Hud och mjukdelar: Provtagning-allmÀnt

Hoppa till: navigering, sök

Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ



Provtagning-allmÀnt

MĂ€rkning av prov och remiss

Stor noggrannhet krÀvs vid mÀrkning av prov och remiss. Socialstyrelsen har för att förhindra förvÀxlingar utarbetat nedanstÄende författningar:

SOSFS 1989:1 ÅtgĂ€rder för att förhindra förvĂ€xlingar inom hĂ€lso- och sjukvĂ„rden

FrÄn denna författning har nedanstÄende citat hÀmtats (vÄr kursivering):

  • ”VĂ€sentligt för sĂ€kerheten Ă€r ocksĂ„ tillfredsstĂ€llande rutiner för mĂ€rkning av röntgenfilmer, laboratorieprov och i förekommande fall lĂ€kemedel.”
  • ”För att minimera sĂ€kerhetsrisker av ovan nĂ€mnd karaktĂ€r föreskriver Socialstyrelsen, att föreskrifter i dessa avseenden skall finnas vid sjukvĂ„rdsinrĂ€ttningarna. DĂ„ i övrigt betydande skillnader i lokal organisation kan föreligga Ă€r det av vikt att föreskrifterna utfĂ€rdas lokalt av vederbörande ansvarig klinikchef/motsvarande. Dessa bör dock i möjligaste mĂ„n utformas enhetligt inom ett sjukvĂ„rdsomrĂ„de. De bör dĂ€rför faststĂ€llas av sjukvĂ„rdsstyrelse eller direktion sĂ„vida de inte avser ett begrĂ€nsat verksamhetsomrĂ„de.”
  • ”Lokala föreskrifter av angivet slag skall upprĂ€ttas med iakttagande av Socialstyrelsens nedanstĂ„ende föreskrifter. Dessa behandlar dock inte kliniskt kemisk och bakteriologisk verksamhet m.m. Provtagning och provhantering mĂ„ste givetvis Ă€ven inom dessa omrĂ„den ske pĂ„ sĂ„dant sĂ€tt att risk för förvĂ€xling elimineras sĂ„ lĂ„ngt som möjligt. Vid utformningen av lokala rutiner och föreskrifter hĂ€rför skall i tillĂ€mpliga delar beaktas Socialstyrelsens föreskrifter (1984:27) om blodgivning, blodtransfusion m.m.”
  • ”Oidentifierad patient. Vid intagning av patient, vars identitet inte kan faststĂ€llas eller i frĂ„ga om vilken erhĂ„llna uppgifter Ă€r osĂ€kra eller ofullstĂ€ndiga, skall namn och personnummer ersĂ€ttas med löpnummer. Nummerbeteckningen mĂ„ste anges i samtliga patientens handlingar samt pĂ„ etiketter till provrör och annat materiel som Ă€r hĂ€nförligt till patienten”.
  • Ӏven objektglas bör mĂ€rkas med sĂ„ fullstĂ€ndiga identitetshandlingar som möjligt. Det kan emellertid av utrymmesskĂ€l vara nödvĂ€ndigt att utelĂ€mna vissa markeringar. Ett minimikrav bör dock vara att glasen förses med patientens födelsenummer och initialer.”
  • ”Vid provets ankomst till det laboratorium som skall utföra undersökningen skall provkĂ€rlens/objektglasens mĂ€rkning och antal kontrolleras mot remissen.”
  • ”Efter förlossningen kommer modern att vara försedd med ett band för egen identitet och ett band för varje levande barn. Det nyfödda barnets identitetsnummer skall finnas angivet i samtliga handlingar som rör barnet under dess vistelse pĂ„ förlossnings- och BB-avdelning.”

