Clostridium botulinum

Hoppa till: navigering, sök

Artikel under bearbetning april 2012


Huvudartikel


Till förgreningssidan Botulism


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Tarminfektioner, 2:a upplagan 2002



Clostridium botulinum

SmittÀmnet

Clostridium botulinum Àr strikt anaeroba, grampositiva sporbildande stavar som producerar ett sjukdomsframkallande neurotoxin. Sju serologiskt skiljbara typer (A-G) av neurotoxinet har beskrivits, av vilka A, B, E och F Àr vÀletablerad orsak till human botulism.C. botulinum-sporer Àr vanligt förekommande i miljön. Bakterierna kan lÀtt odlas fram frÄn exempelvis jord och sediment i dammar och sjöar, men Àven frÄn intestinaltrakten hos vissa djur, inklusive fisk, samt frÄn vÀxter som vuxit i kontaminerad jord. Clostridium botulinum-sporer Àr vÀrmeresistenta och tÄl lÄngvarig kokning.

Botulinumtoxin produceras nÀstan uteslutande av C. botulinum, Àven om fall av infantil botulism orsakade av botulinumtoxin typ E-producerande C. butyricum stammar liksom adult botulism orsakad av typ F-producerande C. baratii finns dokumenterade. Botulinumtoxin typ G produceras av C. argentinense (tidigare C. botulinum typ G). Det Àr framför allt typerna A, B och E, och i enstaka fall Àven typerna F och G, som associeras med sjukdom hos mÀnniska, medan typerna C och D associeras med sjukdom hos djur.

Alla typer av botulinumtoxin Àr vÀrmelabila och förstörs vid 100 °C. Toxinet utsöndras efter autolys som en enkel peptidkedja med relativt lÄg biologisk aktivitet. Det aktiveras genom klyvning av proteolytisk enzym till tvÄ peptidkedjor förenade genom en disulfidbrygga, en s.k. A+B-struktur.

Patogenes och patofysiologi

Botulinumtoxinet Àr specifikt för neuroner och blockerar frisÀttning av nervtransmittorsubstansen acetylkolin frÄn de neuromuskulÀra Àndplattorna, vilket leder till slappa pareser och i svÄra fall förlamning av andningsmuskulaturen.

LD 50 Ă€r 0,001 ÎŒg/kg och mortaliteten vid obehandlad botulism ca 5-10 %.


Symtom och klinisk bild

Tre kliniska huvudgrupper av botulism kan urskiljas:

  • 1. Klassisk botulism som matförgiftning (latin botulus för korv, dĂ€rav begreppet korvförgiftning) efter intag av födoĂ€mnen med det redan fĂ€rdigbildade toxinet. Klassiska symtom pĂ„ matburen botulism inkluderar dubbelseende, tal- och svĂ€ljningssvĂ„righeter, muntorrhet och muskelsvaghet. Symtomen visar sig generellt 18 till 36 timmar efter smittillfĂ€llet, men det kan variera mellan 6 timmar och 10 dagar. MĂ„nga gĂ„nger föregĂ„s de klassiska symtomen av illamĂ„ende, krĂ€kningar, diarrĂ© och ibland förstoppning.
  • 2. SpĂ€dbarnsbotulism (infantil botulism) orsakad av kolonisering och toxinbildning i tarmen hos barn under ett Ă„r. Obstipation samt störningar i sug- och svĂ€lj-förmĂ„gan Ă€r tidiga symtom hos spĂ€dbarn. Symtomdebuten sker vanligtvis 4 till 18 dagar efter tarmkolonisering.
  • 3. SĂ„rbotulism orsakad av toxinbildning i sĂ„r infekterade med sporer. SĂ„rbotulism Ă€r den minst vanliga formen.

Epidemiologi

Botulism Àr en sÀllsynt sjukdom men 1200 fall av infantil botulism rapporterades i USA Ären 1976-1996. Under perioden 1997-2001 rapporterades inget fall i Sverige, och under perioden 2002-2011 rapporterades 0-2 fall Ärligen till SMI. Den senaste dryga 40-Ärsperioden har fyra inhemskt smittade spÀdbarn rapporterats. Ett av dessa har troligen smittats av honung de övriga tre fallen har troligen smittats pÄ grund av grÀvarebeten i nÀrheten av dÀr de vistats. SÄrbotulism har rapporterats hos intravenösa missbrukare.

Clostridium botulinum har uppmÀrksammats som potentiellt agens vid bioterrorism.

Prevention

Profylaxen bygger pÄ allmÀnna ÄtgÀrder som adekvat industriell konserveringsmetodik, kokning av hemkonserverade grönsaker i mer Àn tre minuter. LÄg förvaringstemperatur Àr viktig liksom inte för lÄng "bÀst före tid" för rökt lax och liknande produkter.

