Genital papillomvirus-infektion

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Sexuellt överförbara infektioner (STI)


Humana papillomvirus. Foto; Kjell-Olof Hedlund, Smittskyddsinstitutet

Genital papillomvirus-infektion (A63.0)

Etiologi

Humana papillomvirus (HPV), elementkod MSHD10213


SmittÀmnet

Humana papillomvirus Àr smÄ, stabila, icke-höljebÀrande DNA-virus inom familjen Papillomaviridae. Genomet Àr en dubbelstrÀngad cirkulÀr DNA-molekyl som Àr uppbyggd av cirka 7.900 nukleotider. All kodande information Àr lagrad pÄ en av DNA-strÀngarna. Sex tidiga gener, El, E2 och E4-E7, kodar för regler- och replikationsfunktioner och tvÄ sena gener, L1 och L2, kodar för viruskapsidbyggstenar.

Hittills har 113 humana papillomvirustyper identifierats och fullstÀndigt sekvensbestÀmts. Dessutom föreligger ytterligare ett hundratal identifierade men Ànnu inte klassificerade papillomvirussekvenser. De olika typerna kan klassificeras i olika genetiskt beslÀktade species. Typer inom samma species har pÄtagliga likheter betrÀffande sin tropism (hud eller slemhinna), vÀsentlig överföringsvÀg (indirekt kontaktsmitta eller sexuellt överförda) samt vilka sjukdomar de orsakar och deras onkogena potential (vÄrtor, kondylom eller cancer).


HPV-typer som infekterar huden

Flertalet kutanta HPV-infektioner Àr helt asymtomatiska. För etablering av infektion krÀvs att virus infekterar delande celler i basalcellslagret. I synnerhet de virus som orsakar vÄrtor sprids lÀttare till skadat epitel som t.ex. hudsprickor vid handbollsspel eller uppblött epitel i simhallar. En stor grupp virus, som vanligen ger asymtomatiska infektioner, kan dock nÄ basalcellslagret i intakt hud via hÄrsÀckar. HPV-typ 1 Àr den dominerande orsaken till fotvÄrtor, medan HPV typ 2 Àr den vanligaste orsaken till hudvÄrtor pÄ andra stÀllen pÄ kroppen.

HPV-typer som infekterar slemhinnor

Dessa virus indelas i tvÄ kategorier, lÄgrisktyper och högrisktyper, med avseende pÄ samband med malignitet. LÄgrisktyperna som orsakar kondylom (könsvÄrtor) Àr sinsemellan nÀra beslÀktade, HPV-typerna i species A6 i synnerhet HPV 6 och 11 Àr dominerande orsak till kondylom.

Högrisktyperna som orsakar cancer finns huvudsakligen i 2 sinsemellan avlÀgset beslÀktade grupper: HPV 16 och dess slÀktingar HPV 35, 31, 33,58 och 52 i species A9 samt HPV 18 och dess slÀktingar HPV45 och 68 i species A7. HPV 16 Àr den dominerande orsaken till cervixcancer och andra HPV-orsakade cancerformer. HPV16s slÀktingar i species A9 kan ocksÄ orsaka cervixcancer, men inte med lika hög risk som HPV16. HPV18 och dess slÀktingar orsakar i synnerhet adenocarcinom i cervix, medan HPV16 och A9-species i första hand orsakar skivepitelcancer.


Klinik

Kutana HPV kan orsaka vÄrtor pÄ huden. Det finns Ànnu inte ett enda fall beskrivet av malignifiering av sÄdana varför hudvÄrtor Àr ett begrÀnsat medicinskt problem.

Hudcancer Àr HPV-associerad hos patienter med den mycket sÀllsynta immunbristsjukdomen epidermodysplasia verruciformis. En tredjedel av dessa patienter fÄr skivepitelcancer pÄ solbelyst hud. I lesionerna pÄvisas HPV 5 eller HPV 8. HPV kan Àven pÄvisas i hudcancer som uppstÄr hos njurtransplanterade som stÄr pÄ livslÄng immunsuppression.