SOSFS 1989:38 Blodgivning, blodtransfusion (ersÀtter 1984:27)

FrÄn denna författning har nedanstÄende citat hÀmtats (vÄr kursivering):

  • ”Det Ă€r av största vikt att betryggande rutiner utarbetas för identifiering av patienten vid provtagning.”
  • ”Etikettering fĂ„r inte ske efter provtagningen. Lossnar etiketten frĂ„n provtagningsröret sedan provet tagits, skall provet kasseras.”
  • ”I direkt samband med provtagningen kontrolleras att provtagningsrörets etikett och remissen innehĂ„ller korrekta identitetsuppgifter.”
  • ”GĂ€llande föreskrifter för kontroll av patientens identitet i samband med provtagning mĂ„ste noggrant följas Ă€ven i dessa situationer. BetrĂ€ffande oidentifierade patienter gĂ€ller sĂ€rskilda föreskrifter (SOSFS 1989:1).”

AnalysbestÀllning/remiss

  • Remissen bör innefatta information om:
    • relevant anamnes, diagnos och uppkomstmekanism till infektionen, antingen i form av klartext eller som ICD-10 kod.
    • eventuell antimikrobiell behandling (genomgĂ„ngen, pĂ„gĂ„ende, planerad).
    • specificerat anatomiskt provtagningsstĂ€lle (enbart sĂ„r rĂ€cker t.ex. inte).
    • typ av provmaterial (pus, biopsier etc.).
    • önskad analys inklusive speciella analyser alternativt konsultation/frĂ„gestĂ€llning till den kliniske bakteriologen.
    • provtagningstidpunkt.
    • bestĂ€llare av analysen (lĂ€kare, klinik och adress).
    • spĂ„rbara patientdata.

FörutsÀttningar Prov ska tas enligt laboratoriets anvisningar av personal med adekvat kunskap.

Val av provtagningsmateriel

Se Provtagning, klinisk del.


Val av komponent vid analysbestÀllning

Remissen till det bakteriologiska laboratoriet ska utformas sÄ att remitterande lÀkare kan vÀlja:

  • önskad analys inklusive speciella analyser alternativt
  • konsultation/frĂ„gestĂ€llning till den kliniske bakteriologen.


Förberedelser

Ta fram provtagnings-/transportmaterial och remiss. Observera att remiss och provtagnings-/transportmaterial endast fÄr finnas framdukat för den patient som provtagningen gÀller!

MĂ€rkning

Fyll i remissen med uppgifter enligt MÀrkning av prov och remiss, samt AnalysbestÀllning/remiss.

MÀrk provtagnings-/transportmaterial med data spÄrbara mot remiss.

  • GodkĂ€nda undantag:
    • Objektglas. Av utrymmesskĂ€l godkĂ€nns mĂ€rkning med patientens födelse-nummer och initialer pĂ„ objektglas.
    • OkĂ€nt personnummer. Remisser ska mĂ€rkas med födelseĂ„r, mĂ„n, dag samt namn. MĂ€rk provtagnings-/transportmaterial med data spĂ„rbara mot remiss.
    • Nyfödda. Remisser ska mĂ€rkas med efternamn, kön, födelseĂ„r, mĂ„n, dag samt ID-nummer enligt ID-band. MĂ€rk provtagnings-/transportmaterial med data spĂ„rbara mot remiss.
    • Oidentifierad patient. Remisser ska mĂ€rkas med löpnummer samt ID-nummer enligt ID-band. MĂ€rk provtagnings-/transportmaterial med data spĂ„rbara mot remiss.


Utförande

  • MĂ€rkning och provtagning ska ske i en seans.
    • Ta fram och mĂ€rk remiss samt rekommenderat provtagnings-/transportmaterial (se Provtagning, praktiskt utförande).
    • Kontrollera patientens identitet.
    • Ta prov. Kontrollera att uppgifterna pĂ„ remiss och provtagnings-/transport- material överensstĂ€mmer i anslutning till provtagningen.
    • Förslut provtagnings-/transportmaterial och placera detta och remissen sĂ„ att sammanblandning inte kan ske med andra prov.
    • Ange provtagningstidpunkt och datum pĂ„ remissen.
    • Provtagaren ska signera remissen.
    • Packa prov enligt gĂ€llande föreskrifter, se FolkhĂ€lsomyndighetens hemsida.
    • Transportera prov till laboratoriet. Alla prov ska transporteras sĂ„ snart som möjligt till laboratoriet. Om det inte kan ske ska nedanstĂ„ende riktlinjer anvĂ€ndas för förvaring och transport. Prov för bakteriologisk odling bör nĂ„ laboratoriet inom 24 timmar.

