Neisseria meningitidis (CNS)

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

och

förgreningssidan Neisseria meningitidis



NEISSERIA MENINGITIDIS

SmittÀmnet

Neisseria meningitidis Àr en aerob gramnegativ kock. Bakterien har en polysackaridkapsel vars kemiska struktur bildar basen för serogruppering i A, B, C, D, X, Y, Z, W-l35, 29E, H, I, K och L. Invasiv sjukdom, som meningit och sepsis/bakteriemi orsakas oftast av serogrupp A, B, C och Y hos för övrigt friska personer, medan andra serogrupper signalerar möjlig defekt i infektionsförsvaret.

CellvÀggen Àr uppbyggd som hos andra gramnegativa bakterier men har tvÄ olika porinsystem (grund för serotypning och serosubtypning) och osedvanligt potent och/eller mycket endotoxin (flera typer finns). Detta medverkar till kÀrlskada med blödningar (peteckier, eckymoser), chock och ev död.

En utveckling mot nedsatt kĂ€nslighet för vissa antibiotika har noterats pĂ„ laboratorierna. Under 1995 var 7 % av invasiva stammar ej fullt kĂ€nsliga för PcG (MIC över 0,10 mg/L) medan ciprofloxacin och rifampicin gav lĂ„ga MIC-vĂ€rden. NĂ„gon klinisk behandlingssvikt har Ă€nnu ej konstaterats till följd av nedsatt PcG-kĂ€nslighet.

Neisseria meningitidis krĂ€ver rika substrat och fuktig miljö med 5 % koldioxid för tillvĂ€xt.

Sjukdomsbild

Meningokocker Ă€r strikt humanpatogena och utgör en del av den normala bakteriefloran i svalg/övre luftvĂ€gar. BĂ€rarfrekvensen varierar med Ă„lder, Ă„rstid och population. I en normalbefolkning kan den uppskattningsvis ligga mellan 10-30 %. BĂ€rarfrekvensen av meningokocker som ger invasiv sjukdom Ă€r emellertid betydligt lĂ€gre i samhĂ€llet och ligger runt 1 %. Lokala infektioner i luftvĂ€garna (sinuit, mediaotit, konjunktivit, faryngit, pneumoni) kan i lĂ„g frekvens tillskrivas meningokocker.

Meningit uppstÄr oftast efter hematogen spridning frÄn en primÀrinfektion (med eller utan symtom) i de övre luftvÀgama. Patienter med tecken pÄ bÄde meningit och sepsis/bakteriemi Àr dÀrför vanligt. Invasiv meningokocksjukdom Àr livshotande frÀmst p g a den septiska chocken.

Meningiter kan ocksÄ leda till död genom t ex hjÀrnödem och nedsatt cirkulation till vitala delar av CNS, men ger oftare permanenta neurologiska och psykiska skador.

Det Ă€r utomordentligt viktigt att personer med misstĂ€nkt meningit/sepsis snabbt kommer under rĂ€tt behandling, vilken inkluderar korrekt parenteralt antibiotikum. Snabb och optimal diagnostik och prompt information frĂ„n laboratorium till behandlande lĂ€kare ingĂ„r som viktiga delar i handlĂ€ggningen av dessa patienter. Trots all till buds stĂ„ende modern sjukvĂ„rd har sjukdomen en mortalitet pĂ„ upp till 10 %.

Epidemiologi

Prevention

Diagnostik

Referensmetodik

PrimÀrisolering

Referenssubstrat: Följ lĂ€nken till artikel i Referensmetodik - 1 8 Övre luftvĂ€gsinfektioner

Odling av likvorprov beskrivs under AllmÀn del, AllmÀn bakteriologisk diagnostik.


