Hepatit C virus

Hoppa till: navigering, sök

Artikel uppdaterad april 2012. InnehÄllet Àr preliminÀrt i vÀntan pÄ konsensusförfarande


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

och

falldefinitionen Hepatit C, falldefinition


Hepatit C (B17.1 och B18.2)

Etiologi

Hepatit C-virus (HCV), elementkod MSHD016174

SmittÀmnet

Hepatit C virus (HCV) Àr ett höljeförsett enkelstrÀngat RNA virus som upptÀcktes 1989. Det tillhör genus Hepacivirus inom familjen Flaviviridae och finns i 6 genotyper, 1-6, som Àr indelade i subtyper benÀmnda med smÄ bokstÀver 1a, 1b, 1c osv. Liksom HBV infekterar HCV endast mÀnniska och schimpans.

Patogenes

HCV infekterar i första hand hepatocyter men Ă€ven i viss mĂ„n perifera mononukleĂ€ra blodceller. NĂ„gon vecka efter smittillfĂ€llet kan virus (HCV-RNA) pĂ„visas i blodet och nivĂ„n nĂ„r snabbt hög nivĂ„. Under denna viremiska fönsterfas innan antikroppar blir pĂ„visbara mĂ€rks ingen nĂ€mnvĂ€rd leverskada, vilket avspeglar att HCV liksom HBV inte i sig cytopatiska förĂ€ndringar i levern utan denna Ă€r inflammatoriskt betingad. NĂ€r immunsvaret aktiveras brukar virus minska eller rentav försvinna frĂ„n cirkulationen, men i de flesta fall (50-80 %) Ă„terkommer viremin för att sedan bli kronisk och dĂ€refter sker spontanlĂ€kning i prncip aldrig.

Klinik

Till skillnad frĂ„n hepatit B Ă€r sjĂ€lva det akuta hepatitskovet oftast lindrigt och bara i 10-20 % förenat med ikterus. Fulminant akut hepatit C Ă€r mycket ovanlig. Trots den lindriga akuta bilden utvecklar mellan 50-80 % kronisk HCV infektion. Merparten av sĂ„vĂ€l akut som kroniskt HCV-smittade Ă€r asymtomatiska och ovetande om sin infektion.

Leverskadeutvecklingen vid kronisk infektion varierar mycket. Vissa uppvisar ingen eller mild inflammation, men hos mÄnga ses inflammation med gradvis ökande leverfibros, som hos ca 20% har utvecklats till levercirros efter 20 Är. För att bedöma kliniskt förlopp och ta stÀllning till behandling följs patienterna med upprepade blodprovsanalyse som vid behov kompletteras med leverelasticitetsmÀtning (Fibroscan) eller leverbiopsi.

Behandling

6-12 mÄnaders kombinationsbehandling med depÄ-interferon (pegylerat IFN) tillsammans med peroralt ribavirin leder till varaktig utlÀkning hos 40-50% av patienter med genotyp 1 efter 12 mÄnaders behandling, och hos 80% av dem med genotyp 2 och 3 efter 6 mÄnader eller mindre. Nyligen har proteashÀmmare som förbÀttrar resultaten för genotyp 1 introducerats. Behandlingsrekommendationerna finns tillgÀngliga pÄ LÀkemedelsverkets hemsida. Behandlingseffekten bedöms genom analys av HCV-RNA under pÄgÄende behandling, och slutligt resultat genom analys 6 mÄnader efter avslutad behandling.

Epidemiologi

Totalt anmĂ€ls i Sverige Ă„rligen ca 2000 fall av hepatit C, varav drygt 75 % var smittade inom landet. MĂ„nga nyanmĂ€lda Ă€r bĂ€rare som har varit smittade sedan lĂ€nge. Det totala antalet kroniska bĂ€rare av HCV i vĂ€rlden har berĂ€knats till ca 170 miljoner och frekvensen ligger mellan 0,2 och 15 % i olika delar av vĂ€rlden. Den lĂ€gre frekvensen finns i Norden och VĂ€steuropa, den högsta i Egypten. Lokalt i Sydeuropa ses höga nivĂ„er pĂ„ grund av tidigare utbrett bruk av injektioner med osĂ€kert steriliserade sprutor/nĂ„lar.

