Naegleria fowleri

Huvudartikel, publicerad augusti 2011.

---

Till innehållsförteckning för Referensmetodik:Parasitologisk diagnostik

---

Naegleria fowleri

Naegleria fowleri-livsformer. Foto: CDC via Wikimedia Commons

Smittämne

Naegleria fowleri är den enda arten i Naegleria-släktet som anses patogen för människa. Den är en termofil amöboflagellat som växer i temperaturer upp till 45°C och kan förekomma både i varma källor och i kylvattensystem. Naegleria är känsligare än Acanthamoeba spp. för uttorkning, höga saltkoncentrationer och pH-variationer. Den överlever i klorerat vatten men inte i saltvatten. Till skillnad från andra frilevande amöbor är N. fowleri placerad i riskklass 3 av Arbetsmiljöverket (AFS 2005:1), vilket innebär att parasiten kan orsaka en allvarlig och dödlig sjukdom med begränsade behandlingsmöjligheter.

Livscykel

Livscykeln för Naegleria består av tre stadier: cyst-, trofozoit- och flagellatform. Cystorna varierar i storlek från 8 till 12 µm och är runda med dubbla väggar: tjock endocyst- och tunn ektocystvägg med en eller två porer. Trofozoiterna är större än cystorna, 10 till 25 µm, har breda, rundade pseudopodier (lobopodia), en stor kärna och en pulserande vakuol. Trofozoiter kan utvecklas temporärt till päronformade flagellater (10-16 µm) försedda med en till två flageller. Flagellatformen rör sig snabbt, tar varken upp näring eller delar sig. Dess troliga roll är att sprida Naegleria i miljön.

Symtom och klinisk bild

N. fowleri orsakar primär amöbisk meningoencephalit (PAM). Infektionen är dödlig och endast ett fåtal insjuknade personer har överlevt. Unga friska personer drabbas, oftast i samband med olika vattenaktiviteter som simning eller dykning i bassäng eller i insjöar. Både trofozoiter och cystor (och möjligen flagellater) betraktas som infektiösa. Smittan överförs via inhalation eller aspiration av kontaminerat vatten. Amöborna sprids längs luktnerven till hjärnan. Efter 2-7 dagar utvecklas symtom liknande de vid akut bakteriell hjärnhinneinflammation.

Epidemiologi

N. fowleri förekommer i jord och varmt sötvatten i hela världen men är inte lika vanlig som Acanthamoeba. Cystorna är känsliga för olika faktorer och dör vid uttorkning (5 min.), superklorering (10 ppm), höga eller låga temperaturer (>2 min. i 65 °C, 2 timmar i -10 °C, >1 timme i -30 °C). Data saknas om förekomst av N. fowleri i Sverige men prevalensen är troligen mycket låg. I en studie från 1974 påvisades flera frilevande amöba-arter i simanläggningar i Stockholm, dock ingen N. fowleri. I en studie om förekomst av Legionella i vattenledningsinstallationer hittades amöboflagellater tillhörande Naegleria-släktet, men ingen av dem identifierades som N. fowleri. Två första fall av hjärninfektion med N. fowleri (PAM) publicerades 1965 i Australien och 1966 i USA. Infektionen är mycket sällsynt – sammanlagt har över två hundra fall konstaterats i världen, varav 24 i Europa (Belgien, England, Italien och Tjecken). Det finns inget känt fall av Naegleria-infektion hos människa i Sverige.

Provtagning och transport

Provmaterial

• Nytagen cerebrospinalvätska
• formalinfixerad hjärnbiopsimaterial för histologiska färgningar

Provtagning

Ta så mycket material som möjligt eftersom undersökningens känslighet är beroende av provvolymen. Cerebrospinalvätska får inte frysas eller förvaras i kyl. Materialet bör transporteras snabbt till laboratoriet för undersökning av levande, rörliga trofozoiter. Formalinfixerad biopsimaterial kan förvaras i kylskåp.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Vid hantering av materialet beaktas skyddsåtgärder lämpliga för användning av biologiska ämnen på skyddsnivå 3, enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1). Laboratoriediagnostik av Naegleria-infektion sker genom direkt påvisning av parasiter i cerebrospinalvätska eller efter odling av provmaterial. Odling av provmaterial kan endast utföras vid laboratorier med tillstånd för arbete med Naegleria. Påvisning av antikroppar saknar diagnostisk betydelse.

Referensmetod

Direkt mikroskopisk påvisning av trofozoiter eller flagellatformer i cerebrospinalvätska i faskontrastmikroskop. Utstrykspreparat kan Giemsafärgas (PAR 09 ).

Avläsningskriterier

Rörliga trofozoiter kan lätt förväxlas med makrofager. Trofozoiter i permanentfärgade preparat har allt kromatin samlat i en stor endosom i kärnan som färgas röd-violett med Giemsa. Kärnmembran som inte innehåller kromatin får samma färg som cytoplasman.

Kvalitetssäkring

Identifiering av Naegleria fowleri ingår inte i UK-NEQAS-utskick.

Svarsrutiner

Trofozoiter/flagellater av Naegleria spp. påvisade

Inga trofozoiter/flagellater av Naegleria spp. påvisade

Övriga diagnostiska metoder

• Utveckling av trofozoiter från cerebrospinalvätskesediment till flagellatformer i destillerat vatten. Flagellater utvecklas efter 30-60 minuter inkubering i 37°C. Utstryk kan Giemsafärgas.
• Odling av biopsimaterial eller cerebrospinalvätska på non-nutrient agar tillsammans med artbestämda bakterier (t.ex. E. coli, K12) kan endast utföras vid laboratorier som har tillstånd för arbete med Naegleria.
• Hjärnbiopsipreparat kan färgas med hematoxylin eller med artspecifika antikroppar. Bara trofozoiter kan förekomma i vävnaden.
• Gramfärgning är olämplig för påvisning av Naegleria.

Laboratorierapportering

Infektion med Naegleria fowleri är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen, men lokal smittskyddsenhet bör kontaktas för utredning.

Övrig information

Det första fallet av PAM orsakad av en annan amöba, Paravahlkampfia francinae, rapporterades år 2009. Parasiten odlades från cerebrospinalvätska från en patient som utvecklade typiska symtom för PAM efter att ha simmat i en bassäng. P. francinae saknar flagellatform och till skillnad från N. fowleri växer dess trofozoiter inte på agar. Diagnosen gjordes genom upptäckt av trofozoiter som hade växt i virusodling av cerebrospinalvätska.

Litteraturhänvisningar

• Cerva L., Huldt G. Limax amoebae in five swimming pools in Stockholm. Folia Parasitol. 1974; 21(1):71-75.

• Cook GC. Effect of global warming on the distribution of parasitic and other infectious diseases: a review. J Roy Soc Med. 1992;85:688-691.

• De Jonckheere JF. Origin and evolution of the worldwide distributed pathogenic amoeboflagellate Naegleria fowleri. InfGen Evol. 2011;11: 1520-1528
• Legionella i vatteninstallationer. Tekniska faktorer med risk för samhällsförvärvad legionellainfektion. Boverket, Smittskyddsinstitutet och VVS-Installatörerna, 2006.
• Patz JA, Graczyk TK, Geller N, Vittor AY. Effects of environmental change on emerging parasitic diseases. Int J Parasitol. 2000;30:1395–1405.
• Schuster FL, Visvesvara GS. Amebae and ciliated protozoa as causal agents of waterborne zoonotic disease. Vet Parasitol. 2004;126:91-120.