Entamoeba histolytica

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel, publicerad april 2011.


Till innehÄllsförteckngen för Referensmetodik:Parasitologisk diagnostik

Se Àven Tarminfektioner

och Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln Entamoeba histolytica, infektion


Entamoeba histolytica

SmittÀmne

E.histolytica/E. dispar-cysta i feces, ca 10-16 ÎŒm, fĂ€rgad med TrichromfĂ€rg. Foto: Marianne Lebbad, Smittskyddsinstitutet
E.histolytica/E. dispar-cysta i feces, ca 10-16 ÎŒm, wet mount. Foto: CDC’s Division of Parasitic Diseases via Wikimedia Commons
E. histolytica-trofozoiter, faskontrast, 20-40 ÎŒm. Foto: Anders Magnusson, Smittskyddsinstitutet

Den parasit, som dĂ„ den beskrevs för mera Ă€n hundra Ă„r sedan fick namnet Entamoeba histolytica, Ă€r i sjĂ€lva verket tvĂ„ olika parasiter. Sedan lĂ„ng tid tillbaka har det varit kĂ€nt att mĂ„nga mĂ€nniskor infekterade med E. histolytica inte utvecklar symtom. Under mĂ„nga Ă„r tolkades detta som indikation pĂ„ en parasit med variabel virulens. Redan 1925 föreslog dock en fransk parasitolog, Emile Brumpt, att det rörde sig om tvĂ„ olika arter, en som kan orsaka invasiv sjukdom och en annan som inte orsakar sjukdom, vilken han kallade Entamoeba dispar. Denna hypotes föll dock i glömska och inte förrĂ€n 1993 publicerades en formell omskrivning av den patogena, invasiva E. histolytica som helt Ă„tskiljde den frĂ„n den apatogena, icke invasiva E. dispar (Diamond et al 1993). Studier frĂ„n olika delar av vĂ€rlden har visat att ca 90 % av de amöbor som pĂ„ grund av morfologisk bedömning kallats E. histolytica egentligen har varit E. dispar .

Livscykel

Infektion av E. histolytica sker genom intag av parasitens cyststadium via förorenad föda eller vatten. Cystor som passerat magsÀcken excysterar i tunntarmen. Trofozoiterna etablerar sig i kolon dÀr de förökar sig genom binÀr delning. Beroende pÄ olika faktorer sÄvÀl hos parasiten som hos vÀrden kan trofozoiterna invadera vÀvnaden i tjocktarm. Trofozoiterna orsakar en förtunning av slemhinnelagret följt av en förkortning av mikrovilli redan innan de fÀster vid vÀvnaden. Lys av vÀrdcellerna sker vid direktkontakt med trofozoiterna. Dessa bryter igenom lamina propria och det uppstÄr sÄr, ofta nÄgot upphöjda med en liten öppning i slemhinnans yta med en större flaskformad destruktion under ytan. I lesionerna syns trofozoiterna i grÀnsskiktet mellan frisk och död vÀvnad, dÄ de livnÀr sig pÄ levande celler. Vid diarré hinner inte trofozoiterna encystera vilket dÀremot sker vid lÄngsammare tarmpassage. Cystorna utsöndras med feces och fullbordar dÀrmed livscykeln. Cystor kan överleva i omgivningen i flera veckor beroende pÄ temperatur och fuktighet. Trofozoiterna Àr kortlivade utanför kroppen och överlever inte heller passage genom övre magtarmkanalen.

Symtom och klinisk bild

Det finns flera kliniska former av invasiv intestinal amoebiasis: dysenteri eller blodig diarré, fulminant kolit, amöba-appendicit och amöbom i kolon. Dysenteri och diarrésyndrom stÄr för övervÀgande delen av fallen. Patienter med dysenteri eller blodig diarré har dagligen cirka tre till fem avföringar med blodfÀrgat slem eller tunnare blodig diarré. Feber och andra systematiska manifestationer förekommer vanligtvis inte i motsats till dysenteri orsakad av bakterier (Espinosa-Cantello et al 2000). SvÄr, lÄngvarig dysenteri med mera Àn tio avföringar per dag kan leda till viktminskning och svÄr utmattning. Akuta fall kan pÄminna om appendicit eller kolecystit. Den allvarligaste komplikationen vid invasiv intestinal amoebiasis Àr perforation av tarmen med sekundÀr bakteriell peritonit.

