Borrelia

(Omdirigerad frÄn Borrelia garinii)
Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet


Borrelia, Lyme disease

Borrelia burgdorferi, fotograferad i mörkfÀltsmikroskop. BildkÀlla: CDCs Public Health Image Library (PHIL), with identification number #6631, Wikimedia Commons

SmittÀmnet

Lyme borrelios (Lyme disease) orsakas av Borrelia burgdorferi, tillhörande genus Borrelia inom ordningen Spirochaetales. Bakterierna Àr rörliga 4-30 ”m lÄnga och 0,2-0,3 ”m tjocka gramnegativa, flagellförsedda spiroketer. Fyra species har beskrivits, B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii och B. japonica. De tre första har pÄvisats vid humaninfektion. B. garinii har framför allt associerats till neurologiska manifestationer. Ytterligare genotyper kan finnas i Europa. B. burgdorferi överförs med fÀstingbett och reservoar för spiroketen Àr vÀrddjur för fÀstingar, framför allt smÄgnagare.

Patogenes

Sjukdomsbild

B. burgdorferi kan sprida sig lokalt i huden och inom dagar till veckor ge upphov till en expanderande hudrodnad eller ring pÄ platsen för ett fÀstingbett, erythema migrans. Mindre vanliga hudmanifestationer Àr borrelialymfocytom, en blÄröd svullnad av örsnibb eller mamill, och akrodermatit, en blÄröd missfÀrgning och atrofi av huden, oftast pÄ fötter eller hÀnder. Spiroketerna kan Àven sprida sig via blodbanan och ge upphov till sekundÀra huderytem eller symtom frÄn andra organ, vanligen nervsystem och leder, mer sÀllan frÄn hjÀrtat. Vid hjÀrtpÄverkan ses bradyarytmi med AV-block, vid artrit recidiverande ledsvullnad, ofta i större leder sÄsom knÀlederna.

Infektion i nervsystemet kan ge symtom pĂ„ kronisk meningit (trötthet, nackstelhet, intermittent huvudvĂ€rk, illamĂ„ende och subfebrilitet), ibland förenat med migrerande muskelsmĂ€rtor, radikulitsmĂ€rtor, sensibilitetsrubbning eller pareser, vanligen facialispares. Akut meningit kan ocksĂ„ förekomma. Ca 5-20 % av fall med facialpares hos vuxna och upp till 50 % hos barn orsakas under sen- sommar och höst av borrelia.

Borreliainfektion Àr ofta asymtomatisk och lÀker som regel utan behandling Àven vid symtomgivande infektion. I ett mindre antal fall ses en kronisk, progredierande sjukdomsbild med symtom frÄn hud, nervsystem eller leder. Antibiotikabehandling ger som regel symtomfrihet, men lÀkningsförloppet kan vara lÄngdraget och resttillstÄnd förekommer.

Epidemiologi (uppdaterad mars 2012)

Borrelia Ă€r en vektorburen zoonos som sprids via fĂ€stingar av slĂ€ktet Ixodes. I Sverige orsakas infektionen huvudsakligen av arterna B. afzelii, B. garinii och mer ovanligt B. burgdorferi sensu stricto. I Sverige förkommer idag borreliainfektioner i större delen av landet men frĂ€mst i landets södra och mellersta delar och lĂ€ngs Östersjöns och Bottenhavets kuster. Risk för smitta efter ett fĂ€stingbett uppskattas till 1/150 bett, baserat pĂ„ epidemiologiska studier i södra Sverige. Borrelia Ă€r inte anmĂ€lningspliktigt i Sverige och det Ă€r dĂ€rför svĂ„rt att avgöra hur hög incidensen Ă€r. Med hjĂ€lp av resultaten frĂ„n en studie frĂ„n 1995 som utfördes i södra delen av landet uppskattades antalet fall i Sverige ligga mellan 5 000 och 10 000 per Ă„r. Men eftersom fĂ€stingarna ökat i antal de senaste decennierna, sĂ„ har sannolikt Ă€ven antalet fall ökat sen dess.

Prevention

Inget fungerande vaccin finns tillgÀngligt.

För övrigt gÀller att följa rÄd om hur man bÀst skyddar sig mot fÀstingbett och om hur man tar bort fÀstingar. Myggmedel saknar effekt mot fÀstingbett.

