Neisseria meningitidis (diagnostik)

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel. Artikeln Ă€r sammanslagen av artiklar frĂ„n CNS-, ÖLI och ögonböckerna. Reviderad av Hans Fredlund, Per OlcĂ©n och Magnus Unemo frĂ„n Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Laboratoriemedicinska lĂ€nskliniken, Mikrobiologi, Universitetssjukhuset Örebro, 2012.


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar och förgreningssidan Neisseria meningitidis


Neisseria meningitidis, "meningokocker"

SmittÀmnet

Neisseria meningitidis Àr en aerob gramnegativ kock. Bakterierna förekommer ofta som diplokocker med konkava ytor riktade mot varandra, sÄ att de i mikroskop Àr snarlika njurar/kaffebönor. Bakterien har en polysackaridkapsel vars kemiska struktur bildar basen för serogruppering (eller genogruppering) till serogrupperna A, B, C, X, Y, Z, W-l35, 29E, H, I, K och L. Invasiv sjukdom, som meningit och sepsis/bakteriemi orsakas oftast av serogrupp A, B, C, Y och W-135 hos för övrigt friska personer, medan invasiv sjukdom orsakad av andra serogrupper signalerar möjlig defekt i infektionsförsvaret.

CellvĂ€ggen Ă€r uppbyggd liknande som hos andra gramnegativa bakterier men har tvĂ„ olika porinsystem (grund för serotypning/genotyping och serosubtypning/genosubtypning) och osedvanligt potent och/eller mycket endotoxin (flera typer existerar). Detta kan medverka till kĂ€rlskada med blödningar (peteckier, eckymoser), septisk chock och eventuell död. Meningokocker sammanfattas tillsammans med genetiskt och morfologiskt nĂ€rbeslĂ€ktade gonokocker ofta under beteckningen "patogena Neisseria". Till genus Neisseria hör Ă€ven ”apatogena” arter som t.ex. N. lactamica, N. sicca, N. subflava, N. mucosa, N. flavescens och N. cinerea. Flertalet av dessa tillhör normalfloran i framförallt övre luftvĂ€garna och orsakar sjukdom endast i undantagsfall, t.ex. hos immunosupprimerade. Neisseria meningitidis krĂ€ver nĂ€ringsrika substrat och fuktig miljö med cirka 4-6 % koldioxid för tillvĂ€xt. Bakterien producerar enzymerna oxidas och katalas, och saknar flageller för motilitet.

Patogenes

Meningokocker Ă€r strikt humanpatogena och utgör en del av den normala bakteriefloran i svalg/övre luftvĂ€gar hos uppskattningsviss 10-30 % av populationen. Sekret frĂ„n övre luftvĂ€gar kan direkt eller indirekt överföra smitta mellan mĂ€nniskor. Meningit uppstĂ„r oftast efter hematogen spridning frĂ„n en primĂ€rinfektion (med eller utan symtom) i de övre luftvĂ€garna. Patienter med tecken pĂ„ bĂ„de meningit och sepsis/bakteriemi Ă€r dĂ€rför vanligt. Invasiv meningokocksjukdom Ă€r livshotande frĂ€mst p g a den septiska chocken.

Klinik

Meningokocksjukdom i smittskyddslagens mening omfattar meningokockinfektion med akut hjÀrnhinneinflammation, sepsis, kronisk meningokockiemi samt andra invasiva infektionstillstÄnd med dokumenterad meningokock-etiologi. Bakterierna kan orsaka akut eller kronisk sjukdom, dvs akut hjÀrnhinneinflammation (meningit), sepsis, kronisk meningokockemi och i enstaka fall meningokockpneumoni eller infektion i annan lokal. Bakterien kan dock Àven förekomma i svalg och i nasofarynx hos i övrigt friska individer (asymptomatiska meningokock-bÀrare, se nedan).

Det Ă€r utomordentligt viktigt att personer med misstĂ€nkt meningit/sepsis snabbt kommer under rĂ€tt behandling, vilken inkluderar korrekt parenteralt antibiotikum. Snabb och optimal diagnostik och prompt information frĂ„n laboratorium till behandlande lĂ€kare ingĂ„r som viktiga delar i handlĂ€ggningen av dessa patienter. Meningiter kan leda till död genom t ex hjĂ€rnödem och nedsatt cirkulation till vitala delar av CNS, men ger oftare permanenta neurologiska och psykiska skador. Trots all till buds stĂ„ende modern sjukvĂ„rd har sjukdomen en mortalitet pĂ„ upp till 10 %, vilket framförallt speglas av det mycket snabba sjukdomsförloppet.