Provtagning-klinisk del

Provtagning

Slutna infektioner. För provtagning av infektionsfokus utan direkt kontakt med slemhinna eller hud, t.ex. flegmone eller abscess, rekommenderas aspiration med spruta eller ultraljudsledd punktion. Det infektiösa materialet sprutas ned i en steril membranförsedd syrefri transportbehÄllare utan transportmedium om polymikrobiell flora misstÀnks annars i blododlingsflaskor.

Öppna sĂ„r. Provtagning av öppna sĂ„r kan ske med ytprov eller biopsi/vĂ€vnadsprov. En mĂ€ngd olika verktyg och tekniker finns beskrivna för att provta sĂ„rytor: fiberarmerade pinnar (ofta bomull eller dacron), velvet pad och andra textila materiel, agar imprint (tryckplatta) och membranfilterteknik Ă€r s.k. torra metoder. Metoderna Ă€r behĂ€ftade med en inbyggd motsĂ€ttning: i provtagningsögonblicket efterstrĂ€vas en stark adhesiv funktion hos provtagningsverktyget medan denna funktion motverkar avskiljningsförmĂ„gan vid utodling pĂ„ fasta medier. VĂ€sentligt högre bakterieandel kan dock utvinnas ur provet om provtagningsverktyget vortexas i ett flytande medium före utodling. Ett alternativ till bomull och dacron Ă€r alginat som löses upp i flytande medium före provsĂ€ttning.

Idealt bör provtagning dessutom ske av hela sÄret under standardiserade tryckförhÄllanden. Detta kan utföras endast med irrigationsteknik, vilket Àr en för omstÀndlig metod för rutinbruk.

Vid biopsi/vĂ€vnadsprovtagning desinficeras sĂ„rytan först med sprit. DĂ€refter tas en biopsi som flamberas och vĂ€gs före homogenisering i standardiserad mĂ€ngd vĂ€tska och utodling pĂ„ fasta medier efter seriespĂ€dning. Metoden betecknas som ”gold standard” och har anvĂ€nts för att att kvantifiera bakteriemĂ€ngd före delhudstransplantation vid brĂ€nnskador. Metodens omstĂ€ndlighet och traumatiska potential vid kroniska sĂ„r utesluter rutinmĂ€ssigt bruk.

Provtagningspinnar: VĂ„ra nuvarande provtagningsrutiner för misstĂ€nkt infekterade sĂ„r med olika varianter av ”bomullspinne” i geltransportrör bygger pĂ„ en cirka 50-Ă„rig tradition. Vetenskaplig utvĂ€rdering av denna standardmetod Ă€r bristfĂ€llig och delvis motsĂ€gelsefull. FrĂ„n reproducerbarhetsstudier i öppna sĂ„r har variationen berĂ€knats till 1,5-1,7 log10 CFU (95 % c.f.) medan motsvarande siffra för vĂ€vnadsbiopsiteknik Ă€r 1,3 log10 CFU. Vid kontamination av operationssĂ„r ligger bakterierna till synes slumpvis fördelade i omrĂ„den med hög bakterietĂ€thet respektive omrĂ„den med lĂ„g bakterietĂ€thet. SĂ„dan ojĂ€mn fördelning tycks ocksĂ„ förekomma vid etablerade infektioner, vilket förutom initialt ojĂ€mn kontamination kan ha med lokala sĂ„rfaktorer under kolonisationsfasen att göra. Vid en vetenskaplig utvĂ€rdering brukar dĂ€rför provtagningen omfatta hela sĂ„ret för att fĂ„nga alla förekommande mikrober, d.v.s. hög sensitivitet efterstrĂ€vas. Provtagningen i kliniken Ă€r mer inriktad pĂ„ att hitta etiologiskt agens, d.v.s. hög specificitet efterstrĂ€vas. Prov tas dĂ„ i lesionskanten, d.v.s. pĂ„ grĂ€nsen mellan frisk och infekterad vĂ€vnad.