Provtagning

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Flera metoder finns beskrivna för diagnostik av borreliainfektion. Diagnosen erytema migrans stÀlls i första hand utifrÄn typisk klinisk bild. Laboratoriediagnostik rekommenderas i första hand vid misstanke om borreliainfektion med multipla erytem eller andra hudmanifestationer, infektion som drabbar andra organsystem, exempelvis leder, hjÀrta eller centrala nervsystemet. Den baseras huvudsakligen pÄ serologi med antikroppsdetektion i serum och cerebrospinalvÀtska (Csv). Serologisk undersökning kan visserligen konfirmera infektion men inte om infektionen pÄgÄr, eftersom aktivitetsmarkörer i olika skeden av infektionen saknas. Immunblottester (Western blot) baserade pÄ rekombinanta antigen kan komplettera serologisk analys, och kan teoretiskt skilja tidigt och sent immunsvar, men kan inte heller avgöra om infektionen pÄgÄr. Ett annat problem med serologiska undersökningar Àr att primÀr kalibrator saknas, vilket bidrar till svÄrigheter att definiera specificitet för olika kommersiella tester. TillgÀnglig alternativ diagnostik har ofta lÄg sensitivitet eller Àr otillrÀckligt utvÀrderad. Det senare gÀller sÄ kallade lymfocyttransformations-tester, som för nÀrvarande inte officiellt rekommenderas. Bland alternativa validerade metoder kan nÀmnas nukleinsyraamplifiering (PCR) som har skiftande och för flera provtyper lÄg kÀnslighet. PCR erbjuds pÄ nÄgra svenska laboratorier. Odling anvÀnds inte rutinmÀssigt i landet, men kan utföras pÄ Csv, blod och ledvÀtska. Odling av blod, men verifiering av odlingsfynd med PCR, Àr tÀmligen kÀnslig vid multipla erytem.

Referensmetodik

Serologi

Serum och Csv analyseras avseende förekomst av specifika antikroppar mot Borrelia och tecken pÄ intratekal antikroppsproduktion. ELISA torde vara den bÀsta metoden för standardisering och hantering av stora provserier. Antigen vid ELISA kan utgöras av helcellssonikat av odlade spiroketer, fraktioner av sonikat och ultracentrifugat (ex flagell), eller rekombinantantigen. ELISA baserad pÄ renade antigen eller rekombinantantigen har visat bÀttre sensitivitet/specificitet Àn helcellssonikat som innehÄller fler korsreagerande antigen. Det Àr oklart hur mycket olika serotyper eller isolat frÄn olika geografiska regioner pÄverkar utfallet av serologisk diagnostik. Flera kommersiella EIA-kit, baserade pÄ olika antigen, finns tillgÀngliga. Av dessa har framför allt ett flagellbaserat kit (DAKO) anvÀnts vid svenska laboratorier, i vissa fall som komplement till egentillverkat sonikatantigen.

Falskt positiva test ses med sera frÄn syfilispatienter. Captureteknik förbÀttrar IgM-diagnostiken och underlÀttar pÄvisande av intratekal antikroppsproduktion vid samtidig analys av serum och cerebrospinalvÀtska. Falskt positiva IgM-test för Borrelia förekommer vid t ex EBV- och CMV-infektion samt vid autoimmuna tillstÄnd. Borreliasera kan ge positiv reaktion med FTA-abs men Àr negativa i syfilisspecifika test som TPHA.

Med tillgĂ€ngliga metoder kan specifika antikroppar pĂ„visas i serum i 10-50 % vid erythema migrans (högre frekvens vid multipla erytem), i 60-70 % vid lymfocytom eller hjĂ€rtpĂ„verkan, och i nĂ€rmare 100 % vid akrodermatit eller artrit. Vid neuroborrelios kan antikroppar pĂ„visas i serum i 30-50 % efter 2 veckors sjukdomsduration och i nĂ€rmare 100 % efter 6-8 veckor. Antikroppar ses ofta tidigare i cerebrospinalvĂ€tska Ă€n i serum, och intratekal antikroppsproduktion kan pĂ„visas i upp till 80 % efter 2 veckors neurologisk sjukdom.

