Coxiella burnetii

(Omdirigerad från Coxiella)
Hoppa till: navigering, sök

Artikel uppdaterad april 2012


'Huvudartikel



Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005

och


Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln Q-feber


Coxiella burnetii

Smittämnen

Coxiella burnetii är små, pleomorfa, strikt intracellulära kockobaciller. De har en gramnegativ cellvägg men är ändå svåra att gramfärga. Besläktade genera är Legionella, Francisella och Rickettsia.

C. burnetii orsakar Q feber som första gången beskrevs i Australien 1935 efter ett utbrott bland slakteriarbetare. Organismen genomgår en komplex utvecklingscykel med en större (LCV) och en mindre variant (SCV). LCV motsvarar den metaboliskt aktiva intracellulära formen av C. burnetii som kan övergå i en sporliknande bakterieform. Den endogena sporliknande formen kan utvecklas vidare till den metaboliskt inaktiva SCV-formen vilka sedan utsöndras från den infekterade cellen. De är mycket resistenta mot yttre påverkan. Ett annat karakteristikum är fasvariation med släta (fas I) och råa (fas II) varianter beroende på partiell förlust av LPS såsom hos Enterobacteriaceae.

I Arbetsmiljöverkets anvisningar anges Coxiella burnetii som klass 3 organismer.

Patogenes och patofysiologi

C. burnetii orsakar Q(uery) fever. Inkubationstiden är 2-4 veckor. LPS utgör en virulensfaktor. När bakterierna isoleras vid infektion presenterar den sig som fas I och är mycket smittsam med låg infektionsdos. Vid subkultivering sker ett antigenskift till fas II som är mindre infektiös. Modifieringen av LPS gör ytproteiner tillgängliga för antikroppar. Eftersom smittan i allmänhet är luftburen sker den första proliferationen i lungvävnaden där bakterien tas upp av makrofager i alveolerna. Bakterierna har en särskild förmåga att överleva intracellulärt och ge persisterande infektion. Vid smitta via mag- tarmkanalen tas bakterierna upp av de Kupfferska cellerna i levern. Spridning kan via blodet ske till många olika organ, med lokala symtom som följd.

Symtom och klinisk bild

Sjukdomen f√∂rekommer i en akut och en kronisk form och kan som namnet antyder vara sv√•r att misst√§nka och diagnostisera. H√§lften av fallen eller mer √§r asymtomatiska. Av resterande visar de flesta milda till allvarliga influensaliknande symtom. Torrhosta, feber och pleurit √§r vanliga symtom vid lungengagemang, P√• r√∂ntgen ses interstitiella infiltrat som vid atypisk pneumoni. I det akuta skedet ses ocks√• en granulomat√∂s form av hepatit dock s√§llan med ikterus. Meningoencefalit utvecklas i ca 1 % av fallen.

Q feber l√§ker oftast spontant. En del √∂verg√•r dock i kronisk form med endokardit som mest fruktade komplikation. Coxiella som etiologiskt agens vid endokardit b√∂r misst√§nkas d√• blododlingarna √§r negativa. Endokardit orsakad av Coxiella utg√∂r 3-5 % av alla endokarditer diagnostiserade i England och Frankrike.

Osteomyelit är en annan form av kronisk manifestation.

Epidemiologi (uppdaterad mars 2012)

Q-feber är en globalt förekommande zoonos och smittspridning sker oftast genom inandning av luftburen aerosol som förorenats av placentavävnad, fostervätskor och exkrementer från djur. Smitta kan också ske via direktkontakt med djur samt konsumtion av opastöriserad mjölk.

P√• 1980- och 1990-talen, rapporterades endast ett enda sporadiskt fall per decennium. Under samma period gjordes en seroprevalensstudie som visade att 28 % f√•ruppf√∂dare och 13 % veterin√§rer var seropositiva f√∂r Q-feber, vilket tyder p√• att incidensen i den passiva √∂vervakningen underskattats. Sen Q-feber blev anm√§lningspliktigt 2004 har det rapporterats 1 till 11 fall √•rligen och majoriteten har smittats i Medelhavsomr√•det. 2010 s√•g den epidemiologiska situationen n√•got annorlunda ut, d√• 8 fall rapporterades. De hade alla koppling till en g√•rd i s√∂dra Sverige som ingick i en studie av mj√∂lkkobes√§ttningar och d√§r mj√∂lken hade visat sig inneh√•lla antikroppar mot Q-feberbakterien.

Ungef√§r 80 % av de svenska fallen √§r m√§n och en liknande k√∂nsf√∂rdelning har beskrivits fr√•n andra l√§nder. Vad denna skeva f√∂rdelning beror p√• √§r oklart. Under 2007-2010 intr√§ffade ett j√§tteutbrott i Nederl√§nderna med √∂ver 4 000 sjuka personer. Den viktigaste smittk√§llan var getter.

Prevention

Vaccin finns men är inte tillgängligt i Sverige.