  • Trots brister med fiberarmerad pinne kan konstateras:
    • att detta Ă€r referensmetoden för rutinprovtagning av öppna sĂ„r,
    • att metoden kan optimeras med omsorgsfull provtagning,
    • att högre sensitivitet erhĂ„lles med eluering av bakterier i vĂ€tska före utodling pĂ„ fasta medier.

Den stÀndigt Äterkommande frÄgan hur ytodlingen Äterspeglar vad som pÄgÄr djupare i vÀvnaden saknar ett entydigt svar. Inom svensk mikrobiologi Àr direktmikroskopi av pus och vÀvnadsbiopsi ej den sjÀlvklara rutin som Äterfinns i det anglosaxiska omrÄdet. De kliniska kollegornas intresse för detta har dock ökat i takt med den ökade frekvensen av fasciiter.

Laboratorierna har standardiserade och validerade metoder för analys av prov. Dessa metoder förutsÀtter att prov tas pÄ rÀtt indikation samt att provtagning och transport utförs korrekt. Om den preanalytiska delen av vÄrdkedjan inte fungerar tillfredstÀllande, kan inte laboratoriet trots hög kvalitet pÄ analysarbetet producera adekvata resultat som Àr till nytta för vÄrden av patienten.

Kommunikationen mellan laboratoriet och kliniken Àr viktig för analysresultatet. Laboratoriet mÄste fÄ viktiga upplysningar om patientens kliniska tillstÄnd och eventuell antimikrobiell behandling. Laboratoriet mÄste ocksÄ fÄ uppgifter om provmaterial och om nÄgon sÀrskild undersökning önskas utförd. Ju mindre information som lÀmnas desto svÄrare blir det för laboratoriet att korrekt tolka analysresultatet och relatera detta till vÄrden av patienten.


Det kliniska laboratoriet ska dÀrför upprÀtta och tillhandahÄlla provtagningsföreskrifter för sina uppdragsgivare. BÄde den behandlande lÀkaren och den provtagande personalen mÄste fÄ kunskaper om indikationer för och begrÀnsningar i analysen samt korrekt provtagnings- och transportmetod för en optimalt utnyttjad laboratorieanalys.

Prov för allmÀn bakteriologisk odling innehÄller oftast levande mikroorganismer med mindre eller större sjukdomsframkallande förmÄga. Det Àr dÀrför av yttersta vikt att nedanstÄende punkter beaktas vid remisskrivandet och provtagningen:

Kliniska remissuppgifter. Den stora variationen vad gÀller den transienta/residenta floran och mikroorganismernas sjukdomsframkallande förmÄga pÄ olika delar av kroppen och vid olika sjukdomstillstÄnd, gör att det kliniskt mikrobiologiska laboratoriet behöver stringenta kliniska uppgifter (se analysbestÀllning/remiss) pÄ remissen för att kunna utföra analysen och tolka analysresultatet.

Prov ska tas vid misstÀnkt infektionsfokus dÀr koncentrationen av sjukdomsframkallande mikroorganismer sannolikt Àr störst. Vad gÀller provtagning frÄn andra lokaler har exempelvis blododling ett högt prediktivt vÀrde och kan ge vÀgledning om var infektionen finns.

Prov ska tas sÄ att det inte förorenas av ovidkommande bakterier och sÄ att tillrÀcklig kÀnslighet (d.v.s. bakterierna ska kunna fÄngas) i undersökningen uppnÄs.

Prov ska transporteras sÄ att överlevnaden av de infektionsorsakande mikroorganismerna gynnas, övervÀxt av nÄgon annan i provet förekommande art förhindras, samt sÄ att lÀckage av potentiellt smittsamt material förhindras.