Övriga diagnostiska metoder

Odling

Bakterieisolering ger positivt utbyte i 50-90 % av biopsier frĂ„n hudmanifestationer och i 10-20 % frĂ„n cerebrospinalvĂ€tska vid neuroborrelios. Enstaka isolat finns beskrivna frĂ„n blod, ledvĂ€tska och organbiopsier. Odling Ă€r olĂ€mplig för rutindiagnostik pga dĂ„ligt utbyte (med undantag för hudmanifestationer), kostsamt odlingsmedium och lĂ„ng odlingstid (flera veckor). Odling sker i Kellys modified medium, ett lösligt medium som inkuberas i 35 °C. Ev spiroketer identifieras i mörkfĂ€ltsmikroskop.


Antigendetektion

AntigenpÄvisning i biopsier med fÀrgning eller med antikroppar har begrÀnsat vÀrde pga av den lÄga bakterieförekomsten i infekterad vÀvnad. AntigenpÄvisning i urin med hjÀlp av antikroppar har visat goda resultat i djurförsök men fungerat mindre vÀl för humanmaterial.


NukleinsyrapÄvisning

PCR har i jĂ€mförande studier givit motsvarande, eller nĂ„got bĂ€ttre, utbyte Ă€n odling frĂ„n hudbiopsier, cerebrospinalvĂ€tska och blod, och har givit positivt resultat i urin i över 50 % vid neuroborrelios. Positiva PCR-resultat har Ă€ven rapporterats i urin frĂ„n symtomfria personer med positiv borreliaserologi. Vid artrit, dĂ€r odling nĂ€stan undantagslöst Ă€r negativ, kan plasmidbundna DNA-sekvenser pĂ„visas med PCR i mycket hög frekvens, medan kromosombundna sekvenser pĂ„visas mindre ofta. Metoden kan inte anses tillrĂ€ckligt utvĂ€rderad för rutindiagnostik.


Övrig serologi

AntikroppspĂ„visning med immunfluorescens kan anvĂ€ndas som alternativ till ELISA, men Ă€r svĂ„rare att standardisera och har i jĂ€mförande studier visat sĂ€mre sensitivitet/specificitet Ă€n ELISA. Med Western blot (Wb) kan antikroppar pĂ„visas tidigare i sjukdomsförloppet Ă€n med ELISA, men dĂ„ med sĂ€mre specificitet. Med krav pĂ„ ett flertal band i Wb kan hög specificitet erhĂ„llas, men sensitiviteten gĂ„r dĂ„ förlorad vid diagnostik av tidiga sjukdomsfall. SvĂ„righeter att standardisera metoden gör den mindre lĂ€mplig för rutindiagnostik. Wb finns tillgĂ€nglig i kommersiella kit. VĂ€rdet av Wb som “konfirmerande” test Ă€r begrĂ€nsat eftersom pĂ„visande av antikroppar inte Ă€r liktydigt med aktuell infektion och negativa antikroppstest Ă€r vanligt förekommande vid kort sjukdomsduration.

TillÀmpning och tolkning av borreliaserologi

Erythema migrans Ă€r i första hand en klinisk diagnos och serologisk provtagning Ă€r i flertalet fall ej motiverad. Övriga kliniska manifestationer motiverar serologisk provtagning och vid misstanke om neuroborrelios bör lumbalpunktion utföras.

IgM-antikroppar mot Borrelia i serum talar för en aktuell infektion, framför allt vid pÄvisad titerstegring eller vid samtidig titerstegring eller förekomst av IgG-antikroppar. Falskt positiva IgM-reaktioner förekommer dock, och vid misstanke om neuroborrelios vÀger de kliniska sjukdomstecknen samt likvorfynd tungt vid bedömning av de serologiska fynden. Vid serologisk undersökning analyseras alltid IgM- och IgG-antikroppar samtidigt. Vid misstanke om neuroborrelios analyseras serum och cerebrospinalvÀtska tagna vid samma tillfÀlle. Intratekal antikroppsproduktion pÄvisas med samtidig undersökning av serum och likvor med captureteknik, alternativt med ett titerindex. PÄvisande av specifik intratekal antikroppsproduktion talar mycket starkt för aktuell neuroborrelios, framför allt vid samtidig cellstegring i likvor. En isolerad IgG-stegring i serum kan bero pÄ en aktuell infektion som pÄgÄtt lÀngre tid (mÄnader), men kan Àven stÄ kvar efter en tidigare klinisk eller subklinisk infektion. I fall med kort anamnes pÄ neuroborrelios (mindre Àn tvÄ veckor) kan antikroppstest utfalla negativt i bÄde serum och likvor, trots typisk sjukdomsbild, pleocytos och positiv odling i cerebrospinalvÀtska.