Även asymtomatisk intestinal infektion med verifierad förekomst av E. histolytica förekommer. En liten andel av infekterade patienter utvecklar extraintestinal invasiv amoebiasis. Genom spridning med blodet kan trofozoiter ge upphov till extraintestinala lesioner, frĂ€mst i levern. Spridning till levern sker via portacirkulationen. Leverabscess Ă€r vanligare hos mĂ€n Ă€n kvinnor (ratio 1:7) och en typisk patient Ă€r en man i 20-40 Ă„rs-Ă„ldern med feber och smĂ€rtor i övre högra leverkvadranten sedan en till tvĂ„ veckor. Hematogen spridning kan ocksĂ„ ske till andra organ, bland annat lungor och hjĂ€rna.

Epidemiologi

MĂ€nniska Ă€r den enda reservoaren för E. histolytica. Cystor av E. histolytica sprids via vatten eller föda. Cystor av E. histolytica överlever klorering men avlĂ€gsnas vanligtvis frĂ„n dricksvattnet med sandfiltrering. E. histolytica förekommer i hela vĂ€rlden, men Ă€r endast endemisk i omrĂ„den med dĂ„lig omgivningshygien. Enligt en WHO-rapport frĂ„n 1998 orsakar amoebiasis ca 70 000 dödsfall om Ă„ret. Årligen anmĂ€ls ca 200-300 fall av Entamoeba histolytica till SMI (SmiNet) men dĂ„ mĂ„nga av dessa anmĂ€lningar grundar sig pĂ„ mikroskopi Ă€r ett stort antal av de anmĂ€lda fallen antagligen E. dispar. Species-differentiering med PCR, som utförts pĂ„ FolkhĂ€lsomyndigheten (SMI) sedan 2001, har visat att mindre Ă€n 10 % av fall med E. histolytica/E. dispar-positiv mikroskopi Ă€r infekterade med E. histolytica.

Provtagning och transport

Provmaterial

För morfologi och PCR:

  • feces, abscessmaterial

Observera att material för PCR skall inte formalin- eller SAF-fixeras. Mycket tunn feces och abscessmaterial bör etanolfixeras.

För serologi:

  • Serum (blodrör utan tillsats), plasma (EDTA-blodrör).

Provtagning

se provtagningsinstruktion.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Diagnostik av intestinal amoebiasis har fram till nu frÀmst grundat sig pÄ mikroskopisk pÄvisning av parasiten i feces. Cystor pÄvisas vanligen efter formalin/etylacetat-koncentrering och trofozoiter pÄvisas i fÀrskprov. DÄ utsöndring av parasiter sker intermittent rekommenderas upprepad provtagning vid negativt fynd. NÄgon morfologisk referensmetodik för specifik identifiering av E. histolytica cystor finns för nÀrvarande inte, dÄ cystformerna av E. histolytica och E. dispar Àr morfologiskt identiska. En tredje amöba med identisk cystmorfologi, Entamoeba moshkovskii, har ocksÄ rönt uppmÀrksamhet pÄ senare tid. E. moshkovskii betraktades tidigare som en frilevande amöba, som endast i undantagsfall kunde infektera mÀnniska, men har nu rapporterats i humanprov frÄn olika hÄll av vÀrlden. Differentiering av olika Entamoeba species kan ske med PCR-metodik.

Endast förekomst av trofozoiter innehÄllande fagocyterade erytrocyter kan bedömas som E.histolytica, alla andra fynd Àr att betrakta som E. histolytica/E. dispar.

Referensmetodik för morfologisk screening av Entamoeba histolytica/E. dispar i feces

PĂ„visning av cystor

Cystor av E.histolytica/dispar pÄvisas i ofÀrgat eller jodfÀrgat preparat efter formalin/etylacetatkoncentrering (bilaga PAR 01). Observera att denna metod inte Àr lÀmplig för trofozoitpÄvisning.

PĂ„visning av trofozoiter

För pĂ„visning av trofozoiter i feces i fĂ€rskprov, alternativt i slemhinneskrap taget vid rektoskopi, fordras ett nytaget prov. Denna metodik krĂ€ver att patienten befinner sig i nĂ€rheten av laboratoriet, dĂ„ provet mĂ„ste undersökas sĂ„ snabbt som möjligt efter provtagningen. Fecesprov granskas med avseende pĂ„ slemmiga eller blodiga partier eftersom det Ă€r troligast att dessa delar innehĂ„ller trofozoiter. Provet slammas upp i liten mĂ€ngd förvĂ€rmd 0,9 % natriumklorid och undersöks mikroskopiskt med avseende pĂ„ rörliga trofozoiter. Vid fynd av amöbatrofozoiter skall det alltid anges om intracellulĂ€ra erytrocyter föreligger och endast dessa fynd skall svaras ut som E. histolytica. Övriga trofozoiter som fyller de morfologiska kriterierna nedan utsvaras trofozoiter av E. histolytica/E. dispar.

