Infektioner i handen

Hoppa till: navigering, sök

Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ


Infektioner i handen

Konsekvenserna av försummad diagnostik och behandling av till synes harmlösa infektioner kan leda till avsevÀrda handikapp. Infektioner pÄ handryggen ger sig snabbt tillkÀnna och sprider sig sÀllan pÄ djupet, vilket gör prognosen god. Fullt utvecklade handryggsflegmone krÀver dock behandling av specialist liksom de djupa volara (i handflata) infektionerna som beskrivs nedan.


Paronyki (L03.0B, L03.0C)

eller nagelbandsinfektion Àr en infektion i eller nÀra nagelfalsens bindvÀv (spetsabscess, lateral, basal eller subungual). Orsaken Àr upprepade smÄtrauma eller kemisk retning med uttorkning och smÄsprickor som följd. Ses bl.a. hos sjukvÄrdspersonal som istÀllet för korrekt handdesinfektion med sprit, ofta tvÀttar hÀnderna med tvÄl och vatten. Spetsparonyki kan uppstÄ efter stick under distala nagelkanten.

Infektionen orsakas i regel av stafylokocker, frÀmst S. aureus. S. lugdunensis ger lÄngdragna och svÄrbehandlade infektioner, men Àven andra KNS sÄsom S. epidermidis förekommer liksom S. pyogenes, GCS eller GGS. EmellanÄt isoleras gramnegativa stavar, anaerober eller Candida spp i renkultur.

Panaritium (L03.0X)

betecknar djupare infektioner/bölder pÄ fingrarnas volarsida och i sÀllsynta fall pÄ tÄr. Kardinalsymtomet Àr betydande vÀrk och ömhet, ofta pulserande. Orsakas liksom spetsparonykin av stick som trÀnger in i det subfasciella rummet. En specialform Àr kragknappsabscess som uppstÄr p.g.a. att infektionen respekterar den strama fixationen av huden och istÀllet söker sig inÄt i den luckra fingerpulpan via en penetrerande kanal. Etiologin vid recidiverande panaritium kan vara Herpes simplex virus. Det fullt utvecklade subkutana panaritiet kan obehandlat leda till:_

Ändfalangsosteit (M86.0D) och Interfalangealledsartrit ((M00.9D)'


Ytterligare en fruktad komplikation Àr

Tenosynovit (=tendovaginit, =senskideinflammation) (M65.0)

om infektionen drabbar senskidan, som Àr ett slutet rum och dÀr det inflammatoriska ödemet ger en tryckökning med risk för nekros av senan och stelt finger som följd. Tenosynovit kan ocksÄ uppstÄ vid sÄr i höjd med interdigitalvecket dÀr böjsenorna löper ytligt under huden.

Djupa interdigitala abscesser (L03.0X)

kan drabba den luckra vÀvnaden under digitalvecket distalt i handflatan. Eftersom fingrarnas basfalanger saknar fasciell avgrÀnsning mot dorsalsidan kan kragknappsabscess uppstÄ med abscedering mellan huden och palmarisfascian men med kommunikation till det subfasciella rummet.


Djupa volara abscesser (L03.0X)

(under palmarisfascian) tenderar att hÄlla sig isolerade till respektive fascierum - ett radialt/thenart och ett medialt, det senare med avgrÀnsning mot hypothenar-musklerna, men kan bryta igenom framförallt distalt mot basfalangernas dorsala omfÄng.

Om senskideinfektionen engagerar böjsenor pÄ tumme eller lillfinger kan infektionen spridas Ànda upp mot handledens radial- och ulnarisbursor, vilka sinsemellan kommunicerar. Det uppstÄr dÄ ett s.k. V-flegmone.

Bakterieflora: Etiologin vid de djupa handinfektionerna Àr i regel S. aureus, nÄgon gÄng S. pyogenes (GAS), GBS, GCS eller GGS. Vid penetrerande skador med kontamination frÄn t.ex. jord, vatten eller gödsel föreligger ofta blandflora med Enterobacteriaceae spp och nonfermentativa gramnegativa stavbakterier, Bacillus spp samt klostridier och andra anaeroba bakterier. Kroniska sÄr som uppkommit vid aktivitet i simbassÀng eller akvarium bör leda misstankarna mot Mycobacterium spp, frÀmst M. marinum. AngÄende etiologin vid djurbett, v.g. se speciellt avsnitt.

Djurbett och rivsÄr (T 79.3 W 53-56, 58-59)

Det berĂ€knas att ca 5 % av bett frĂ„n djur leder till infektion. Offret för djurbett Ă€r oftast en pojke i yngre tonĂ„ren. FrĂ€mst drabbas Ă€gare till husdjur och mĂ€nniskor som sysslar professionellt med djurhĂ„llning. Lokala infektioner i hud och mjukdelar Ă€r vanligast. Septiska komplikationer i form av meningit, osteomyelit, hjĂ€rnabscess, endokardit och allmĂ€n blodförgiftning förekommer mer sĂ€llan, vid nĂ„got tillfĂ€lle med dödlig utgĂ„ng.