Förnyad serologi visar ibland titerstegring för IgM och IgG efter ett par veckor, Àven om antibiotikabehandling givits. Hos patienter med facialispares utan klinisk misstanke pÄ borreliainfektion kan man avstÄ frÄn lumbalpunktion men ta serologiprov, och upprepa detta efter 2-3 veckor om första provet utfaller negativt.

Höga antikroppstitrar i serum av bÄde IgM- och IgG-klass, sjunker som regel lÄngsamt inom de nÀrmaste mÄnaderna efter antibiotikabehandling, men kan kvarstÄ höga mer Àn ett Är, framför allt avseende IgG. Intratekal antikroppsproduktion kan kvarstÄ flera Är efter behandling och kliniskt utlÀkt neuroborrelios. Upprepad provtagning efter behandling behöver ej göras rutinmÀssigt.


Förekomst av IgG-antikroppar har ofta lĂ„g specificitet för aktuell behandlingskrĂ€vande infektion i omrĂ„den med hög seroprovalens (25 % av befolkningen i vissa omrĂ„den). Upprepad provtagning, med minst ett par veckors intervall kan ge vĂ€gledning vid diagnostik av kliniskt oklara fall. Hos patienter med diffusa symtom som t ex trötthet och huvudvĂ€rk i mer Ă€n tvĂ„ mĂ„nader torde en negativ serologi utesluta neuroborrelios och lumbalpunktion behöver ej utföras. Vid liknande symtombild och positiv serologi torde kronisk neuroborrelios uteslutas av normal cerebrospinalvĂ€tska och avsaknad av intratekal antikroppsproduktion.


Referensstammar

  • B. burgdorferi ATCC 35210

Svarsrutiner

Laboratorierapportering

Referensfunktioner

Borrelia rapporteras ej.