Transportsubstrat för bakteriologiska prov

a) Pinnprov

Olika typer av transportsubstrat avsedda för kliniskt bakteriologiska prov tagna med fiberarmerad provtagningspinne finns kommersiellt tillgÀngliga. Dessa baseras huvudsakligen pÄ Stuarts medium frÄn 1940-talet, vilket senare modifierats för bÀttre överlevnad av bland annat gonokocker, men ocksÄ för att bÀttre bibehÄlla balansen mellan olika bakteriearter nÀr provet innehÄller blandflora. Amies modifiering av Stuarts medium Àr idag det mest anvÀnda. Stuarts medium innehÄller glycerofosfat, vilket kan metaboliseras av vissa koliforma bakterier med risk för tillvÀxt under transporten. Glycerofosfat har ersatts av oorganiskt fosfat i Amies medium. Koltillsats (charcoal), vilken neutraliserar toxiska fettsyror och absorberar fria radikaler och pÄ sÄ sÀtt förbÀttrar överlevnaden av olika mikrober, innebÀr att man slipper anvÀnda kolade provtagningspinnar vid provtagningen. Koltillsats i sjÀlva mediet Àr fortfarande kontroversiellt, och enligt en ny svensk studie dÀr man studerat överlevnaden av olika bakteriearter i olika transportsubstrat tycks kolade pinnar vara att föredra framför kolat medium. I dag anvÀnds dock oftast Amies kolade transportmedium vid vÄra laboratorier. Trots koltillsats i medium eller pÄ pinnen Àr överlevnadstiden av vissa bakteriearter som pneumokocker och gonokocker vid förvaring i rumstemperatur begrÀnsad, och prov bör dÀrför inte stÄ lÀngre tid Àn 24 timmar före utodling.

Amies kolade transportmedium (fabrikat Copan, Brescia, Italien) anges som referenssubstrat. Provtagningspinnarna Àr försedda med rayon-tops (spunnen cellulosa) och finns i olika grovlekar för olika provlokaler. I certifierad batchprövning ingÄr ett flertal bakteriearter med angiven överlevnadstid i mediet pÄ minst 24 timmar.

Recept, se under Bilaga 1 substrat, 13. transportsubstrat.


b) TransportkÀrl för anaerobodling

Vid misstanke om infektion med anaeroba bakterier Àr det ofta lÀmpligt att anvÀnda sÀrskilda transportkÀrl. Visserligen överlever mÄnga anaeroba bakterier som Clostridium perfringens och Bacteroides fragilis under Ätskilliga timmar i pus, sÀrskilt om mÀngden överstiger 2 mL, och i större vÀvnadsbitar samt i pinnprov sÀnda i Copan-rör. Prov bör dock vara utodlade samma dag det Àr taget. Mer krÀvande anaerober som fusobakterier kan ocksÄ i mÄnga fall överleva flera timmar i pus. Om man vid provtagningen erhÄller mindre provvolymer motsvarande <1 mL aspirat bör utodlingen pÄ laboratoriet ske inom 30 minuter. Om detta ej Àr möjligt rekommenderas transport i anaerobt transportkÀrl i form av "gasad" flaska eller rör. Dock gÀller Àven vid sÄdan transport att provet helst bör utodlas samma dag det Àr taget.

Olika varianter av anaeroba transportkÀrl finns kommersiellt tillgÀngliga. I första hand rekommenderas "Anaerobflaska 20 mL, art.nr 9562360, Boule Diagnostik AB", vilken Àr en membranförsedd transportflaska gasad med kvÀve och utan medium. Vid misstanke pÄ polymikrobiella infektioner bör inte anrikningsbuljong komma ifrÄga som transportmedium p.g.a. risk för övervÀxt av snabbvÀxande bakterier. Vid ortopediska och andra infektioner dÄ man inte förvÀntar sig polymikrobiell flora anvÀnds ofta FAB eller thioglykollatbuljong för transport av fast material; dock saknas entydig dokumentation för denna rutin.