Plasmodium spp. (Malaria)

(Omdirigerad frÄn Plasmodium falciparum)
Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel publicerad juni 2011.


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik:Parasitologisk diagnostik

och Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

och Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med FolkhÀlsomyndighetens falldefinition i artikeln Malaria


Plasmodium spp. - Malaria

SmittÀmne

Malaria orsakas av encelliga parasiter (protozoa) av slÀktet Plasmodium. Av över hundra kÀnda Plasmodium-arter kan fem orsaka sjukdom hos mÀnniska: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae och P. knowlesi. Honmyggan frÄn olika Anopheles-arter överför parasiten mellan mÀnniskor och, i mindre utstrÀckning, mellan apor och mÀnniskor.

Livscykel

Plasmodiernas livscykel karakteriseras av en sexuell fas (sporogoni) och en asexuell fas (schizogoni). Sporogonin sker i Anopheles-myggan efter att den sugit blod frÄn en infekterad individ. Fertiliserade könsformer utvecklas till stavformiga stadier (sporozoiter) som vandrar till myggans spottkörtlar. Vid myggstick överförs sporozoiter till mÀnniska varefter schizogonin startar. Schizogonin innefattar exoerytrocytÀra faser och en erytrocytÀr fas av klinisk/diagnostisk relevans. Under den primÀra exoerytrocytÀra fasen söker sig sporozoiter frÄn huden till levern och förökar sig i leverceller. Efter cirka en vecka (5-16 dagar) trÀnger merozoitstadier ut i cirkulationen och in i röda blodkroppar. Detta utgör starten för den erytrocytÀra fasen och symtomupptrÀdande. I den röda blodkroppen utvecklas merozoiten till olika former av diagnostisk relevans: tidiga ringformer ("signetringar"), trofozoiter och schizonter. Vid parasitutmognad och förökning lyseras de röda blodkropparna och nya blodkroppar infekteras. Livscykeln fullbordas nÀr vissa merozoiter, som utvecklats till könsformer i röda blodkroppar (gametocyter), tas upp av myggan.

Specifika plasmodium-arter (P. vivax, P. ovale) kan under en sekundÀr exoerytrocytÀr fas bilda stadier som stannar kvar i levern (hypnozoiter) och reaktiveras lÄngt efter den primÀra infektionen.

Symtom och klinisk bild

Inkubationstiden Àr i regel en till tre veckor. Huvudsymtomet Àr feber av oregelbunden karaktÀr eller med regelbundna intervall. SvÄr frossa och plötslig feber Àr det vanligaste symtomet, men ofta ocksÄ illamÄende, krÀkningar, huvudvÀrk, diarré, sjukdomskÀnsla och muskelvÀrk. Malaria kan ge mycket varierande klinisk bild beroende pÄ vilka organsystem som Àr angripna. Sjukdomen bör dÀrför misstÀnkas hos alla resenÀrer med feber hemkomna frÄn endemiska omrÄden. Bland svÄra manifestationer av malaria ingÄr cerebral malaria, svÄr anemi, lungödem (ARDS), koagulatoriska och metabola rubbningar (frÀmst acidos och hypoglykemi), njursvikt. Gravida kvinnor löper sÀrskilt stor risk för allvarlig malaria och risk för graviditeten och lÄg födelsevikt.

Epidemiologi

Malaria Àr huvudsakligen endemisk i tropiska delar av Afrika, Asien och Sydamerika. Den geografiska förekomsten av malaria Àr komplex och regioner med stor malariabörda kan föreligga i nÀrheten av omrÄden med lÄg eller ingen endemicitet. Kombinationen av klimatologiska och geografiska faktorer tillsammans med socioekonomiska faktorer anses ofta vara avgörande för förekomsten av malaria.

WHO estimerar över 250 miljoner malariafall och cirka en miljon dödsfall per Är, huvudsakligen i lÀnder söder om Sahara (WHO). I endemiska omrÄden drabbas framför allt barn under 5 Ärs Älder och gravida kvinnor.