Provtagning och transport

Organismen kan p√•visas i flera organ och kroppsv√§tskor. F√∂r PCR skall blod samlas i r√∂r med EDTA eller citrat och amplifiering kan ske fr√•n leukocytlagret. F√∂r odling b√∂r s√•dana r√∂r dock undvikas. Ist√§llet rekommenderas hepariniserade r√∂r. Alla prov utom helblod f√∂rvaras vid -80 ¬įC i v√§ntan p√• unders√∂kning. Helblod f√∂rvaras vid +4 ¬įC.

För serologisk undersökning tas venprov (helblod) i vacutainerrör utan tillsats. Separera inte serum på det lokala laboratoriet p.g.a. smittrisk; Coxiella kan finnas i blodet i tidigt skede av sjukdomen. Transport enligt gängse rutiner för serologiska prov.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Eftersom Coxiella burnetii är mycket smittsam, tillhörande klass 3, måste hantering av infekterat material ske i särskilda risklaboratorier.

Serologi är huvudmetod. Autoantikroppar uppträder ofta under sjukdomsförloppet vilket kan försvåra diagnostiken.

Referensmetodik

Serologi: Indirekt mikroimmunfluorescens är den vanligen rekommenderade referensmetoden. Skiftet av antigen mellan fas I och II utnyttjas för att serologiskt skilja akut och kronisk Q-feber åt. Fas II antikroppar dominerar i det akuta skedet medan antikroppar mot fas I är högre vid t.ex. endokardit. Undersökning av specifika IgG och IgM antikroppar utförs primärt.

Påvisande av specifikt IgA kan göras vid endokarditmisstanke.

Parad serologi bör användas men även singelserumdiagnostik är möjlig t.ex. vid kronisk Q feber. Risken för ospecifika reaktioner och korsreaktioner med andra species skall dock uppmärksammas.

√Ėvriga diagnostiska metoder

PCR: Genamplifikation har framgångsrikt använts för påvisande av Coxiella i vävnadskultur men också i kliniskt material. Bakterierna kan påvisas i fryst material liksom i paraffininbäddad vävnad under lång tid. Metod för direktpåvisning med PCR finns tillgänglig. Se artikeln Odling och nukleinsyrapåvisning vid misstanke om riskklass 3-bakterier i prov.


Odling: Coxiella kan inte odlas på sedvanliga substrat. Istället kan olika cellinjer användas liksom befruktade ägg eller försöksdjur. Odling utförs inte rutinmässigt.

Resistensutveckling och resistensbestämning

Tetracykliner är alltjämt effektiva förstahandsmedel och resistensbestämning är inte aktuell. Andra antibiotikaregimer inkluderar kloramfenikol alternativt kinoloner eller rifampicin.

Epidemiologisk typning

C. burnetii visar låg grad av polymorfism, men ett 20-tal olika mönster har beskrivits i PFGE. Numera använder Folkhälsomyndigheten MLVA för epidemiologisk typning av Coxiella.

Kvalitetskontroll

Europeiskt referenslaboratorium för Coxiella är beläget i Marseille (Unité des Rickettsies, Faculté de Medecine, CNRS UPRESA 6020, 27 Blvd. Jean Moulin,13385 Marseille, France).

Kvaliteskontroller sker genom ringtester inom ramen för Forum för beredskapsdiagnostik via Quandhip som är ett Europeiskt laboratorienätverk för högpatogena bakterier och virus (koordineras av Robert Koch- Institut (RKI, Tyskland) och L. Spallanzani National Institute for Infectious Diseases (INMI), Italien).

Svarsrutiner

Antikroppssvaret vid Coxiella burnetii-infektioner följer ett bestämt mönster. Specifika antikroppar av IgM-klass påvisas med MIF vanligen ca 10 dagar efter insjuknandet i akut Q feber. Dessa antikroppar är riktade mot fas II-antigenet. Det specifika IgG-svaret mot samma antigen kommer 2-3 veckor efter insjuknandet. Först efter en månad eller mer ses ett antikroppssvar mot fas I-antigenet, dock ej hos alla patienter.

Hos patienter med endokardit orsakad av Coxiella burnetii förekommer mycket höga IgG-titrar framför allt mot fas I-antigen. Likaså påvisas hos dessa patienter specifikt IgA i serum.

Laboratorierapportering

Q-feber är anmälningspliktig enligt Smittskyddsförordningen (2004:255), anmälningspliktiga sjukdomar utöver allmänfarliga sjukdomar. Smittspårningsplikt föreligger ej.

Referesnfunktioner

Ej beslutade

REFERENSER

  • Fournier, P-E., Marrie, T.J., and Raoult, D. 1998. Minireview. Diagnosis of Q fever. J. Clin Microbiol. 36:1823-1834.
  • Maurin, M., Raoult, D. 1999. Q fever. Clin. Microbiol. Rev. 12:518-553.