AvlÀsning och identifiering

  • a) Presumtiv diagnos: N. meningitidis vĂ€xer fram relativt lĂ„ngsamt. I typiska fall tar det 12-24 timmar för kolonier att utvecklas pĂ„ GC-mediet. De Ă€r ofĂ€rgade, klara till lĂ€tt opalescenta, kupolformade, med jĂ€mn kant och Ă€r varken nedvuxna i agarmediet eller förskjutbara mot detta. Konsistensen Ă€r lĂ€tt krĂ€mig (Ă€ldre kolonier kan ha en seg karaktĂ€r). KaraktĂ€istisk lukt saknas (jĂ€mför H. influenzae) eller Ă€r sĂ„ diskret (antydd frĂ€nhet) att den diagnostiska anvĂ€ndbarheten Ă€r marginell. Kolonimorfologiskt liknar N. meningitidis och H. influenzae varandra vid tidig avlĂ€sning av odlat likvorprov. Oxidastest pĂ„ kolonimaterial ger en bra vĂ€gledning dĂ„ N. meningitidis Ă€r snabbt och kraftigt oxidaspositiv, medan oxidasreaktionen för H. influenzae kommer med viss fördröjning. Direktmikroskopi bör dock alltid göras frĂ„n framvĂ€xt bakterie innan en preliminĂ€r diagnos av N. meningitidis i ett likvorprov sĂ€tts. N. lactamica ser ut som N. meningitidis men isoleras knappast frĂ„n ett likvorprov (publikationsfall) och diagnostiseras lĂ€tt med ONPG-test (positivt). PreliminĂ€rdiagnostiska krav Ă€r sĂ„ledes vĂ€xt av typiska, snabbt och kraftigt oxidaspositiva kolonier med karaktĂ€ristiska gramnegativa diplokocker vid direktmikroskopi. Verifierande speciesspecifik diagnostik utförs enligt nedan.
  • b) Slutlig verifiering: Minimikriterier för meningokocker Ă€r oxidaspositiva gramnegativa diplokocker som bryter ner glukos (dextros) och maltos, medan fruktos (levulos) och laktos ej pĂ„verkas. Dessa test kan utföras efter tillvĂ€xt av bakterien pĂ„ diagnostiska medier eller direkt pĂ„ slammade bakterier frĂ„n ett odlingsmedium, som gör att kolonierna Ă€r lĂ€tta att skörda. Kommersiellt tillgĂ€ngliga test som api NH och raplD NH kan ocksĂ„ anvĂ€ndas. Ibland kan nedbrytning av maltos och/eller glukos vara svĂ„r att pĂ„visa, och en uppenbar risk finns för feldiagnostik gentemot N. gonorrhoeae och andra Neisseriae species. Alternativt kan i sĂ„dana fall meningokocker verifieras med test för antigen eller genetiskt mönster.

Övrig bakteriediagnostik

Se Àven under AllmÀn del avsnittet AllmÀn bakteriologisk diagnostik.


Direktmikroskopi av likvorprov

I ett klassiskt fall ses typiska gramnegativa diplokocker sÄvÀl extra- som intracellulÀrt i PMNL. De ses vid mikroskopi oftast i par, med utseende som de tvÄ halvorna av en kaffeböna. Diploformerna kan hÄlla sig relativt intakta Àven efter fagocytos av leukocyter i likvorprov. Vid ett kraftigt inflammatoriskt svar (dvs mycket PMNL och hög proteinkoncentration) kan det emellertid vara svÄrt att urskilja bakterierna. AkridinorangefÀrgning Àr dÀrvid en stor tillgÄng och kan ersÀtta metylenblÄfÀrgning för att leta efter bakterier och bedöma deras form. Observera att falskt negativ mikroskopi förekommer i 30-40% och att falskt positiva resultat kan rapporteras om fÀrgning och/eller mikroskopisk bedömning ej Àr optimal.

Direkt immunfluorescens Àr en relativt kÀnslig metod (sensitivitet = 0,7) som kombinerar morfologi med specificitet. Bristen pÄ kommersiellt tillgÀngliga bra konjugat gör att metoden kommit till för liten anvÀndning.

Antigendetektion i likvorprov

Förutom den direkta IF-testen (se ovan) har bl a följande metoder anvÀnts: motströmselektrofores, latex- och co-agglutinationstest samt ELISA. Kommersiellt tillgÀngliga Àr latex- och co-agglutinationsreagens, som efter vÀrmebehandling av likvorprov kan pÄvisa koncentrationer över 10^4-10^5 bakterier/mL inom ett par minuter. Sensitiviteten kan skattas ligga kring 0,6-0,7. Specificiteten Àr mycket hög förutsatt att kontroller anvÀnds pÄ ett korrekt sÀtt, sÄ att fall med spontanagglutination kan upptÀckas.