Mikroskopisk undersökning av abscessmaterial frÄn lever eller andra organ kan utföras pÄ liknande sÀtt, men kÀnsligheten Àr lÄg.

TrikromfÀrgning

Om fÀrskprov inte kan undersökas inom rimlig tidsrymd (ca 1-2 timmar) eller pÄ grund av infektionsrisk kan provmaterial fixeras i SAF-fixativ i direkt anslutning till provtagningen och trikromfÀrgning utföras senare, eventuellt skickas till annat laboratorium. TrikromfÀrgning (PAR 03) ger ett permanent preparat och metoden finns för nÀrvarande vid ett antal parasitologiska laboratorier i Sverige.

Morfologiska kriterier

  • Cystor av E. histolytica/dispar: Fullt utvecklade cystor Ă€r sfĂ€riska och innehĂ„ller fyra kĂ€rnor. Storleken kan variera frĂ„n 10-16 ”m. Omogna cystor innehĂ„ller en eller tvĂ„ kĂ€rnor. KĂ€rnorna har en liten kompakt centralt belĂ€gen karyosom och fint granulerat perifert kromatin. Unga cystor innehĂ„ller ibland en koncentrerad glykogen-massa som tar upp jodfĂ€rg. AvlĂ„nga kromatinkroppar med rundade Ă€ndar kan förekomma.
  • Trofozoiter av E. histolytica/dispar: Storleken kan variera mellan 20-40 ”m. Levande trofozoiter uppvisar progressiv rörlighet; ektoplasman i form av hyalina fingerlika pseudopoder skjuts ut och endoplasman “rinner över” i pseudopoden varvid organismen förflyttar sig. I ofĂ€rgat upplĂ€gg syns inte kĂ€rnan, medan trikromfĂ€rgade preparat i klassiska fall visar en kĂ€rna med en liten kompakt centralt belĂ€gen karyosom och med fint granulerat perifert kromatin. Endast E. histolytica kan ta upp erytrocyter. PĂ„visning av erytrocyter i trofozoiternas cytoplasma Ă€r en förutsĂ€ttning för morfologisk klassifiering av trofozoiter som E. histolytica.

Diagnostiska problem vid morfologisk diagnostik

Vid bacillÀr dysenteri kan feces innehÄlla stora makrofager som pÄminner om amöbatrofozoiter, dÄ de kan innehÄlla erytrocyter och ha pseudopoder. De rör sig dock inte "progressivt" som E. histolytica. Unga cystor av E. histolytica/E. dispar med glykogenmassa kan förvÀxlas med Iodamoeba -cystor; emellertid kan cystorna lÀtt skiljas Ät genom att kÀrnstrukturen observeras. Cystor av E. hartmanni Àr morfologiskt identiska med E. histolytica/dispar men skiljs frÄn dessa genom sin mindre storlek. Unga cystor av Entamoeba coli har en till fyra kÀrnor liksom E. histolytica/E. dispar, och det krÀvs noggrann observation av kÀrnstruktur och eventuella kromatinstavar för att förvÀxling inte skall ske.

Identifiering till speciesnivÄ/epidemiologisk typning

För identifiering av species (E. histolytica eller E. dispar) rekommenderas PCR. Denna teknik utförs vid FolkhÀlsomyndigheten och hÄller för nÀrvarande pÄ att etableras vid nÄgra andra laboratorier. Metoden fungerar inte lika tillfredstÀllande pÄ formalinbehandlade prov varför ytterligare provtagning rekommenderas om den initiala diagnosen stÀllts pÄ SAF eller formalinfixerat material.

Kvalitetskontroll

Entamoeba histolytica/E. dispar cystor ingÄr i UK-NEQAS feces-utskick.

Svarsrutiner

Trofozoiter alternativt cystor av E. histolytica/E. dispar pÄvisade/ej pÄvisade

OBS Enbart trofozoiter som innehÄller intracellulÀra erytrocyter kan utsvaras: trofozoiter av Entamoeba histolytica (med intracellulÀra erytrocyter) pÄvisade.

Övriga diagnostiska metoder

Antigendetektion

TechLab E. histolytica II test och Entamoeba CELISA PATH Àr framtagna för att specifikt kunna pÄvisa E. histolytica i fecesprover. Testerna bygger pÄ detektion av specifikt E. histolytica-adhesin med ELISA-teknik. Testerna Àr specifika men kÀnsligheten Àr lÄg (reagerar endast med trofozoiter) vilket begrÀnsar vÀrdet i ett icke-endemiskt omrÄde. För optimalt utbyte skall dessutom analyserna utföras pÄ fÀrska fecesprover (inom 24 timmar) vilket ytterligare begrÀnsar anvÀndbarheten.

