Clostridium difficile

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Tarminfektioner, 2:a upplagan 2002


Clostridium difficile

SmittÀmnet

Clostridium difficile Ă€r anaeroba sporbildande grampositiva stavar. De utgör en vanlig orsak till diarrĂ© i anslutning till behandling med antibiotika och andra medel som pĂ„verkar den normala tarmfloran. Organismen Ă€r i Sverige den vanligaste orsaken till nosokomial bakteriell diarrĂ©. Cirka 30 % av antibiotikaassocierad kolit/diarrĂ© orsakas av C. difficile.

C. difficile producerar Ă„tminstone tvĂ„ biologiskt aktiva toxiner, A och B, som sĂ€tts i samband med C. difficile-medierad sjukdom. Toxin B Ă€r ett extremt potent cytotoxin, tusenfalt mer potent Ă€n Toxin A. De bĂ„da toxinerna orsakar svĂ„ra vĂ€vnadsskador pĂ„ intestinal mukosa vilket resulterar i blodiga, vattniga diarrĂ©er. Toxinerna kan pĂ„visas i feces och oftast kan bĂ„da toxinerna pĂ„visas samtidigt. Cirka 25 % av C. difficile-isolat producerar ej toxin och anses dĂ„ inte vara sjukdomsframkallande.

Sporer av C. difficile Àr viktiga för spridning av organismen och för recidiv av C. difficile-diarré. Sporerna Àr mycket resistenta mot bÄde upphettning och desinfektionsmedel och kan överleva i miljön i mÄnader/Är och de pÄverkas ej av antibiotika och kan utsöndras i feces lÄng tid efter avslutad behandling.

Patogenes och patofysiologi

C. difficile-diarré, som betingas av inflammation i kolon, Àr toxinmedierad. MÀngden toxin som produceras varierar mellan olika isolat. Verkningsmekanismerna hos C. difficile's toxiner Àr ej fullstÀndigt klarlagda. KÀnt Àr att bÄde toxin A och B binder till specifika receptorer pÄ kolonepitelet. BÄda toxinerna glukosylerar treonin pÄ G proteiner (Rho, Rac och Cdc42) och bryter dÀrmed proteinernas normala funktioner vilket leder till ett flertal fysiologiska förÀndringar i enterocyterna, bl.a. kollaps av aktinskelettet. BÄda toxinerna, och speciellt toxin B pÄverkar Àven permeabiliteten hos tight junctions. Dessutom har toxin A kemotaktisk effekt pÄ neutrofiler och kan aktivera enteriska neuroner och framkalla apoptos hos enterocyter. Toxinmedierade effekter blir störda epitelbarriÀrfunktioner, celldestruktion, genomslÀppliga tight junctions och kraftig immunaktivering.

Sedan associationen mellan C. difficile och pseudomembranös kolit/antibiotikaassocierad diarrĂ© etablerades pĂ„ 1970-talet har uppfattningen varit att potentiellt patogena stammar producerar bĂ„de toxin A och B samtidigt, medan isolat som ej producerar toxin Ă€r icke-patogena. Vidare har ansetts att toxin A ”bereder vĂ€g” för toxin B och att toxin B ej kan orsaka tarmskada utan toxin A. Under senare Ă„r har dock toxinvariabla stammar beskrivits frĂ„n olika hĂ„ll i vĂ€rlden. Dessa stammar som producerar cytotoxin men ej enterotoxin (A-/B+) har visats kunna ge samma symtombild som stammar som producerar bĂ„de toxin A och B. SĂ„dana stammar har berĂ€knats utgöra ca 3-13 % av det totala antalet isolat. NĂ„gon motsvarande siffra för Sverige föreligger ej. Stammar som enbart producerar toxin A har ej pĂ„visats. DĂ€remot har ytterligare ett toxin, "binary toxin", pĂ„visats hos C. difficile-stammar isolerade frĂ„n symtomatiska patienter. Dessa isolat har samtidigt producerat A och/eller B toxin eller varit icke-toxinproducerande (A-/B-). Betydelsen av "binary toxin" för patogenesen vid C. difficile-diarrĂ© Ă€r Ă€nnu oklar.