Vaccin mot botulism finns ej tillgÀngligt.

Provtagning

Misstanke pÄ botulism verifieras genom pÄvisande av bakterier och toxin i feces. Vid matförgiftning och sÄrbotulism kan botulinumtoxin ibland pÄvisas i serum, dÀremot sÀllan vid infantil botulism. Toxin och bakterier kan pÄvisas i feces lÄng tid efter sjukdomsdebuten.

För diagnostik rekommenderas feces utan tillsats, sÄ mycket som möjligt, dock minst en halv fecesburk (25-50 g), serum, sÄ mycket som möjligt, dock minst 1 mL (vilket krÀvs för att utesluta förekomst av botulinumtoxin i provet), eller minst 2 mL helblod. UppkrÀkt material eller maginnehÄll kan ocksÄ anvÀndas för diagnostik, liksom biopsimaterial frÄn tunntarm och tjocktarm vid obduktion. MisstÀnkta födoÀmnen.


  • Matförgiftning: Generellt pĂ„visas toxin lĂ€ttast frĂ„n livsmedel och matrester. Vanligtvis Ă€r det endast i mycket allvarliga fall av matburen botulism som toxin kan pĂ„visas i patientens blod.

I fatala fall kan toxin eventuellt pÄvisas postmortem i blod, lever och mjÀlte.

  • Infantil botulism: Generellt pĂ„visas toxin i feces. Endast i mycket allvarliga fall av infantil botulism kan toxin pĂ„visas i barnets blod.


Transport

Prov skickas omgÄende. Botulinumtoxin Àr vÀrmekÀnsligt varför det Àr viktigt att prov förvaras kylt fram till - och under transport. Dessutom kan botulinumtoxin brytas ner i matvaror och feces som förvaras vid rumstemperatur, vilket kan göra pÄvisning omöjlig.


Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

OBSERVERA! Clostridium botulinum-diagnostik Àr specialdiagnostik som endast utförs vid vissa laboratorier efter överenskommelse. Vid misstanke om botulism skall laboratoriet alltid kontaktas innan prov skickas.

Analys av C. botulinum-medierad sjukdom omfattar ofta bÄde toxinpÄvisning och odling av organismen. Toxin och bakterier kan pÄvisas i feces lÄng tid efter sjukdomsdebuten.

Referensmetodik

  • PĂ„visande av botulinumtoxin: Mustoxin/neutralisationstest Ă€r referensmetod för toxinpĂ„visning. Vid positivt utfall upprepas proceduren (ev i spĂ€dningar) med och utan polyvalent antitoxin. Specifikt neutraliserande antisera för bestĂ€mning av toxintyp.
  • Riktad odling avseende C. botulinum görs anaerobt pĂ„ selektivt medium. Identifiering baseras pĂ„ biokemiska tester och toxinpĂ„visning. Bakterierna pĂ„visas genom anaerob odling pĂ„ plattor eller efter speciellt anrikningsförfarande. Cl. botulinum bildar i allmĂ€nhet ett lipas som kan pĂ„visas genom odling pĂ„ eggyolk-platta.

Övrig metodik

Realtids-PCR-metoder har utvecklats för detektion av gen specifik för botulinustoxin A, B och E. I jÀmförande studier mot musneutralisationstest var prestanda jÀmförbara. Tolkningsproblem med PCR-analysen (toxingenpositiva men toxinnegativa isolat) innebÀr att dess roll i diagnostiken Àr oklar.

Referensstammar

  • Clostridium botulinum ATCC 25763

Svarsrutiner

Svar pÄ positiv toxintest kan vid matburen botulism vanligtvis erhÄllas pÄföljande dag och vid spÀdbarnsbotulism (och sÄrbotulism) efter 2 till 4 dygn efter det att provet omhÀndertagits i laboratoriet.

Positiv toxintest telefonbesvaras omgÄende. BestÀmning av toxintyp tar ytterligare 1 till 3 dygn efter det att botulinumtoxin pÄvisats.

Negativ toxintest besvaras tidigast efter 3 dygn (matburen botulism) till 7 dygn (spÀdbarnsbotulism).

Laboratorierapportering

Botulism Àr anmÀlningspliktig och smittspÄrningspliktig enligt Smittskyddsförordningen (2004:255) för sÄvÀl laboratorium som behandlande lÀkare.

Referensfunktioner

Ej beslutade. Diagnostik utförs exempelvis vid Mikrobiologiska laboratoriet i Lund.

REFERENSER

  • Midura TF, Update: Infant botulism. Clin Microbiol Rev 1996;9:119-125.
  • De Medici, D.,, et al. Multiplex PCR to detect botulinum neurotoxin-producing clostridia in clinical, food, and environmental samples. Appli Environ Microbiol.2009;75:6457-6461.