Kondylom (sexuellt överförda s.k. könsvĂ„rtor) Ă„terfinns i larynx, i munhĂ„lan och anogenitalt. Respiratorisk papillomatos innebĂ€r kondylom i luftvĂ€garna. Detta Ă€r en mycket sĂ€llsynt sjukdom, men den Ă€r av medicinsk betydelse eftersom stĂ€mbanden engageras och sjukdomen har ett recidiverande, progredierande förlopp som allvarligt kan hota andningen. Anogenitala kondylom Ă€r mycket vanliga. Årlig incidens i Sverige Ă€r uppskattad till cirka 40000 behandlingskrĂ€vande fall, Kondylom innebĂ€r dĂ€rför ett pĂ„tagligt medicinskt problem av bĂ„de somatisk och psykosocial natur.

Kondylom lÀker ofta spontant utan terapi men det Àr inte ovanligt med lÄngvariga problem i form av förhÄrdnader och smÀrtsamma fissurer. Recidiv efter behandling Àr vanligt. I enstaka fall kan malignifiering förekomma. SÄ kallade Buschke-Löwenstein-tumörer eller jÀttekondylom Àr maligna tumörer som uppstÄr ur ohÀmmat tillvÀxande kondylom.

BĂ„de cervikal skivepitelcancer och adenocarcinom i cervix uteri hos kvinnor och analcancer Ă€r regelmĂ€ssigt orsakade av högrisk HPV, vanligen HPV16. Vulvacancer Ă€r HPV-orsakad i cirka 30 % av fallen. Vaginalcancer, peniscancer och tonsillcancer Ă€r HPV-orsakade i cirka 50 % av fallen. HPV-associerad tonsillcancer skiljer sig frĂ„n HPV-negativ tonsillcancer genom att inte ha rökning och alkoholkonsumtion som riskfaktor, men förekommer företrĂ€desvis hos yngre och har munsex som riskfaktor. HPV-associerad tonsillcancer Ă€r mer kĂ€nslig för radioterapi Ă€n den HPV-negativa formen. Incidensen av HPV-positiv tonsillcancer Ă€r i stigande, medan incidensen för HPV-negativ tonsillcancer förefaller att minska.

Cervixcancer hos kvinnor förekommer över hela jorden men den geografiska fördelningen Ă€r mycket ojĂ€mn. I vissa delar av latinamerika och Afrika söder om Sahara förekommer livstidsrisker för cervixcancer pĂ„ uppemot 10 %. De lĂ€gsta cervixcancertalen förekommer i Kuwait samt hos ortodoxa judar i Israel. Livstidsrisken för cervixcancer i Sverige var cirka 2 % innan införande av det allmĂ€nna gynekologiska cellprovtagningsprogrammet och har idag sjunkit till cirka 0,5 %.

Skillnaden i förekomst av cervixcancer kan till allra största delen förklaras med skillnader i sexualvanor, med medianantalet sexualpartner över livstiden hos mÀnnen som den viktigaste faktorn. VÀl organiserade screeningprogram förklarar den ytterligare skillnad i förekomst som ses.

Det finns otvetydiga bÄde experimentella och epidemiologiska belÀgg för att högriskpapillomvirustyper orsakar invasiv cervixcancer. NÀstan samtliga fall av cervixcancer innehÄller nÄgon typ av HPV. I samtliga cellinjer som har etablerats frÄn kvinnor med cervixcancer kan HPV pÄvisas, Àven om cellinjerna odlats in vitro under lÄng tid. Papillomvirusgenomet kodar för tvÄ tidiga genomprodukter, E6 och E7, som förmÄr immortalisera keratinocyter. E6 binder till p53-proteinet och aktiverar ett p53-specifikt proteas som bryter ned detta. I cervixcancer ser man vanligen en icke-muterad p53 gen samt transkription av p53, men inget p53 protein kan pÄvisas. E7 binder till Rb och inaktiverar den funktionellt genom att förhindra att transkriptionsfaktorn E2F binder till Rb. Genomet innehÄller ocksÄ en genprodukt E2, som utövar en kontroll av expressionen av E6 och E7.

Vid invasiv cancer Äterfinns HPV -genomet oftare integrerat i det mÀnskliga genomet Àn episomalt. IntegrationsstÀllet drabbar regelmÀssigt E2-regionen sÄ att dess roll som repressivt element med effekt pÄ E6 och E7 avblockeras.

Epidemiologi

Epidemiologi beskrivs ovan under klinik.