Lokala infektioner i luftvĂ€garna (sinuit, mediaotit, konjunktivit, faryngit, pneumoni) kan i lĂ„g frekvens tillskrivas meningokocker. Ögoninfektioner orsakade av meningokocker Ă€r sĂ€llsynta. Meningokockkonjunktivit kan dock förekomma isolerad eller i samband med annan meningokockinfektion. Den kliniska bilden pĂ„minner om gonokockkonjunktivit med akut purulent sekretion.

Epidemiologi

Antalet rapporterade fall av invasiv meningokockinfektion i Sverige Ă€r fĂ€rre Ă€n 100 per Ă„r (huvudsakligen meningit och septikemi). Under 10-Ă„rsperioden 2002-2011 rapporterades mellan 47 och 68 fall/Ă„r. Vanligen en till tvĂ„ situationer per Ă„r hade möjlig koppling mellan fall. Frekvensen av asymptomatiska meningokock-bĂ€rare varierar med Ă„lder, Ă„rstid och population. I en normalbefolkning kan den uppskattningsvis ligga mellan 10-30 %. BĂ€rarfrekvensen av meningokocker som ger invasiv sjukdom Ă€r emellertid betydligt lĂ€gre i samhĂ€llet och ligger runt 1 %.

Prevention

SkÀrpt uppmÀrksamhet pÄbjuds kring invasiva sjukdomsfall sÄ att tidig och effektiv diagnostik och behandling kan utföras. Antibiotikaprofylax (kemoprofylax) övervÀgs till den nÀrmaste familjen eller liknande, i samrÄd med smittskyddslÀkare (se nedan). Vaccin som skyddar mot meningokock serogrupperna A, C, Y samt W-135 finns tillgÀngligt. Det Àr inte registrerat för mindre barn men kan ges till barn frÄn 2 ÄrsÄldern. Det kan ges inför resa till omrÄden med pÄgÄende epidemi eller vid ett utbrott av flera fall. I Sverige har tidigare Är de flesta personer insjuknat av meningokocker serogrupp B, mot vilka det Ànnu inte finns nÄgot verksamt brett tÀckande vaccin men dylika vaccin Àr under utprövning. Sedan 2009 har antalet fall av grupperna C och Y ökat medan B minskat.

Provtagning

Vid misstanke om meningit bör prov frÄn cerebrospinalvÀtska (Csv) för odlingsdiagnostik Ätföljas av samtidig blododling för optimering av sensitivitet. Om lumbalpunktion ej kan utföras akut Àr det av allra högsta vikt att blododling utförs innan insatt antibiotikabehandling. Vid utredning av misstÀnkt meningokocksjukdom bör provtagningen alltid kompletteras med svalgodling avseende meningokocker. Prov tas dÄ frÄn tonsiller med provtagningsspinne och transporteras i kolat transportmedium (alternativt okolat transportmedium om kolad provtagningspinne anvÀndes). FrÄgestÀllning meningokocker mÄste framgÄ för svalgprovet och anges pÄ remissen. Detta Àr inte nödvÀndigt för Csv- och blododlingsprov. Prov kan ocksÄ vara aktuella frÄn andra lokaler som bland annat nedre luftvÀgar och ledvÀtska.

Provtagning för utredning av MC-bÀrarskap, t ex familjemedlemmar till meningokocksjuk individ, utredning vid utbrott i skola, daghem, militÀrförlÀggning, bör endast göras pÄ strikta kliniska och/eller epidemiologiska indikationer, i samrÄd med smittskyddslÀkare. Utredning för stÀllningstagande till antibiotikaprofylax Àr ej tillrÀcklig indikation. Större odlingsutbyte har erhÄllits med svalg/tonsillprov Àn med nasofarynxprov vid utredning av MC-bÀrarskap. (Se vidare avsnitt MunhÄla, svalg-provtagning och odling).

Utförande

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt om CNS-diagnostik

AllmÀnt, meningokockinfektioner

Odling utgör referensmetodik för pÄvisande av meningokocker i alla typer av kliniska prov. Meningokocker kan pÄvisas i kliniska prover med mikroskopi, antigendeteiktion (Csv-prov), och nukleinsyrapÄvsning (ett antal mÄlsekvenser kan utnyttjas för PCR-diagnostik). Serologiska tester kan anvÀndas som ytterligare stöd i diagnostiken samt för konfirmering av immunitet efter vaccination.

Referensmetodik

PrimÀrisolering

Odling av likvorprov beskrivs under AllmÀn bakteriologisk diagnostik.


  • Referensmedium: GC agarbas med hemoglobin, hĂ€stserum, IsoVitalex samt VCNT (Vankomycin, Kolistin, Nystatin, Trimetoprimlaktat). (Substratrecept se ÖLI-bilaga 9).
  • Utodling och inkubering: Prov för MC odlas ut pĂ„ selektivt GC-medium och idealt Ă€ven pĂ„ ett icke-selektiv GC-medium. Agarplattorna inkuberas omgĂ„ende i termostat, fuktig atmosfĂ€r, 36-37°C, med 4-6 % CO2.

