 2:a upplagan 2002


Salmonella-utskick S1-10/2002

Syfte

Tidigare SMI-utskick avseende Salmonella-diagnostik har i huvudsak varit inriktade pÄ de kvalitativa komponenterna av metodologin. Det nu aktuella utskicket, som finansierats av SMI, var i huvudsak inriktat pÄ den kvantitativa komponenten bland annat för att utröna möjligheten att definiera grÀnsvÀrden (kalibreringsnivÄer) som varje lab bör ha som mÄlsÀttning att klara.

Panel

Panelen bestod av 10 prov i blandkulturer med varierande koncentrationer av mĂ„lbakterierna och fasta koncentrationer av kontaminanter. MĂ„lbakterierna utgjordes av tvĂ„ stammar av Salmonella-bakterier. Den ena av dessa, S. Montevideo CCUG 21239, Ă€r att betrakta som ”normalvariant” i sĂ„ motto att den Ă€r relativt lĂ€ttpĂ„visad pĂ„ selektiva agarmedier och har en normal biokemi. Den andra, S. Senftenberg CCUG 37886, vĂ€xer betydligt sĂ€mre Ă€n den första stammen och döljer sig lĂ€tt i den kontaminerande bakgrundsfloran eftersom den Ă€r H2S-negativ, men poly-O, fag- och MUCAP-positiv. Dessa grundkarakteristika för mĂ„lbakterierna med tillĂ€gget att vĂ€xt inte kunde förvĂ€ntas frĂ„n alla prov beskrevs i följebrevet.

Samtliga prov innehöll dessutom samma mÀngd, totalt 10^6 CFU/mL, av E. coli CCUG 30600, Citrobacter braakii CCUG 41766, Proteus mirabilis CCUG 26767 och Enterococcus hirae CCUG 1332. PÄ grund av panelens höga svÄrighetsgrad rekommenderades att utstryket skulle ske enligt föreslagen referensmetodik med primÀr-, sekundÀr- och tertiÀrstryk för att öka chansen att erhÄlla fria kolonier.

Resultat och diskussion

AnvÀnda substrat (Tabell 28)

Vid primÀrodling anvÀnde 26 av deltagande 29 lab XLD-agar, varvid Ätta lab bara anvÀnde XLD, 15 XLD i kombination med DC-agar, i kombination med SSI-agar (1 lab) eller BlÄ/Drigalski-agar (2 lab). Tre lab anvÀnde enbart DC-agar. Uppgift saknades ofta betrÀffande vilken typ av DC-agar (Leifson eller Hynes) som anvÀndes. Samtliga lab anvÀnde anrikningsbuljong varav de flesta (23 lab) Rappaport. Substraten var i stort sett de samma som vid föregÄende utskick 1998.

VĂ€rt att notera Ă€r att 6 lab tillverkade egen Rappaportbuljong vilket för just denna buljong enligt litteraturuppgifter t.o.m. kan vara att föredra framför nĂ„got av halvfabrikaten. Fjorton lab anrikade i 37 ÂșC enligt rekommendationer i tidigare referensmetodik. Denna rekommendation Ă€r nu Ă€ndrad till 41,5 + 0,5 ÂșC i 24 timmar under förutsĂ€ttning att recept enligt ref metodik anvĂ€nds, d.v.s. tillsats av MgCl2 * 6H20, 29,0 g/L (motsvarade MgCl2 13,4 g/L). Den högre inkubationstemperaturen minskar avsevĂ€rt mĂ€ngden normalflora som vĂ€xer ut vid utsĂ„dd efter anrikning.

Fecestabell28och29.jpg

Isoleringsfrekvens (Tabell 29)

Totalt tjugosju av 29 lab isolerade korrekt Salmonella-bakterier frÄn provserie 1-5 (S. Senftenberg). Att sÄ mÄnga lab lyckades identifiera Salmonella frÄn denna serie skiljer sig radikalt frÄn resultatet 1998 dÄ endast 4/25 lab klarade detta. Skillnaden torde förklaras av att man denna gÄng var förberedd pÄ möjligheten av svÄrdiagnostiserad Salmonella, eftersom koncentrationerna av mÄlbakterierna i 1998 Ärs utskick var de samma som i prov 3 och 4 i det nu aktuella. Liksom vid föregÄende tillfÀlle 1998 lyckades samtliga lab identifiera Salmonella-bakterier som i aktuellt utskick fanns i provserie 6-10 (S. Montevideo).


PrimÀrodling pÄ fast medium

Det framgÄr av tabell 29 att de tvÄ serierna innehöll stigande koncentrationer av respektive mÄlbakterie. BetrÀffande S. Senftenberg lyckades 21 av de 29 laboratorierna isolera denna redan frÄn nÄgon av primÀrplattorna i nÄgot eller flera av proven. De flesta (15 lab) hittade den dÀrvid första gÄngen i prov 4, d.v.s. vid koncentrationen 4,4x10^4 bakterier/mL och tre lab hittade den redan i prov 3, motsvarande 6,0x10^3 bakterier/mL. Detta innebÀr kumulativt att 18 av de 21 laboratorierna som pÄvisade bakterien pÄ nÄgon av primÀrplattorna hade gjort detta vid konc 4,4x10^4 bakterier/mL.

