Gonorré

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Sexuellt överförbara infektioner (STI)


Se Àven

Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln Gonorré (Neisseria gonorrhoeae)


Gonorré (A54)

Etiologi

Neisseria gonorrhoeae, elementkod ATCC 19424

SmittÀmnet

Genus Neisseria inom bakteriefamiljen Neisseriaceae innehĂ„ller tvĂ„ genetiskt och morfologiskt nĂ€rbeslĂ€ktade humanpatogena arter, N. gonorrhoeae (gonokocker, GC) som orsakar gonorrĂ© och N. meningitidis (meningokocker, MC) som orsakar meningokockinfektion t.ex. septikemi/meningit. Till genus Neisseria hör Ă€ven ”apatogena” arter som t.ex. N. lactamica, N. sicca, N. subflava, N. mucosa, N. flavescens och N. cinerea. Flertalet av dessa hör till normalfloran i framförallt övre luftvĂ€garna och orsakar sjukdom endast i undantagsfall, t.ex. hos immunsupprimerade.

N. gonorrhoeae identifierades redan 1879 av Albert Neisser och odlades 1882 (Leistikow och Loeffler). De Ă€r gramnegativa diplokocker (1,25-1,6 ÎŒm lĂ„nga och 0,7-0,8 ÎŒm breda) med konkava ytor riktade mot varandra, sĂ„ att de i mikroskop Ă€r snarlika njurar/kaffebönor. Bakterierna Ă€r obligat patogena, aeroba, nĂ€ringskrĂ€vande, saknar flageller, producerar oxidas och katalas men ej endosporer. N. gonorrhoeae krĂ€ver för vĂ€xt CO2 (4-6 % Ă€r optimalt), cystein, och en energikĂ€lla (t.ex. glukos).

Genomet hos referensstammen N. gonorrhoeae FA 1090 bestÄr av en cirkulÀr kromosom innehÄllande cirka 2,15 miljoner baspar. Majoriteten av kliniska isolat innehÄller en kryptisk plasmid och plasmider som kodar för beta-laktamas (TEM-1) Àr relativt vanliga. Bakterien kan Àven innehÄlla en överförbar konjugativ plasmid som dessutom kan överföra beta-laktamas plasmider. Viktiga kromosomalt kodade molekyler Àr pili (typ IV), IgA1 proteas samt yttermembranstrukturer som lipooligosackarider (LOS), transferrin bindande proteiner, Opa proteiner och porinet PorB.

Patogenes

N. gonorrhoeae har mÀnniskan som enda naturliga vÀrd. Bakterien överlever kort tid utanför vÀrden pÄ grund av hög kÀnslighet för extrema temperaturer, uttorkning, oxidering, toxiska substanser och krÀvande nÀringsbehov. Bakterien smittar primÀrt under sexuell aktivitet genom direktkontakt mellan slemhinnorna urogenitalt, analt, eller orofaryngealt. Nyfödda kan smittas i samband med födseln. Patogenesen Àr relaterad till initial adhesion huvudsakligen till icke-cilierat cylinderepitel i uretraslemhinnan hos mÀn och endocervikala slemhinnan hos kvinnor via bakteriernas pili. SekundÀrt sker en intim adhesion med hjÀlp av pili, Opa-proteiner, iC3b, PorB och LOS (Àven endotoxinaktivitet) med efterföljande endocytos i cylinderepitel och penetration av slemhinnan samt interaktion med immunsystemet, framförallt polymorfnukleÀra leukocyter (PMNL) men Àven andra leukocyter och celltyper.

Klinik

Inkubationstiden Ă€r vanligen 1-10 dagar. GonorrĂ© hos mĂ€n uttrycks ofta som akut uretrit associerad med purulent, mukös flytning frĂ„n uretra, dysuri, och miktionssveda. Infektionen ska alltid behandlas, Ă€ven om den kan lĂ€ka ut spontant, dĂ„ den kan orsaka komplikationer som uretrastriktur, prostatit och epididymit, vilka kan leda till infertilitet. Kvinnor fĂ„r framförallt en okomplicerad cervicit, ofta med samtidig uretrit, karakteriserad av cervikovaginal flytning, sveda och ibland blödning. Allvarliga komplikationer inkluderar pelvic inflammatory disease (PID) manifesterad som salpingit, endometrit, tubo-ovariala abscesser, etc. Senkomplikationer som extrauterin graviditet och infertilitet kan förekomma men Ă€r numera relativt sĂ€llsynta i Sverige. Asymtomatisk infektion förekommer hos 5-20 % av infekterade mĂ€n och 30-50 % av kvinnor, siffrorna varierar beroende av studie och population. Anorektal och orofaryngeal gonorrĂ©, ofta asymtomatiska, Ă€r vanligt förekommande hos mĂ€n som har sex med mĂ€n (MSM) men förekommer Ă€ven hos heterosexuella individer. N. gonorrhoeae kan ocksĂ„ orsaka konjunktivit, framförallt hos nyfödda (ophthalmia neonatorum) som smittas av modern i samband med förlossningen men Ă€ven hos vuxna. Disseminerad gonokockinfektion (DGI) förekommer sĂ€llsynt. DGI Ă€r ofta associerad med obehandlad asymtomatisk infektion och eventuellt brist pĂ„ komplementfaktorerna C7, C8 och C9. Kliniska manifestationer vid DGI Ă€r feberepisoder i kombination med septikemi, diskreta hudutslag (dermatit) och artrit samt i sĂ€llsynta fall endokardit och meningit.