Symtom och klinisk bild

Sjukdomsbilden vid C. difficile-associerad diarré varierar frÄn sjÀlvlÀkande okomplicerad enterit till livshotande pseudomembranös kolit (PMC). Vanligtvis börjar symtomen redan under pÄgÄende antibiotikabehandling, men det kan dock dröja upp till sex veckor efter avslutad behandling innan symtom debuterar. Vid mild enterit Àr symtomen ospecifika och upphör oftast spontant nÀr antibiotikabehandlingen upphör. De allvarligaste kolittillstÄnden karakteriseras av blodiga slemmiga diarréer med svÄra vÀtskeförluster och elektrolytrubbningar som följd, buksmÀrtor, allmÀnpÄverkan, feber och leukocytos. Vid PMC nekrotiseras tarmslemhinnan och det bildas vita belÀggningar, s.k. pseudomembraner, bestÄende av döda epitelceller, vita blodkroppar och fibrin. Tarmperforation, paralytisk ileum och kolondilatation kan förekomma.

Epidemiologi

Rapport till FolkhÀlsomyndigheten sker som frivillig laboratorierapportering

Följ lÀnken för ytterligare information.

Prevention

Vaccin finns inte tillgÀngligt. Sparsam antibiotikaanvÀndning minskar risk för symtomatisk infektion.

Provtagning

Följ lÀnken för detaljerad information

Laboratoriediagnostik

För detaljerad beskrivning, följ lÀnken

Diagnostik av C. difficile-medierad sjukdom omfattar i första hand pÄvisning av toxin i feces. Referensmetod för toxindetektion Àr pÄvisning av cytotoxin, toxin B, i cellkultur. Under senare Är har ett flertal kommersiella tester baserade pÄ ELISA-teknik utvecklats med vilka enbart toxin A eller bÄde toxin A och toxin B samtidigt kan detekteras. ELISA-diagnostiken kompletteras pÄ mÄnga laboratorier med framodling av bakterierna frÄn fecesprov.

Epidemiologisk typning

PFGE har anvÀnts för smittspÄrning


Svarsrutiner

Laboratorierapportering

Infektion med C. difficile Àr ej anmÀlningspliktig enligt smittskyddslagen.

Rapport till FolkhÀlsomyndigheten sker som frivillig laboratorierapportering

Referensfunktioner

Ej beslutade

REFERENSER

  • Arrow SA, Croese L, Bowman RA, Riley TV. Evaluation of three commersial enzyme immunoassay kits for detekting faecal Clostridium difficile toxins. J Clin Pathol 1994;7:954-956.
  • Brazier JS, Stubbs SL, Duerden BI. Prevalence of toxin A negative/B positive Clostridium difficile strains. J Hosp Infect 1999;42:248-249.
  • Ciesla WP, Bobak DA. Clostridium difficile toxins A and B are cationdependent UDP-glucose hydrolases with differing catalytic activities. J Biol Chem 1998;273:16021-16026.
  • Hamberg A. UtvĂ€rdering av tre enzym immunotester (EIA) för detektion av Clostridium difficile toxin i faeces. Examensarbete i biomedicinsk vetenskap 10 poĂ€ng. Handledare E. Holst. VĂ„rdhögskolan i Malmö. 1997.
  • Holst E, Helin I, MĂ„rdh PA. Recovery of Clostridium difficile from children. Scand J Inf. Dis 1981;13:41-45.
  • Karlström O, Fryklund B, Tullus K, Burman LG and the Swedish C. difficile Study group. A prospective Nationwide Study of Clostridium difficile-associated diarrhea i Sweden. Clin Inf Dis 1998;26:141-145.
  • Lyerly DM, Neville LM, Evans DT et al. Multicenter evaluation of Clostridium difficile TOX A/B TEST. J Clin Microbiol 1998;36:184-190.
  • Mattia AR, Doern GV, Clark J, Holden J, Wu L, Ferraro MJ. Comparison of four methods in the diagnosis of Clostridium difficile disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12:882-886.
  • Merz CS, Kramer C, Forman M et al. Comparison of four commersially available rapid enzyme immunoassays with cytotoxin assay for detection of Clostridium difficile toxin(s) from stool specimens. J Clin Microbiol 1994;32:1142-1147.
  • Nusrat A, von Eichel-Streiber JR, Verkade P, Madara JL, Parkos CA. Clostridium difficile toxins disrupt epithelial barrier function by altering membrane microdomain localization of tight junction proteins. Infect Immun 2001;69:1329-1336.
  • Riederer KM, Lawson P, Held MS, Petrylka K, Briski LE, Khatib R. Diagnosis of Clostridium difficile associated diarrhea: comparison of three rapid methods employing different markers for detection. Can J Microbiol 1995;41:88-91.
  • Rupnik M, Brazier J, Duerden B, Grabnar M, Stubbs S. Comparison of toxinotyping and PCR ribotyping of Clostridium difficile strains and description of novel toxinotypes. Microbiology 2001;147:439-447.