Burkholderia cepacia

(Omdirigerad frÄn Burkholderia cenocepacia)
Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvÀgsinfektioner, 2:a upplagan 2005


Burkholderia cepacia

SmittÀmnen

Genus Burkholderia (tidigare Pseudomonas) bestÄr av fem arter; B. cepacia-komplexet med 9 genomovarianter, B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei, och B. thailandensis. I det följande avhandlas bara de tvÄ första arterna. BetrÀffande B. cepacia-komplexet (nedan kallat B. cepacia) Àr det frÀmst genotyperna II och III (B. multivorans och B. cenocepacia) som Àr av kliniskt intresse. Burkholderia-bakterier Àr aeroba, katalas- och (oftast) oxidaspositiva stavar. B. cepacia och ibland B. gladioli vÀxer pÄ selektiva B. cepacia-plattor och MacConkey-agar.

Burkholderia finns i vatten, jord och koloniserar vÀxter inklusive frukt och grönsaker. PÄ grund av sin preferens för vÄtmiljö och relativa motstÄndskraft mot antibiotika har B. cepacia i likhet med P. aeruginosa alltmer kommit att bli ett problem i sjukhusmiljö. B. cepacia Àr vÀletablerad som nosokomial patogen och smittar via vatten, kontaminerade nebulisatorer, sköljvÀtskor, kontaminerade instrument och dylikt. B. cepacia har ringa sjukdomsframkallande förmÄga hos i övrigt friska individer. Den kan dock förorsaka bakteriemi, septisk artrit, peritonit, urin- och luftvÀgsinfektioner. SÀrskilt Àr patienter med cystisk fibros (CF) eller kronisk granulomatös sjukdom kÀnsliga för infektioner med B. cepacia och B. gladioli.

Patogenes och patofysiologi

Specifika virulensmekanismer har inte identifierats, men man anser att ett antal exoenzymer, dÀribland inflammationsmedierande metalloproteaser, spelar roll för bakteriernas sjukdomsframkallande förmÄga. Experimentellt kan B. cepacia orsaka invasiv infektion i luftvÀgar. Ett adhesin, cable pilin, Àr associerat med epidemisk spridning och typiskt för B. cepacia Àr korsinfektioner mellan CF-patienter.

Symtom och klinisk bild

CF-patienter som Ă€r kroniskt koloniserade med B. cepacia har förhöjd dödlighet jĂ€mfört med icke koloniserade. Ca 20 % av koloniserade utvecklar ”cepacia syndrom”, innebĂ€rande snabbt utvecklande av alarmerande symtom frĂ„n luftvĂ€garna dominerat av försĂ€mrad lungfunktion och bakteriemi. MĂ„nga av dessa patienter avlider pĂ„ grund av lungsvikt orsakad av terapiresistent nekrotiserande pneumoni. Även lungtransplanterade patienter Ă€r mottagliga för B. cepacia-infektioner. SĂ€rskilt dĂ„lig prognos har patienter som före transplantationen Ă€r koloniserade med B. cenocepacia genomovar. III. B. gladioli har ocksĂ„ associerats med nekrotiserande pneumoni hos CF-patienter. Tveksamhet rĂ„der dock betrĂ€ffande den mikrobiologiska diagnostiken i dessa fall. B. gladioli har ocksĂ„ isolerats frĂ„n blod och vĂ€vnader frĂ„n andra immunsupprimerade patienter.

Provtagning och transport

LÀmpligt provmaterial för pÄvisande av B. cepacia (och B. gladioli) Àr sputum eller prov taget via bronkoskop (skyddad borste, BAL). Transport sker enligt principer som beskrivs för respektive provtyp i denna bok.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Kolonisering med B. cepacia fÄr omfattande konsekvenser för CF-patienter som mÄste sÀrbehandlas pÄ CF-centra och ofta utesluts frÄn möjligheten att lungtransplanteras. Korrekt mikrobiologisk diagnostik Àr dÀrför av största betydelse. I USA har upprÀttats sÀrskilt referenslab för detta (http://www.cff.org). För sÀker differentiering krÀvs en kombination av fenotypiska metoder och nukleinsyrapÄvisning.

DirektpĂ„visning av B. cepacia–komplexet i provmaterial har utförts med olika PCR-metoder, men kommersiella kit finns inte tillgĂ€ngliga. Odling utförs enligt principer för respektive provtyp, för CF-patienter med tillĂ€gg av selektiva plattor för Burkholderia.


Referensmetodik

Identifiering av B. cepacia-komplexet genom odling Àr referensmetod. Referensmetod för isolering och identifiering av B. gladioli kan inte anges.