Hundbett med skador pÄ höger hand och arm Àr vanligast (ca hÀlften). Skador pÄ nedre extremiteten utgör 1/4 medan skador pÄ bÄl och genitalia Àr mindre vanliga. Ansikte- och huvud/halsskador ses hos framförallt smÄ barn men drabbar alla Äldrar p.g.a. den ökade förekomsten av s.k. kamphundar.

Bettskadans typ (riv- eller skrapsÄr, laceration eller punktion), dess lokalisation och vÀrdens immunstatus avgör prognosen. Fula lacerationer (slitskador) efter bett av hund och gris samt vÀxtÀtande djur krÀver omfattande kirurgisk intervention med excision av devitaliserad vÀvnad. PrimÀrsutur Àr i regel kontraindicerat och en vÀsentlig anledning till att bakteriologen blir engagerad.

Punktionsskador efter vassa tÀnder förekommer oftast efter kattbett. Skadorna Àr de mest infektionsbenÀgna eftersom det bitande djurets munflora och hud- eller omgivningsbakterier deponeras pÄ djupet bakom en elastisk vÀvnad som fjÀdrar tillbaka och utövar en effektiv ventilfunktion dÄ tanden lÀmnar vÀvnaden. Den yttre skadan kan vara minimal men det utvecklas snabbt en cellulit.

Bakterieflora: Pasteurella spp och framförallt Pasteurella multocida Ă€r det vanligaste fyndet efter katt- och hundbett. Infektionen utvecklas snabbt (70 % inom 24 tim). NĂ€st vanligaste agens Ă€r stafylokocker ur djurens munflora. S. aureus och S. intermedius Ă€r biokemiskt lika och kan vara svĂ„ra att skilja frĂ„n varandra. Vanliga odlingsfynd men med begrĂ€nsad klinisk betydelse Ă€r KNS, alfastreptokocker, difteroida stavar, anaeroba bakterier samt Neisseria spp. N. weaveri rĂ€knas dock som en primĂ€rpatogen vid hundbett.

Capnocytophaga canimorsus (DF-2) associeras till ett ovanligt malignt förlopp med disseminerad intravasal koagulation, chock och multiorgansvikt. FrÀmst drabbas immundefekta, t.ex. splenektomerade, leversjuka men Àven tidigare friska individer kan insjukna. Bakterien isoleras i regel vid blododling.

Bartonella henselae tillhör normalfloran hos yngre katter (50-80 %) som smittas via kattloppor. B. henselae anses vara huvudpatogen vid cat-scratch disease. Vid ensidigt körtelpaket i axillen hos barn och ungdomar bör förutom biopsi (granulom) Ă€ven tas serologi mot Bartonella (henselae och elizabethae), speciellt om det finns kattunge i familjen.

Actinobacillus equuli tillhör den ordinÀra munfloran hos hÀst men kan Àven förekomma hos gris och fÄr. Kan efter bett ge septisk infektion hos mÀnniska. Streptobacillus moniliformis kan ge septisk feber och bakteriemi efter bett av rÄtta.

Bett frÄn djur som lever i vattenmiljöer t.ex. fÄglar, fisk och krÀldjur uppges orsaka infektioner med nonfermentativa gramnegativa stavar, frÀmst Pseudomonas, Aeromonas och Vibrio spp. Mycket ovanliga agens som kan överföras frÄn djur via bett eller rivsÄr Àr Francisella tularensis, Clostridium tetani, Mycobacterium spp, och efter utlandsresor rabies (se I 9). SkrapsÄr uppkomna vid hantering av fisk i fiskodling har rapporterats bli infekterade med Streptococcus iniae med cellulit som följd.

MĂ€nniskobett (T79.3 W 50)

Av gammal hÀvd betraktas bett frÄn mÀnniska vara mer problematiska ur infektionssynpunkt Àn djurbett. SÀkra belÀgg för detta saknas i modern litteratur.

Paronyki. Den vanligaste infektionstypen efter mÀnskliga bett Àr paronykier hos smÄ barn som suger pÄ fingrarna. Infektionerna Àr beskedliga och floran bestÄr av S. pyogenes (GAS), GCS, GGS, alfastreptokocker, Staphylococcus aureus, Haemophilus spp, Eikenella corrodens och Enterobacteriaceae spp samt tillblandning med anaerober i hÀlften av fallen (Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp).

Clench fist injury. KnytnÀvsslag som resulterar i "clench fist injury" kan ge insÄdd av kontrahentens tand- och munflora genom huden över knogarna motsvarande metakarpo- eller proximala interfalangeallederna dig II-III. SÄret, ett par mm lÄngt, ser ofta oskyldigt ut, men under den tunna huden kan ledkapseln ha penetrerats. Infektionen kan dÀrför ge septisk artrit och om den sprids proximalt, uppstÄr svÄra volara infektioner (se "Infektioner i handen"). Patienten söker ofta med betydande latens trots svÄr vÀrk och svullnad. Vid mer lÄngdragna, indolenta infektioner hittas ofta Eikenella corrodens, en lÄngsamvÀxande munflorebakterie med mÄttlig respekt för anatomiska strukturer av typ fascia och ben, ofta i kombination med arter ur Streptococcus milleri-gruppen (S. anginosus, constellatus och intermedius) och anaerober.