AvlÀsning, identifiering

Presumtiv diagnos

AvlÀsning sker efter 1 och 2 dygn. MisstÀnkta kolonier oxidasprövas. Omstickning och gramfÀrgning av oxidaspositiva kolonier. Ett representativt urval av 5-10 kolonier bör underkastas verifikationsprövning.

N. meningitidis vÀxer fram relativt lÄngsamt. I typiska fall tar det 12-24 timmar för kolonier att utvecklas pÄ GC-mediet. De Àr ofÀrgade, klara till lÀtt opalescenta, kupolformade, med jÀmn kant och Àr varken nedvuxna i agarmediet eller förskjutbara mot detta. Konsistensen Àr lÀtt krÀmig (Àldre kolonier kan ha en seg karaktÀr). KaraktÀristisk lukt saknas (jÀmför Haemophilus influenzae) eller Àr sÄ diskret (antydd frÀnhet) att den diagnostiska anvÀndbarheten Àr marginell. Kolonimorfologiskt liknar N. meningitidis och H. influenzae varandra vid tidig avlÀsning av odlat Csv-prov. Oxidastest pÄ kolonimaterial ger en bra vÀgledning dÄ N. meningitidis Àr snabbt och kraftigt oxidaspositiv, medan oxidasreaktionen för H. influenzae kommer med viss fördröjning. Mikroskopi av gramfÀrgat preparat bör dock alltid göras frÄn framvÀxt bakterie innan en preliminÀr diagnos av N. meningitidis i ett Csv-prov sÀtts. N. lactamica ser ut som N. meningitidis men isoleras knappast frÄn ett Csv-prov (publikationsfall) och diagnostiseras lÀtt med ONPG-test (positiv). PreliminÀrdiagnostiska krav Àr sÄledes vÀxt av typiska, snabbt och kraftigt oxidaspositiva kolonier med karaktÀristiska gramnegativa diplokocker vid mikroskopi. Verifierande speciesspecifik diagnostik utförs enligt nedan.

Slutlig verifiering

Minimikriterier för meningokocker Àr oxidaspositiva gramnegativa diplokocker som bryter ner glukos (dextros) och maltos, medan fruktos (syn. levulos) och laktos ej pÄverkas. Dessa test kan utföras efter tillvÀxt av bakterien pÄ diagnostiska medier eller direkt pÄ slammade bakterier frÄn ett odlingsmedium. Kommersiellt tillgÀngliga test som API NH och RapID NH kan ocksÄ anvÀndas. Se ocksÄ artikel Maldi-Tof. Ibland kan nedbrytning av maltos och/eller glukos vara svÄr att pÄvisa, och en uppenbar risk finns för feldiagnostik gentemot N. gonorrhoeae och andra Neisseria species. Alternativt kan i sÄdana fall meningokocker verifieras med ytterligare fenotypiska (t.e.x. antigendetektion) eller genetiska metoder.

Övriga metoder

Direktmikroskopi av Csv-prov

I ett klassiskt fall ses typiska gramnegativa diplokocker sĂ„vĂ€l extra- som intracellulĂ€rt i polymorfkĂ€rninga leukocyter (PMNL). De ses vid mikroskopi oftast i par, med utseende som de tvĂ„ halvorna av en kaffeböna. Diploformerna kan hĂ„lla sig relativt intakta Ă€ven efter fagocytos av leukocyter i Csv-prov. Vid ett kraftigt inflammatoriskt svar (dvs mycket PMNL och hög proteinkoncentration) kan det emellertid vara svĂ„rt att urskilja bakterierna. AkridinorangefĂ€rgning Ă€r dĂ€rvid en stor tillgĂ„ng och kan ersĂ€tta metylenblĂ„fĂ€rgning för att leta efter bakterier och bedöma deras form. Observera att falskt negativ mikroskopi förekommer i 30-40 % och att falskt positiva resultat kan rapporteras om fĂ€rgning och/eller mikroskopisk bedömning ej Ă€r optimal.

Direkt immunfluorescens Ă€r en relativt kĂ€nslig metod (sensitivitet cirka 70 %) som kombinerar morfologi med specificitet. Bristen pĂ„ kommersiellt tillgĂ€ngliga bra konjugat gör att metoden kommit till liten anvĂ€ndning.

Antigendetektion i Csv-prov

Förutom direkt immunfluorescens -test har bland andra följande metoder anvÀnts: motströmselektrofores, latex- och co-agglutinationstest samt ELISA.