NukleinsyrapÄvisning i likvorprov

För N. meningitidis har tvĂ„ omrĂ„den av genomet amplifierats med PCR-teknik, generna för dihydropteroate synthase respektive 16S rRNA. Den senare metoden Ă€r publicerad och utvĂ€rderad med en sensitivitet pĂ„ 0,88 och specificitet pĂ„ 1,00. Endast 5-10 ÎŒL likvor Ă„tgĂ„r för analysen.

Övrig odling

  • FrĂ„n misstĂ€nkt ingĂ„ngsport dvs svalg (ange att N. meningitidis eftersöks pĂ„ remissen eftersom provet bl a mĂ„ste utodlas pĂ„ selektivt medium av typ GC-VCNT för att diagnostik skall ge ett meningsfullt resultat) och/eller annan lokal i de övre luftvĂ€garna (t ex mellanöra, sinus, nasofarynx, konjunktiva);
  • blod x 2;
  • misstĂ€nkt septisk metastas (ledvĂ€tska, vĂ€tska frĂ„n pleura, perikard etc).

Övrig bakteriepĂ„visning vid misstĂ€nkt invasiv sjukdom

Direkt IF, men knappast gram- och metylenfÀrgning (kanske akridinorangefÀrgning) kan vara av vÀrde pÄ skrap frÄn fÀrska hudutslag av misstÀnkt utseende. FÀrskt eller paraffininbÀddat obduktionsmaterial kan ocksÄ undersökas pÄ samma sÀtt.

Serologi

Serologisk undersökning av akut- och konvalescentserum med komplementbindningsreaktionen och ett batteri av vÀrmebehandlade meningokocker kan i odlingsnegativa fall ge diagnosen N. meningitidis-infektion.

ResistensbestÀmning

Se separat avsnitt.

DÄ grÀnsvÀrden inom SIR-systemet ej fastslagits för N. meningitidis bestÀms MIC (E-test) för antibiotika som Àr aktuella för behandling av patienter och bÀrare. Test avseende betalaktamasproduktion bör ingÄ.

Epidemiologisk typning

Kliniskt mikrobiologiska laboratoriet, Regionsjukhuset, 701 85 Örebro, tel 019-15 15 20 (Per OlcĂ©n, Hans Fredlund) svarar för serogruppering, serotypning/subtypning, utvidgat antibiogram och kan i speciella utredningar utöka karaktĂ€riseringen.


Referensstammar

  • MC serogrupp A 21, Pl.nst, sulfakĂ€nslig; ATCC 13077 = CCUG 3269
  • MC serogrupp B 15 P1. 7,16, sulfaresistent; H 44/76 = CCUG 23101
  • MC serogrupp C 16 P1. 1, 7, sulfakĂ€nslig; 60E, Zollinger = CCUG 23109

Laboratorierapportering

Följ lÀnken till SoS falldefinition

Isolat av N. meningitidis frÄn i normala fall steril lokal anmÀls av laboratoriet enligt smittskyddsförordningen (2004:255) anmÀlningspliktiga sjukdomar utöver allmÀnfarliga sjukdomar till FolkhÀlsomyndigheten och lÀnets smittskyddslÀkare. Isolerad invasiv stam skickas för karaktÀrisering.

Klinisk anmÀlningsplikt enligt smittskyddslagen föreligger för behandlande lÀkare

Symtomfri bÀrare av meningokocker anmÀls ej.

REFERENSER

  • Huges JH, Biendenbach DJ, Erwin ME, Jones RN. E test as susceptibility test and epidemiological tool for evaluation of Neisseria meningitidis isolates. J Clin Microbiol 1993;31 :3255-3259.
  • OlcĂ©n P. Serological methods for rapid diagnosis of Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, and Streptococcus pneumoniae in cerebrospinal fluid: a comparison of coagglutination, immunofluorescence and immunoelectroosmophoresis. Scand J Infect Dis 1978; 10:283-289.
  • RĂ„dström P, BĂ€ckman A, Qian N, Kragsbjerg P, PĂ„hison C, OlcĂ©n P. Detection of bacterial DNA in cerebrospinal fluid by an assay for simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and streptococci using a seminested PCR strategy. J Clin Microbiol 1994;32:2738-2744.
  • Salih MAM, Ahmed HS, Hofvander Y, Danielsson D, OlcĂ©n P. Rapid diagnosis of bacterial meningitis by an enzyme immunoassay of cerebrospinal fluid. Epidem Inf 1989; 103:301 -310.

Sidan uppdaterad 2 november 2009 kl. 11.35 (UTC)