Immuncytologiska metoder

Inga antikroppar specifika mot E. histolytica trofozoiter eller cystor lÀmpade för immuncytologi finns kommersiellt tillgÀngliga.

NukleinsyrapÄvisning med PCR

Ett flertal PCR-metoder för E. histolytica och E. dispar, bÄde för konventionell PCR och realtids-PCR, finns beskrivna. Metoderna kan anvÀndas för primÀrdiagnostik, speciellt vid undersökning av abscess-material, dÀr mikroskopi har mycket lÄg kÀnslighet, och för speciesidentifiering vid redan pÄvisad E. histolytica/E. dispar-infektion.

Serologi

Serologi rekommenderas frĂ€mst för diagnostik av extra-intestinal amoebiasis dĂ„ det Ă€r osannolikt att den sjukdomsorsakande parasiten fortfarande finns kvar i feces. Flera serologiska metoder finns att tillgĂ„, bĂ„de ”in house”-metoder och kommersiella kits. HĂ€r inkluderas klassiska metoder som precipationstester (t.ex. CAP) och agglutinationsmetoder (latex, indirekt hemagglutination) samt indirekt immunfluorescens (IFL) och ELISA. Metoderna uppvisar varierande kĂ€nsligheter, mellan 80-99 %. Den högsta kĂ€nsligheten och specificiteten (>97 %) nĂ„s med ELISA-baserade metoder hos patienter frĂ„n icke-endemiska omrĂ„den med vĂ€l etablerade amöba-abscesser (Fotedar et el, 2007). I tidigt stadium av invasiv amoebiasis kan serologin vara negativ och upprepad provtagning efter nĂ„gra veckor rekommenderas i dessa fall. KvarstĂ„ende förhöjda titrar av serumantikroppar mot E. histolytica kan ses hos individer frĂ„n endemiska omrĂ„den (frĂ„n upprepade tidigare infektioner) och göra serologi-svaren svĂ„rtolkade.

Serologisk diagnostik av intestinal amoebiasis har begrÀnsad anvÀndning och bör kombineras med mikroskopi/PCR. Antikroppstitrarna kan vara lÄga och dÀrmed svÄra att tolka. Vid intestinal invasiv amoebiasis Àr kÀnsligheten av serologiska tester nÄgot lÀgre Àn vid extra-intestinala infektioner. Positiva antikroppstitrar kan dock pÄvisas Àven hos de flesta asymptomatiska bÀrare av E. histolytica (Visser et al, 2006). Fynd av parasiter i feces i kombination med positiv serologi kan tala för intestinal amöba-infektion.

Laboratorierapportering

Entamoeba histolytica Àr klassad som en sjukdom utöver allmÀnfarliga sjukdomar enligt Smittskyddslagen 2004-168 och Àr bÄde anmÀlningspliktig och smittspÄrningspliktig.

Observera att enbart verifierade fall av E. histolytica skall anmÀlas.

LitteraturhÀnvisningar

  • Ali IK, Clark CG, Petri WA Jr. Molecular epidemiology of amoebiasis. InfectGenet Evol. 2008 Sep;8(5):698-707.
  • Diamond LS, Clark CG. A redescription of Entamoeba histolytica, 1903 (Emended Walker, 1911) separating it from Entamoeba dispar Brumpt, 1925. J Euk Microbiol 1993;40:340-344.
  • Espinoza-Cantello M, Martinez-Palomo. Pathogenesis of intestinal amoebiasis: from molecules to disease. Clin Microbiol Rev 2000;13:318-331.
  • Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratory diagnostic techniques for Entamoeba species. Clin Microbiol Rev. 2007 Jul;20(3):511-32.
  • Haque R, Ali IKM, Akther S, Petri Jr WA. Comparison of PCR, isoenzyme analyses, and antigendetection for diagnosis of Entamoeba histolytica infection. J Clin Microbiol 1998;36:449-52.
  • Lebbad M, SvĂ€rd SG. PCR differentiation of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar from patients with amoeba infection initially diagnosed by microscopy. Scand J Infect Dis. 2005;37(9):680-5.
  • Visser LG, Verweij JJ, Van Esbroeck M, Edeling WM, Clerinx J, Polderman AM. Diagnostic methods for differentiation of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar in carriers: Performance and clinical implications in a non-endemic area. Internat J Clin Microbiol 2006, 296: 397-403. WHO. Amoebiasis. Weekly Epidemiol Rec. 1997;72:97-100.