Huvudgruppen av fallen i Sverige Àr injektionsmissbrukare, som ofta smittas tidigt efter debuten. MÄnga har tidigare smittats i sjukvÄrden genom blodprodukter, men det har blivit mycket ovanligt sedan effektiv antikroppsdiagnostik infördes 1991-1992. Nosokomial smitta med HCV har ocksÄ setts inom dialysvÄrd, onkologi och har ocksÄ förekommit med andra slag av osÀkra injektioner.

Till skillnad mot HBV sprids HCV bara sĂ€llan genom heteosexuell kontakt. Man brukar rĂ€kna med att 2-3 % av svenska HCV-fall smittats sexuellt. Sannolikt Ă€r risken för sexuell smitta större om den HCV-smittade har hög HCV-RNA-koncentration i blodet (nivĂ„erna varierar mer Ă€n hundrafallt och ligger mellan 5 och 7.5 log IU/mL) och genital herpes hos den exponerade tycks öka mottagligheten för sexuell HCV-smitta. Smitta frĂ„n mor till det nyfödda barnet Ă€r lĂ„gfrekvent och förekommer i högst ett par procent i svensk population. Maternella antikroppar överförs transplacentĂ€rt och kvarstĂ„r drygt ett Ă„r, varför anti-HCV-test hos barn till HCV-positiva mödrar Ă€r osĂ€kra före 18 mĂ„naders Ă„lder.

SmittvĂ€gen oklar för en stor grupp (10-20 %). En del av dessa kan ha förvĂ€rvats sexuellt, men kan ocksĂ„ vara ett icke medgivet narkotikamissbruk.

Prevention

Vaccin saknas och ter sig i dag avlÀgset. För huvudsmittvÀgen, injektionsmissbruk, fungerar sprutbytesprogram klart sÀmre som HCV-prevention Àn som HIV- prevention. Risken att smittas med HCV via blodprodukter förebyggs genom anti-HCV-test av alla blodgivare. I mÄnga lÀnder testas blodgivarblod Àven avseende HCV-RNA,

Provtagning

Prov för serologisk och nukleinsyrabaserad diagnostik av Hepatit C

Indikation

Utredning av akut och kronisk hepatit. Screening av vissa patientgrupper. Analys av blodgivare och organdonatorer. Vid positiv anti-HCV görs HCV-RNA-analys för att bedöma om infektionen Àr lÀkt ut (se nedan). HCV-RNA (eller core-antigen) bör analyseras direkt om infektion i tidigt skede misstÀnks, liksom i fall nÀr antikroppsbildningen kan vara dÄlig (dialyspatienter, immunbrist).

Provtagningsmateriel och provtagningsförfarande

Helblod , minst 7 mL, skickat i rör utan EDTA-tillsats lÀmpar sig för PCR-underökning av HCV. Vissa laboratorier anvÀnder i stÀllet serum eftersom skillnaden mellan virus i plasma och serum Àr ringa.

Provförvaring och transport

Provet kan förvaras i rumstemperatur vid snabb transport till laboratoriet. Kan för övrigt kylförvaras upp till 72 timmar frÄn provtagningstillfÀllet. Det Àr en fördel omprovet centrifugeras inom ett dygn frÄn provtagningstillfÀllet för avskiljande blodkroppar. Vid lÄngtidsförvaring bör serum frysas i -20 °C.

Laboratoriediagnostik

Hepatit C - diagnostiska metoder

Laboratoriediagnostiska kriterier

  • Akut HCV-infektion: I motsats till hepatit A och B saknas bra IgM-test för diagnostik av hepatit C vilket försvĂ„rar faststĂ€llandet av just akut hepatit C, en infektion som dessutom ofta Ă€r subklinisk. Om man har tillgĂ„ng till tidigare provresultat Ă€r serokonversion frĂ„n negativ anti-HCV-reaktion till positiv i tvĂ„ prov med högst 6 mĂ„naders intervall eller nytillkommen hepatit C-viremi ett starkt indicium för akut infektion vilket kan stĂ€rkas av patologiska leverprover visande akut leverskada.
  • Kronisk HCV-infektion: PĂ„visande av heptatit C virus-specifikt antikroppssvar och HCV RNA som kvarstĂ„r under mer Ă€n 6 mĂ„nader.