Provtagning

Följ lÀnken för detaljerad information

Laboratoriediagnostik

Följ lÀnken för detaljerad information. Identifiering och klassificering av humana papillomvirus bygger pÄ molekylÀrbiologisk metodik.

Mikrobiologisk diagnostik av HPV–infektion Ă€r kĂ€nsligare Ă€n cytologisk diagnostik avseende förekomst av förstadier till cervixcancer. I Sverige rekommenderas HPV-diagnostik av Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi som ett diagnostiskt hjĂ€lpmedel vid fynd av lĂ€tt cellförĂ€ndring eller eljest oklar cytologi. Eftersom nĂ€stan samtliga cervixcancrar Ă€r HPV-associerade behöver HPV-negativa cytologiska fynd inte nĂ€rmare utredas. AnvĂ€ndning av HPV-test som kontroll efter behandling rekommenderas för att förutsĂ€ga recidivrisk. I synnerhet i USA anvĂ€nds HPV-test som ett primĂ€rt screeningtest i stĂ€llet för cytologi. Även om testet Ă€r mera kĂ€nsligt, sĂ„ har det lĂ€gre specificietet Ă€n cytologi och om och hur HPV-test kan komma att anvĂ€ndas inom allmĂ€n screening i Sverige Ă€r Ă€nnu oklart.

Behandling

Det finns Ànnu ingen specifik antiviral behandling. Mot vÄrtor anvÀnds olika former av destruktiva eller cytolytiska behandlingar. Mot kondylom kan antingen ett cytotoxiskt medel (podofyllotoxin), ett immunstimulernade medel (imikvimod), kirurgi, frysning eller brÀnning anvÀndas. HPV-orsakade cellförÀndringar behandlas vanligen kirurgiskt, men frysning och brÀnning förekommer ocksÄ.


Prevention

Vaccination med virus-lika partiklar Àr godkÀnt i Sverige sedan 2006. Dessa vaccin ger ett huvudsakligen typ-specifikt skydd, dvs de fungerar i huvudsak endast mot de virus som finns i vaccinet. I Sverige finns idag tvÄ vacciner godkÀnda, ett mot HPV16 och 18 samt ett mot HPV6, 11, 16 och 18. BÀgge skyddar bra mot infektion med de viktigaste cancerframkallande HPV-typerna. Kondylom och respiratorisk papillomatos som orsakas av HPV6 eller 11 förebyggs dock endast om vaccinet innehÄller HPV6 /11. Vaccination har ingen terapeutisk effekt för redan infekterad individ och det Àr dÀrför viktigt att vaccination ges tidigt i livet- bÀst effekt nÄs om de ges före eller strax efter sexualdebuten. Socialstyrelsen har föreslagit allmÀn vaccination av 11-12-Äriga flickor i skolan i Sverige och vaccination av flickor i Äldrarna 13-17 Är ingÄr i lÀkemedelsförmÄnen.


REFERENSER

  • 1. Swedish National Board of Health and Welfare. Background to a vaccination program against Human Papillomavirus in Sweden. SoS-rapport 2008.
  • 2. Arbyn, M., Dillner, J., Schenck, U., Nieminen, P., Weiderpass, E., Da Silva, J.D., Jordan, J., Ronco, G., McGoogan, E., Patnick, J., Sparen, P., Herbert, A. and Bergeron, C. Methods for screening and diagnosis. In: “European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening - Second edition”. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Kapitel 3, 69-152. 2008.
  • 3. Dillner, J., Arbyn, M. and Dillner, L. Monitoring of Human Papillomavirus vaccination. Clinical and Experimental Immunology. 2007; 148:199-207.
  • 4. Bistoletti, P., Ellström, A., Dillner, J., SennfĂ€lt, K., SparĂ©n, P. and Strander, B. Cervix cancer screening can be cost-effective. Combination of vaginal smears and the HPV test should be even more beneficial. LĂ€kartidningen 2005; 24:1874-1879.
  • 5. Arbyn, M., Sasieni, P., Meijer, C.J., Clavel, C., Koliopoulos, G. and Dillner, J. Clinical applications of HPV testing: A summary of meta-analyses. Vaccine. 2006; 24 (Suppl 3):S78-89.