S. Montevideo var uppenbarligen lĂ€ttare att isolera frĂ„n primĂ€rplattorna. Alla lab klarade detta. Sex isolerade bakterien redan i nĂ„gon av de lĂ€gsta koncentrationerna (<1-10^1 bakterier/mL) vilket mĂ„ste betecknas som mycket bra. Vid koncentrationerna 2,7x10^2 (prov 8) och 2,6x10^3 (prov 9) bakterier/mL hittade 12 och 9 lab bakterien första gĂ„ngen, kumulativt resultat framgĂ„r av tabellen. Dessa nivĂ„er befinner sig i omrĂ„det för den teoretiska nedre grĂ€nsen för vad som Ă€r möjligt att pĂ„visa med nuvarande metodik (d.v.s. ca 10^3 Salmonella/gram feces). Vi konstaterar alltsĂ„ att mot den identiska bakgrundsfloran kunde ”normal” H2S-bildande Salmonella identifieras pĂ„ primĂ€rplattorna i koncentrationer som lĂ„g drygt tvĂ„ tiopotenser lĂ€gre Ă€n för svĂ„rodlad H2S-negativ Salmonella.

Panelens utformning tillÄter inga slutsatser betrÀffande effektiviteten hos olika agarkombinationer. DÀr hÀnvisar vi till resultat av tidigare Salmonella/Shigella-utskick som talar för kombination av XLD och DC.


Anrikning

Betydelsen av men ocksÄ begrÀnsningarna med anrikningsförfarande illustrerades tydligt av den aktuella panelen. Antalet lab som isolerade S. Senftenberg ökade frÄn 21 till 27 efter anrikning. Sex lab isolerade bakterierna i en koncentration som var lÀgre Àn den som redan blivit positiv pÄ nÄgon av primÀrplattorna. Detta Àr en statistisk signifikant (p<0,007) sÀnkning av detektionsnivÄn för dessa lab jÀmfört med primÀrodlingen. Tio lab kunde dock inte isolera denna bakterie efter anrikning. Detta talar för att S. Senftenberg anrikas dÄligt eller inte alls (vilket ocksÄ visats pÄ VÀsterÄslaboratoriet inför utskicket). Den ökade totala isoleringsfrekvensen efter anrikningsförfarande beror troligen pÄ inhibition av kontaminanterna sÄ att mÄlbakterien lÀttare kunnat identifieras. Det kumulativa resultat av anrikningsförfarandet framgÄr av tabell 29. TjugotvÄ lab kunde isolera S. Montevideo efter anrikning vid koncentrationer <1-10^1 bakterier/mL. SÀnkningen jÀmfört med detektionsnivÄn för primÀrplattorna Àr höggradigt signifikant (p<0,001). Vi ser alltsÄ att kÀnsligheten ökar med mer Àn en tiopotens efter anrikning ner till enstaka bakterier/mL.

Materialets storlek tillĂ„ter inte pĂ„visandet av eventuella skillnader mel-lan olika buljonger eller inkuberingstemperaturer. Vi förordar dock Rappaport-Vassiliadis (RVS)-buljong som inkuberas i 41,5 °C +- 0,5 ÂșC i 24 timmar. Om man höjer temperaturen till 43 ÂșC eller anvĂ€nder högre magnesiumkoncentration Ă€n den angivna rekommenderas 48 timmar inkubering.

LÀmpliga grÀnsvÀrden (kalibreringsnivÄer) som varje laboratorium bör klara med panelens tvÄ referensstammar kan anges till ca 10^4 bakterier/mL för S. Senftenberg och ca 10 bakterier/mL för S. Montevideo.

PrimÀrdiagnostik Salmonella (Tabell 30)

I tabell 30 listas den angivna metodiken för verifiering av Salmonella-isolat vid vÄra laboratorier. TjugotvÄ lab angav dÀrmed föreslagen referensmetodik och 19 angav dessutom andra ej kommersiella tester. Det rör sig dÀrvid oftast om OD- och rörlighetstest vilket ju Àr relevant dels för diagnostiken av S. Typhi (OD-negativ) men ocksÄ för Shigella (S. sonnei OD-positiv) vilka alla Àr orörliga. De flesta (25 lab) verifierade rutinmÀssigt fynd av Salmonella med agglutination i polyvalent O-antiserum.

Enligt den nu aktuella referensmetodiken rÀcker biokemisk diagnostik i normalfallet medan poly O bör anvÀndas som verifiering vid atypiska biokemiska utfall. MÄnga (19 lab) anvÀnde ocksÄ agglutination med poly H och serotypade dessutom sina fynd. AnvÀndandet av Salmonella-fag (i referensmetodiken angivet som alternativ till agglutination i poly O) var utbrett liksom bruket av API i oklara situationer. Slutligen anvÀnde fem lab MUCAP-test, en test med hög kÀnslighet och specificitet vi pÄvisandet av Salmonella som vi gÀrna vill rekommendera, sÀrskilt för att utesluta Salmonella vid atypisk biokemi.

Fecestabell30.jpg

ResistensbestÀmning av Salmonella-isolat

ResistensbestÀmning utfördes av alla 29 lab men bara pÄ begÀran av 18 av dessa. Det framgick tyvÀrr inte huruvida lab rutinmÀssigt ocksÄ svarade ut resultat av resistensbestÀmning till klinikerna. RAF rekommenderar inte rutinmÀssig resistensbestÀmning av Salmonella-isolat. Vid eventuell resistensbestÀmning av Salmonella och Shigella anges som minimiurval parenteralt cefalosporin, kinolon, pivmecillinam och trimetoprim-sulfa. Denna rekommendation följdes i princip av laboratorierna, ofta med tillÀgg av ampicillin och ibland kloramfenikol. ResistensbestÀmning av Salmonella Àr sÀrskilt aktuell vid septisk spridning eller inför behandling vid lÄngvarigt smittbÀrarskap hos vuxna (> 6 mÄnader).