Gynekologiska infektioner

Hoppa till: navigering, sök

Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ


Gynekologiska infektioner

Avsnittet “Gynekologiska infektioner” avser att komplettera Gul bok I 6. ”Referensmetodik vid Sexuellt överförbara infektioner”.

Till skillnad frÄn s.k. klassiska STI-agens, exempelvis Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae, Àr diagnostiken av tillstÄnd som betraktas som ospecifika infektioner i den gynekologiska sfÀren kantad med svÄrigheter. Problemet att fÄ representativt prov utan tillblandning av den normala floran Àr en anledning. Dessutom förekommer betydande tolkningsproblem avseende den kliniska relevansen av det som kan odlas fram och vad som egentligen Àr ordinÀr eller normal flora.


Endogen vaginalflora

Förekomst av östrogen Àr av central betydelse för florans sammansÀttning. Upplagring av glykogen i vaginala skivepitelceller Àr östrogenberoende. Vid lys av cellerna spjÀlkas glykogen till glukos som metaboliseras till mjölksyra av laktobaciller. HÀrigenom sker en surgörning av pH till 3,8-4,5. Stora mÀngder östrogen frÄn den foeto-placentÀra enheten cirkulerar i fostrets blod och gynnar den primÀra slemhinnekolonisationen med laktobaciller under barnets första levnadsveckor.

Östrogeneffekten försvinner dĂ€refter. I barnaĂ„ren fram till puberteten koloniseras vagina av en blandflora med difteroida stavar, koagulasnegativa stafylokocker, alfastreptokocker och Enterobacteriaceae spp. De vanligaste patologiska fynden Ă€r Haemophilus influenzae, pneumokocker och streptokocker grupp A, C och G. Dominans av Enterobacteriaceae spp, anaeroba gramnegativer eller jĂ€stsvamp tyder pĂ„ störning i floran. GBS förekommer normalt i upp till 30 % och kan ha betydelse vid förlossning och neonatalt.

Lactobacillus-floran Àr kvantitativt dominerande under fertil Älder. Merparten av denna flora trivs bÀst i mikroaerofil miljö, men vissa stammar föredrar mer strikt anaerobios. Normalt finns ocksÄ andra arter representerade, men i mindre koncentration, motsvarande den prepubertala flickans. BÀrarskap av Mycoplasma hominis och Ureaplasma urealyticum förekommer utan symtom eller tecken pÄ infektion. Anaeroba arter som normalt kan förekomma i mindre koncentration Àr Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp.

Efter menopaus Ă„tergĂ„r floran till den prepubertala. Äldre kvinnor med flytning har ofta en gramnegativ flora. Bland faktorer som pĂ„verkar normalfloran mĂ€rks graviditet, p-piller, spiral, diabetes, antibiotikabehandling och överdriven underlivshygien.

Vulvovaginit (N76.0)

Vulvovaginit Ă€r en mycket vanlig Ă„komma. Det har berĂ€knats att 3/4 av alla kvinnor nĂ„gon gĂ„ng under livet drabbas. Orsaken Ă€r i 80-90 % jĂ€stsvamp, frĂ€mst Candida albicans. Graviditet, dĂ„ligt kontrollerad diabetes och antibiotikaterapi Ă€r predisponerande faktorer, men merparten av alla infektioner Ă€r att finna utanför dessa grupper.

KlÄda Àr kardinalsymtom. Slemhinnan Àr rodnad och ofta ses rivmÀrken. Papler eller papulopustler utanför det rodnade omrÄdet Àr typiskt. Flytning, om den förekommer, Àr vit och tjock med normalt pH (4,5). Diagnosen stÀlls pÄ anamnes, klinisk undersökning, mikroskopi (svamp ses i drygt hÀlften av alla fall), negativt amintest och normalt pH. Svampodling Àr indicerad i oklara fall.


Bakteriell vaginos (N76.8)

Vid bakteriell vaginos (BV) ses en störning i den normala slemhinnefloran. Den kvantitativt dominerande laktobacillfloran har fÄtt ge vika för en ofta rikhaltig och brokig blandning av Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides och Peptostreptococcus spp. Men det fattas avgörande kunskap om etiologiska agens och patofysiologiska förlopp. Avsaknad av ökad mÀngd polymorfnukleÀra leukocyter, som ju Àr ett klassiskt tecken pÄ infektion, kanske t.o.m. ifrÄgasÀtter om BV Àr en infektion i traditionell mening.

Diagnosen BV stÀlls av den kliniska kollegan (clue cells, positivt amintest och förhöjt pH och flytning = Amsels kriterier, tre kriterier av fyra skall vara uppfyllda för diagnos. Varianter pÄ dessa kriterier anvÀnds Àven pÄ vissa kliniker). Amsels kriterier har lÀnge ansetts vara gold standard för BV-diagnostik, men nyare undersökningar har visat att gramfÀrgade vaginalsekretutstryk med pÄföljande bedömning av utstryket enligt Nugents kriterier har god överensstÀmmelse med Amsels kriterier. Bedömning enligt Nugent Àr robust och reproducerbar utförd av van personal (Nugent et al. 1991). Indikation för anaerob odling för pÄvisande av BV föreligger ej. Indikation för odling av vaginalsekret dÀr C. trachomatis, N. gonorrhoeae, och andra STD-agens och BV uteslutits, kan föreligga vid recidiverande eller persisterande vaginal flytning och/eller genital malodör och skall dÄ vara riktad mot viss mikroorganism eller visst tillstÄnd.