Kommersiellt tillgĂ€ngliga Ă€r latex- och co-agglutinationsreagens, som efter vĂ€rmebehandling av Csv-prov kan pĂ„visa koncentrationer över 10^4-10^5 bakterier/mL inom ett par minuter. Sensitiviteten kan skattas ligga kring 60-70 %. Specificiteten Ă€r mycket hög förutsatt att kontroller anvĂ€nds pĂ„ ett korrekt sĂ€tt, sĂ„ att fall med spontanagglutination kan upptĂ€ckas.

NukleinsyrapÄvisning i Csv-prov

För N. meningitidis har olika omrÄden av genomet amplifierats med PCR-teknik i diagnostiska syften. Metoden kan vara mycket kÀnslig och specifik, men val av mÄlgen samt optimering och kvalitetssÀkring av metoder för DNA isolering och PCR Àr mycket viktigt.

Övrig odling

FrÄn misstÀnkt ingÄngsport dvs svalg (ange att N. meningitidis eftersöks pÄ remissen eftersom provet Àven mÄste utodlas pÄ selektivt medium (se referensmedium ovan) för att diagnostik skall ge ett meningsfullt resultat) och/eller annan lokal i de övre luftvÀgarna (t ex mellanöra, sinus, nasofarynx, konjunktiva);

  • blod x 2;
  • misstĂ€nkt septisk metastas (ledvĂ€tska, vĂ€tska frĂ„n pleura, perikard etc).

Serologi

Serologisk undersökning av akut- och konvalescentserum med komplementbindningsreaktionen och ett batteri av vÀrmebehandlade meningokocker kan i odlingsnegativa fall ge diagnosen N. meningitidis-infektion.

Epidemiologisk typning

Vid bakteriologiskt och kliniskt dokumenterad meningokocksjukdom samt vid utredning av misstÀnkt sÄdan, skall kompletterande serogruppering och genosubtypning alltid göras av isolerad stam. Detta kan primÀrt göras vid det lokala laboratoriet varefter stammen skickas till referenslaboratorium alternativt görs all typning pÄ referenslaboratoriet. Vid meningokocksjukdom utförs denna typning utan kostnad för insÀndande laboratorium.

Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Laboratoriemedicinska lĂ€nskliniken, Mikrobiologi, Universitetssjukhuset Örebro, 701 85 Örebro, tel 019-602 1134 svarar för serogruppering, genosubtypning, utvidgat antibiogram och kan i speciella utredningar utöka karaktĂ€riseringen.

Referensstammar

Adekvata referensstammar, beroende av frÄgestÀllning, kan erhÄllas frÄn Nationella refereslaboratoriet for patogena Neisseria.

Svarsrutiner

“VĂ€xt av Neisseria meningitidis (serogrupp/genosubtyp)” för stam som uppvisar typisk morfologi, biokemi och serologi. Utvidgat antibiogram utsvaras Ă€ven frĂ„n referenslaboratoriet.

GrÀnsvÀrden inom SIR-systemet har fastslagits av RAF-M och EUCAST för N. meningitidis för antibiotika som Àr aktuella för behandling av patienter och bÀrare, samt för kemoprophylaxis. Test avseende beta-laktamas produktion bör ingÄ.

Laboratorierapportering

Följ lÀnken till SoS falldefinition.

Isolat av N. meningitidis frÄn i normala fall steril lokal anmÀls av laboratoriet enligt smittskyddsförordningen (2004:255) anmÀlningspliktiga sjukdomar utöver allmÀnfarliga sjukdomar till FolkhÀlsomyndigheten och lÀnets smittskyddslÀkare. Isolerad invasiv stam skickas till Nationella referenslaboratoriet for patogena Neisseria för karaktÀrisering. Klinisk anmÀlningsplikt enligt smittskyddslagen föreligger för behandlande lÀkare.

Symtomfri bÀrare av meningokocker anmÀls ej.

Referensfunktioner

Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Laboratoriemedicinska lĂ€nskliniken, Universitetssjukhuset Örebro, 701 85 Örebro, tel 019-602 1134.

REFERENSER

  • Hughes JH, Biendenbach DJ, Erwin ME, Jones RN. E test as susceptibility test and epidemiological tool for evaluation of Neisseria meningitidis isolates. J Clin Microbiol 1993; 31:3255-3259.
  • RĂ„dström P, BĂ€ckman A, Qian N, Kragsbjerg P, PĂ„hlson C, OlcĂ©n P. Detection of bacterial DNA in cerebrospinal fluid by an assay for simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and streptococci using a seminested PCR strategy. J Clin Microbiol 1994; 32:2738-2744.
  • OlcĂ©n P, Fredlund H. Isolation and characterization of Neisseria meningitidis in the vaccine era. Who needs what and when? Scand J Infect Dis 2010; 42:4-11.