Referenssubstrat

För selektiv isolering av B. cepacia- komplexet anges Burkholderia selective agar (MAST, ”cepaciaplatta”) med tillsats av tikarcillin 100 mg/L och polymyxin 300,000 IU/L. Detta substrat anvĂ€nds tillsammans med övriga substrat avsedda för respektive provtyp. Burkholderia cepacia selektiv agar (BCSA) Ă€r ett substrat som nyligen blivit kommersiellt tillgĂ€ngligt. Det innehĂ„ller trypton, jĂ€stextrakt, sackaros och laktos med selektiva egenskaper genom antibiotikatillsats (polymyxin B, gentamicin, vankomycin) och kristallviolett. BĂ„da substraten understödjer vĂ€xt av B. cepacia-komplexet i synnerhet genomovar III och ibland B. gladioli medan >90 % av andra i luftvĂ€gsfloran förekommande bakteriearter inhiberas helt eller delvis. Ralstonia pickettii och Pandoraea spp vĂ€xer dock ocksĂ„ pĂ„ BCSA. Generellt Ă€r Burkholderia selective agar nĂ„got mindre kĂ€nslig och selektiv Ă€n BCSA (se vidare Bilaga 1 Bakteriologiska substratrecept-NLI).

För optimal sensitivitet krÀvs dessutom tillÀgg av blodagar, eftersom sÀrskilt B. cepacia genomovar. II och B. gladioli ofta inte vÀxer pÄ det selektiva substratet trots veckolÄng inkubering.

Isolering

Aerob odling i 36 °C upp till 7 dygn.

Bakterierna vÀxer relativt lÄngsamt och krÀver som regel tre dygn eller mer för att synas pÄ alla typer av agarmedia.

Identifiering och minimikriterier

B. cepacia-komplexets bakterier vĂ€xer pĂ„ referenssubstratet eller BCSA med mukoida upphöjda kolonier med vit till blĂ„lila fĂ€rg som Ă€ndras över tid. PĂ„ MacConkeyagar blir kolonierna efter ca 5 dygn rosa eller röda. Typiska B. cepacia luktar ”ingrodd smuts”.

Ca 20 % av B. gladioli- stammarna vĂ€xer pĂ„ de selektiva substraten med grĂ„blĂ„ kolonier.

Oxidaspositiva bakterier som vÀxer pÄ referenssubstratet kan hÀnföras till B. cepacia-komplexet efter subkultivering pÄ MacConkeyagar (som regel men inte alltid god vÀxt, laktospositiv) och differentiering frÄn Ralstonia och Pandoraea genom LD, OD varvid Burkholderia Àr positiv i en eller bÄda testerna (gÀller inte genomovar. VII). B. gladioli Àr oxidas-, laktos-, LD- och OD-negativ men uppvisar relativt god vÀxt pÄ MacConkeyagar (ej referensmetodik).

Fynd av primÀridentifierat B. cepacia-komplex eller Ralstonia frÄn CF-patient bör skickas till referenslaboratorium för verifiering. Kommersiella kit som t.ex. API kan inte skilja mellan olika arter inom B. cepacia- komplexet och ofta inte heller mellan B. cepacia och B. gladioli. Dessutom föreligger ibland problem med avgrÀnsningen mot andra nÀrbeslÀktade arter. Fenotypisk differentiering inom komplexet med andra metoder Àr för övrigt i liten omfattning utvÀrderad.

(Följ lÀnken för översikt minimikriterier)

Alternativa diagnostiska metoder

NukleinsyrapÄvisning

MolekylÀrbiologiska metoder, baserade pÄ sekvensering av 16S-och 23S rRNA-gener har anvÀnts och utvecklas kontinuerligt för identifiering av hela, eller genomovarianter inom, B. cepacia-komplexet.

ResistensbestÀmning och resistensutveckling

B. cepacia Àr kÀnslig för nyare cefalosporiner (ceftazidim), trim/sulfa och ciprofloxacin. Resistens Àr vanlig mot aminoglykosider och karbapenemer.

Epidemiologisk typning

Olika metoder finns beskrivna för epidemiologisk typning. Bland andra har AP-PCR och PFGE med framgÄng anvÀnts för att identifiera kloner spridda bland koloniserade CF-patienter.

Kvalitetskontroll

  • Referensstammar:
    • Burkholderia cepacia, genomovar I CCUG 12691,
    • Burkholderia multivorans genomovar II CCUG 34415,
    • Burkholderia cenocepacia genomovar III CCUG 46672,
    • Burkholderia gladioli CCUG 1782 = ATCC 10248.

Svarsrutiner

Enligt gÀngse rutiner för respektive provtyp.

Laboratorierapportering

B. cepacia och B. gladioli Àr inte anmÀlningspliktiga.

REFERENSER

  • Gilligan, P H et al. Burkholderia, Stenotrophomonas etc. In Manual of Clinical Microbiology, 8 th edition. Chapter 48, Vol. 1; 729-748.
  • Deborah, H. et al. 1999. Comparison of isolation media for recovery of Burkholderia cepacia complex from respiratory secretions of patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol. 37: 1004-1007.
  • Ellis, M.E. 1998. Gram-negative bacillary pneumonia. In: Infectious diseases of the respiratory tract, 130-147. Ed. Michael Ellis. Cambridge University Press.