Odling av vaginalsekret Àr ej heller för övrigt indicerad utom vid terapiresistent svampkolpit eller vid frÄgestÀllning om GBS bland gravida kvinnor. För mer information angÄende BV, kolpit resp. cervicit, v.g. se Gul bok I 6.


Toxic shock syndrome (TSS) (A48.3)

Sjukdomen har ocksÄ benÀmnts tampongsjuka eftersom den drabbar framförallt unga kvinnor som anvÀnder tampong. Den orsakas av ett exotoxin som produceras av S. aureus (TSST-1). Vid vaginal kolonisation av toxinbildande S. aureus-stam Àr det sannolikt att toxinbildning frÀmjas av stagnerat menstruationsblod och att toxin lÀcker över till cirkulationen via slemhinneskada. Syndromet kan förekomma hos bÄda könen som en komplikation till postoperativ infektion.

Symtom Àr plötslig debut av hög feber, huvudvÀrk, halsont, konjunktivit och ett utslag som pÄminner om solbrÀnna. SmÄningom utvecklas en typisk septisk chockbild med krÀkningar, vattentunna diarréer, kraftigt pÄverkat allmÀntillstÄnd och hypotension.

FjÀllning intrÀffar pÄ dag 3-7 och pÄminner om fjÀllningen vid scharlakansfeber. De erytrogena toxinerna hos GAS Àr nÀrbeslÀktade med TSST-1.

TillstÄndet Àr allvarligt med viss mortalitet men svarar i regel pÄ sedvanlig antichockterapi. BÀrarskap av S. aureus bör eradikeras. Diagnosen stÀlls pÄ typisk klinik och serologisk undersökning av serum avseende antikroppar mot TSST-1.


Bartholinit (N75.8)

Abscessbildning i de mukösa tuboalveolÀra körtlarna, som mynnar pÄ insidan av de inre blygdlÀpparna. Tidigare orsakades infektionen ofta av gonokocker. Numera dominerar anaerober (Peptostreptococcus, Prevotella och Fusobacterium spp), ibland med tillblandning av E. coli eller Proteus mirabilis. Streptokocker, speciellt ur Streptococcus milleri-gruppen, kan ibland isoleras som enda agens. Stafylokocker Àr mer ovanliga vid dessa infektioner.


Infektioner i inre genitalia (N70, N71, N73)

Se ocksÄ Pelvic inflammatory disease (PID) (STI-boken 1009)

Övre gynekologiska infektioner sammanfattas i anglosaxisk litteratur som ‘Pelvic Inflammatory Disease’ (PID). Infektionen drabbar oftast sexuellt aktiva unga kvinnor. Den Ă€r i regel begrĂ€nsad till endometriet och Ă€ggledarna men diagnostisk avgrĂ€nsning mot endometrit och pyometra Ă€r inte lĂ€tt. SvĂ„ra infektionskomplikationer Ă€r tuboovarial abscess, septisk tromboflebit och bĂ€ckenperitonit. LĂ„ngsiktiga komplikationer Ă€r ektopisk graviditet och infertilitet. Den kliniska diagnosen stĂ€lls pĂ„ anamnes och undersökning kombinerat med CRP. Optimalt Ă€r visuell inspektion via laparoskop. Vid misstanke pĂ„ bĂ€ckenabscess Ă€r ultraljud rutinmetod.

Bakterieflora: I upp till hĂ€lften av fall med salpingit kan Chlamydia trachomatis detekteras frĂ„n cervixprov. Även om gonokockinfektioner Ă„ter ökat nĂ„got under de senaste Ă„ren Ă€r salpingit pĂ„ denna basis en raritet. Även vid optimal provtagning förblir etiologin okĂ€nd i en betydande andel fall. Nya studier tyder pĂ„ ett patoetiologiskt samband mellan Mycoplasma genitalium och salpingit.

Vid inre genitala infektioner (med eller utan perihepatit) har provtagning frÄn cervix, förutom för C. trachomatis och N. gonorrhoeae, lÄg specificitet jÀmfört med prov via laparoskop. Vid laparoskopisk odling frÄn Àggledarna hos kvinnor med salpingit förekommer olika fakultativt aeroba och anaeroba bakterier. De vanligaste fynden (förutom C. trachomatis) Àr Prevotella bivia och disiens, Peptostreptococcus, Porphyromonas och Fusobacterium spp, Streptococcus milleri-gruppen och E. coli, Vid abscesser förekommer en blandflora av anaerober och fakultativta mikroorganismer.

BÀckenabscess hos patient med spiral bör föranleda odling avseende Actinomyces spp.

Under senare Är har noterats ett ökat antal djupa gynekologiska infektioner med primÀra luftvÀgspatogener i kliniska prover sÄsom pneumokocker, Haemophilus influenzae och S. pyogenes (GAS).