Behandling

Traditionell behandling av okomplicerad genital gonorrĂ© sker som en- eller tvĂ„dosbehandling (numera framförallt endos) med krav pĂ„ utlĂ€kning i >95 % av fallen nĂ€r isolatet Ă€r kĂ€nsligt för medlet ifrĂ„ga. PĂ„ grund av den snabbt ökande och utbredda antibiotikaresistensen, bristen pĂ„ aktuella kliniska studier och att empirisk behandling ofta initieras innan resultat frĂ„n resistensundersökning erhĂ„llits sĂ„ anvĂ€nds numera ofta en modifierad riktlinje, dvs. nĂ€r resistensen mot ett individuellt antibiotikum Ă€r >=5 % sĂ„ ska antibiotikumet exkluderas frĂ„n de rekommenderade förstahandspreparaten. I möjligaste mĂ„n bör Ă€ven farmakodynamiska och farmakokinetiska parametrar vĂ€gas in i bedömningen.

Rekommenderade förstahandspreparat Àr ceftriaxon (250 mg intramuskulÀrt x1), cefixim (400 mg per os x1, ej optimalt vid extragenital gonorré), spektinomycin (2 g intramuskulÀrt x1; t.ex. vid allvarlig allergi mot betalaktam antibiotika men ej idealt vid extragenital, framförallt oropharyngeal, gonorré) och i undantagsfall, efter resistensundersökning, azitromycin (2 g per os x1) eller ciprofloxacin (500 mg per os x1). Patienten kan förklaras smittfri efter kontrollodling, cirka 7-10 dagar efter avslutad behandling, om isolerad bakteriestam Àr kÀnslig för administrerat antibiotikum, patienten Àr symtomfri och inga indikationer pÄ reinfektion föreligger. I annat fall, övervÀg kompletterande antibiotikabehandling, specialistkonsultation, eller ett andra kontrollprov. Infektion i orofarynx och rektum kan vara mer svÄrbehandlad och vid DGI ges alltid parenteral behandling.

Epidemiologi

Följ lÀnken.

Prevention

Inget effektivt vaccin mot gonorré finns Ànnu tillgÀngligt trots intensiv forskning framförallt under tidigare decennier. Preventionen Àr sÄledes baserad pÄ anvÀndning av kondom, tillgÀnglig och effektiv diagnostik, antibiotikabehandling och övervakning av epidemiologiska karakteristika och antibiotikakÀnslighet hos bakterien. Viktigt Àr snabb och högkvalitativ kontaktspÄrning, information, utbildning, och rÄdgivning liksom kontrollÄtgÀrder och interventioner riktade mot hela eller delar av populationen som exempelvis högriskgrupper som MSM och yngre heterosexuella.

Provtagning

Följ lÀnken.

Laboratoriediagnostik

För detaljerad information, följ lÀnken.

Isolering av N. gonorrhoeae genom odling Àr referensmetodik.

REFERENSER

  • 1. Janda W. M., and C. A. Gaydos. 2007. Neisseria, p. 601-620. In Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, and Pfaller MA (eds.). Manual of clinical microbiology, 9th ed., vol. 1. ASM Press, Washington, D.C., USA.
  • 2. Savicheva, A., E. Sokolovsky, N. Frigo, T. Priputnevich, T. Brilene, J. DeĂĄk, R. Ballard, C. Ison, A. HallĂ©n, M. Domeika, and M. Unemo. Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-European countries. Part 1: Gonorrhoea, sampling, and microscopy for diagnosis. Acta. Medica Lituanica. 2007; 14:65-74.
  • 3. Sparling, P. F., and H. H. Handsfield. 2000. Neisseria gonorrhoeae, p. 2242-2258. In G. L. Mandell, J. E. Bennett, and R. Dolin (ed.), Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Churchill Livingstone, Inc., Philadelphia, Pa.
  • 4. Van Dyck, E., A. Z. Meheus, and P. Piot. Gonorrhoea. In: Laboratory diagnosis of sexually transmitted diseases. World Health Organization (WHO), Geneva; 1999:1-21.
  • 5. Sexually Transmitted Diseases. 4th edition, Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH (eds.). McGraw-Hill Professional, New York, USA. 2007.