Serologi

Diagnostiken av HCV baseras pÄ pÄvisande av antikroppar i serum mot rekombinanta virusproteiner med kommersiella tester. De rekombinanta proteinerna avspeglar 3-4 olika omrÄden pÄ virus (core, proteas/helikas, membranförankrande protein och RNA-polymeras). Vid positiv reaktion i screeningtest görs konfirmerande analys för att avgöra om infektionen Àr pÄgÄende och om antikroppsreaktionen Àr specifik. Den förra frÄgan kan bedömas genom pÄvisning av HCV-RNA (se nedan) eller serologiskt genom pÄvisning av HCV-core-antigen. Det senare kan vara enklare eftersom det kan göras pÄ samma instrument som antikroppsanalysen, men har lÀgre sensitivitet och ger inte information om virusnivÄ eller genotyp vilket man kan fÄ med PCR-analys. Om HCV-RNA eller core-antigen-test Àr negativ Àr det ofta motiverat att gÄ vidare för att bedöma specificiteten (dokumentera genomgÄngen infektion), vilket kan göras med immunoblot (RIBA, LIAHCV): Vid antikroppsreaktivitet mot 2 eller fler HCV proteiner anses antikroppsnÀrvaron vara bekrÀftad.

Nukleinsyrabaserade metoder

PÄgÄende infektion bedöms vanligen genom analys av HCV-RNA i blodet, oftast med realtids-PCR-teknik. Denna analys kan göras direkt pÄ samma prov som anvÀnts för serologisk screening, eller kalla patienten för ny provtagning. Det förstnÀmnda innebÀr en stor fördel i form av snabbare besked och att patienten inte mÄste komma en extra gÄng, men kan innebÀra en liten risk att positiv reaktion orsakas av kontamination i serologiinstrumentet.

HCV-RNA-analys Àr numera alltid kvantitativ vilket ger ett mervÀrde eftersom HCV-RNA-nivÄn har viss betydelse för sannolikheten till behandlingsframgÄng. I vissa fall kan kompletterande genotypning göras direkt efter PCR, vilket Àr vÀrdefullt eftersom genotypen har stor betydelse för den kliniska bedömningen, sÀrskilt stÀllningstagande till behandling.

Om akut hepatit C eller tidig infektion utan att akut hepatit misstÀnks mÄste HCV-RNA-analys göras direkt Àven om antikroppar inte pÄvisas eftersom antikroppsreaktionen dröjer och ofta blir positiv först 2 mÄnader efter smittotillfÀllet. Alternativt kan HCV-coreantigen analyseras men man fÄr dÄ vÀga in att denna analys Àr mindre sensitiv och kan missa tidiga fall som fÄngas av HCV-RNA.

Genotypning

Hepatit C-genotypning Àr av stor betydelse för stÀllningstagande till behandling och bör utföras i alla nyupptÀckta fall. Genotypning utförs med hybridiseringsteknik eller sekvensering.

Sekvensering ger mer detaljerad information och kan anvÀndas för att kartlÀgga en smittkedja. Om smittan ligger nÀra i tiden anvÀnds ofta den snabbt muterande hypervariabla regionen (HVR) av höljeproteinet E2, medan man vid analys av smitta som ligger lÀngre tillbaka i tiden ofta anvÀnder den lÄngsamt muterande virala polymerasgenen kallad NS5B.

Svarsrutiner

Text tillkommer

Laboratorierapportering

Hepatit C-infektion Àr anmÀlningspliktig enligt smittskyddslagen.

AnmÀls enligt gÀllande falldefinitioner

Referensfunktioner

Enligt virologisk R-lista

REFERENSER

  • 1. Fabris P, Fleming VM, Giordani MT, Barnes E. Acute hepatitis C: clinical aspects, diagnosis, and outcome of acute HCV infection. Curr Pharm Des. 2008;14(17):1661-5.
  • 2.Simmonds P, Bukh J, Combet C, DelĂ©age G, Enomoto N, Feinstone S, Halfon P, InchauspĂ© G, Kuiken C, Maertens G, Mizokami M, Murphy DG, Okamoto H, Pawlotsky JM, Penin F, Sablon E, Shin-I T, Stuyver LJ, Thiel HJ, Viazov S, Weiner AJ, Widell A. Consensus proposals for a unified system of nomenclature of hepatitis C virus genotypes. Hepatology. 42:962-73; 2005
  • 3. McGarvey MJ and Houghton M. Hepatitis C virus structure and molecular virology. Viral Hepatitis, third edition, editors: Thomas. HC, Lemon S and Zuckerman AJ. Blackwell Publishing Ldt pp 381-406; 2005
  • 4. Liang SL. An overview of current practice in hepatitis C testing. MLO Med Lab Obs. 40:14-16, 18-19; 2008