Referensfunktioner

REFERENSER

  • Baranton G, Postic D, Saint Giron 1, Boerlin P, Piffaretti J-C, Assous M, Grimont PAD. Delineation of Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii sp. nov. and group VS461 associated with Lyme borreliosis. Int J Syst Bacteriol 1992;42:378-383.
  • Bunikis J, Olsen B, Westman G, Bergström S. Variable serum immunoglobulin responses against Borrelia burgdorferi sensu lato species in a population at risk for and patients with Lyme disease. J Clin Microbiol 1995;33: 1473-1478.
  • Christen HJ, Eiffert H, Ohlenbusch A, Hanefeld F. Evaluation of the polymerase chain reaction for the detection of Borrelia burgdorferi in cerebrospinal fluid of children with acute peripheral facial palsy. Eur J Pediatr 1995; 154:374-377.
  • Dressler F, Whalen JA, Reinhardt BN, Steere AC. Western blotting in the serodiagnosis of Lyme disease. J Infect Dis 1993;167:392-400.
  • Gerber MA, Shapiro ED, Bell GL, Samieri A, Padula SJ. Recombinant outer surface protein C ELISA for the diagnosis of early Lyme disease. J Infect Dis 1995;l71:724-727.
  • Grodzicki RL, Steere AC. Comparison of immunoblotting and indirect enzyme-linked immunosorbent assay using different antigen preparations for diagnosing early Lyme disease. J Infect Dis 1988;157:790-797.
  • Hammers-Berggren S, Hansen K, Lebech A-M, Karlsson M. Borrelia burgdorferi-specific intrathecal antibodyproduction in neuroborreliosis: a follow-up study. Neurol 1993;43:169-
  • Hammers-Berggren S, lebech A-M, Karlsson M, Svenungsson B, Hansen K, Stiernstedt G. Serological follow-up after treatment of erythema migrans and neuroborreliosis. J Clin Microbiol 1994;32: 15 19-1525.
  • Hansen K, Hindersson P, Strandberg-Pedersen N. Measurement of antibodies to the Borrelia burgdorferi flagellum improves serodiagnosis in Lyme disease. J Clin Microbiol 1988;26:338-346.
  • Hansen K, Lebech A-M. Lyme neuroborreliosis: a new sensitive diagnostic assay for intrathecal synthesis of Borrelia burgdorferi specific immunogiobulin G, A and M. Ann Neurol 1991;30:197-205.
  • Hansen K, Pil K, Lebech A-M. Improved immunoglobulin M serodiagnosis in Lyme borreliosis by using a ÎŒ-capture enzyme-linked immunosorbent assay with biotinylated Borrelia burgdorferi flagella. J Clin Microbiol l991;29: 166-173.
  • Karlsson M, Hovind-Hougen K, Svenungsson B, Stiernstedt G. Cultivation and characterization of spirochetes from cerebrospinal fluid of patients with Lyme borreliosis. J Clin Microbiol 1990;28:473-479.
  • Karlsson M, MöllegĂ„rd 1, Stiernstedt G, Wretlind B. Comparison of Western blot and enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of Lyme borreliosis. Eur J Clin Microbiol 1989;8:871-877.
  • Karlsson M, Stiernstedt G, Granström M, Åsbrink E, Wretlind B. Comparison of flagellum and sonicate antigens for serological diagnosis of Lyme borreliosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990;9: 169-177.
  • Lebech A-M, Hansen K. Detection of Borrelia burgdorferi DNA in urine samples and cerebrospinal fluid samples from patients with early and late neuroborreliosis by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1992;30: 1646-1653.
  • Magnarelli LA, Andersson JF, Barbour AG. Enzyme-linked immunosorbent assay for Lyme disease: Reactivity of subunits of Borrelia burgdorferi. J Infect Dis 1989; 159:43-49.
  • Magnarelli LA, Andersson JF, Johnson RC, Nadelman RB, Wormser GP. Comparison of different strains of Borrelia burgdorferi sensu lato used as antigens in enzyme-linked immunosorbent assays. J Clin Microbiol 1 994;32: 1154-1158.
  • Nocton JJ, DresslerF, Rutledge BJ, Rys PN, Persing DH, Steere AC, Detection of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain reaction in synovial fluid from patients with Lyme arthritis. N Engl J Med l994;330:229-234.
  • Olsson I, von Stedingk L-V, Hanson H-S, von Stedingk K, Åsbrink E, Hovmark A. Comparison of four different serological methods for detection of antibodies to Borrelia burgdorferi in erythema migrans. Acta Derm Venereol 1991;7 1:127-133.
  • Steere AC, Grodzicki RL, Craft JE, Shrestha M, Kornblatt AN, Malawista SE. Recovery of Lyme disease spirochetes from patients. Yale J Biol Med 1984;57:557-560.
  • Steere AC, Grodzicki RL, Kornblatt AN, Craft JE, Barbour G, Burgdorfer W, Schmidt GP,Johnson E, Malawista SE. The spirochetal etiology of Lyme Disease. N Engl J Med 1983;308:733-740.
  • Stiemstedt G. Tick-borne Borrelia infection in Sweden. Scand J Infec Dis Suppl 1985;45:1-70.
  • Stiernstedt GT, Granstrom M, Hederstedt B, Skoldenberg B. Diagnosis of spirochetal meningitis by enzyme-linked immunosorbent assay and indirect immunofluorescence assay in serum and cerebrospinal fluid. J Clin Microbiol 1985;21:819-825.
  • Van Dam AP, Kuiper H, Vos K, Widjojokusumo A, de JonghBM, Spanjaard L, Ramselaar ACP, Kramer M, Dankert J. Different genospecies of Borrelia burgdorferi are associated with distinct clinical manifestations of Lyme borreliosis. Clin Infect Dis 1993; 17:708-717.
  • Wilske B, Preac-Mursic V, Schierz G, Liegi G, Gueye W. Detection of IgM- and IgG antibodies to Borreliaburgdoiferi using different strains and antigens. Zentralbl Bakteriol Hyg Suppl 1989;18:229-309
  • Åsbrink E. Cutaneuous manifestations of Lyme borreliosis. Scand J Infect Dis Suppl 199 1:77:44-50.