Humana Plasmodium-arter förekommer inte i Sverige idag. I Sydeuropa rapporteras enstaka endemiska fall Ärligen. Ett hundratal malariafall hos svenska resenÀrer rapporteras Ärligen enligt smittskyddslagen (SmiNet).

Provtagning och transport

Nytaget EDTA-blod (eller kapillÀrblod frÄn fingerprick) för tjock droppe och utstryk pÄ objektglas. EDTA-blod Àldre Àn 6 timmar rekommenderas inte för mikroskopi. Heparinblod accepteras inte.

Generellt gÀller snabbt omhÀndertagande. PrimÀr malariadiagnostik Àr alltid att betrakta som akutprov.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Mikroskopisk pÄvisning och artbestÀmning av malariaplasmodier i tjock droppe och utstryk Àr fortfarande den rekommenderade metoden för att malariadiagnostik, dÄ ingen annan metod Àr lika informativ och snabb. Med mikroskopi erhÄlls information om art, utvecklingsstadium, parasitemi samt ibland Àven förekomst av andra blodparasiter (t ex Trypanosoma). Se vidare under referensmetodik.

P. falciparum-trofozoiter. Foto: Berit Schmidt Aydin, Smittskyddsinstitutet

Referensmetodik

Mikroskopisk pÄvisning av malariaplasmodier efter GiemsafÀrging alternativt FieldŽs stain (PAR 09 ).

För bildmaterial se [1]

Epidemiologisk typning

Inte relevant

KvalitetssÀkring

FÀrgade utstryk och tjocka droppar ingÄr i UK-NEQAS utskick.

UK-NEQAS har Ă€ven ett sĂ€rskilt utskick för antigenpĂ„visning med ”snabbtest”

Svarsrutiner

Negativt prov

Inga malariaplasmodier pÄvisade.

Positivt prov

Malariaplasmodier pÄvisade. Ange species och utvecklingsstadium (d.v.s. skilj pÄ sexuella och asexuella former).

  • Ex 1: Ringformer av Plasmodium falciparum (ange parasitemi)
  • Ex 2: Alla former av Plasmodium vivax
  • Ex 3. Gametocyter av Plasmodium falciparum pĂ„visade.

Om artbestÀmning inte Àr möjlig: Enstaka malariaplasmodier pÄvisade i tjock droppe. ArtbestÀmning inte möjlig p. g. a. av lÄg parasitemi.

Observera att det morfologiskt inte gÄr att skilja P. malariae frÄn P. knowlesi. I förekommande fall (patienter frÄn omrÄden dÀr bÄda species förekommer) skall detta framgÄ av svaret, samt att PCR rekommenderas för artbestÀmning. Se utsvarskommentarer.

Övriga diagnostiska metoder

AntigenpÄvisning

Immunkromatografiska metoder kan anvÀndas för att enkelt och snabbt diagnostisera akut malaria nÀr van laboratoriepersonal saknas, t ex pÄ jourtid. Den kan ocksÄ vara anvÀndbar för verifiering av P. falciparum infektion vid svÄrtolkad mikroskopi.

Metoderna bygger pĂ„ detektion av cirkulerande Plasmodium-proteiner (antigen) i blod och refereras ofta till som snabbtest eller RDT (rapid diagnostic test). I Sverige anvĂ€nds oftast Binax NOW Malaria Test som specifikt detekterar P. falciparum HRP-2 antigen samt aldolas-antigen (panmalaria-antigen) frĂ„n alla Plasmodium-arter. En annan test; OptiMAL, bygger dĂ€remot pĂ„ detektion av Plasmodium-LDH-antigen. KĂ€nsligheten för RDT Ă€r hög vid P. falciparum-infektion dĂ€r detektionsgrĂ€nsen Ă€r runt 0,002 % (100 parasiter/”L). Bra kĂ€nslighet, >98 %, erhĂ„lls ocksĂ„ vid P. vivax-infektion om parasitemin överstiger 0.02 % (1000 parasiter/”L). KĂ€nsligheten Ă€r generellt lĂ„g vid infektion med P. ovale och P. malariae. (De Monbrison et al, 2004). Falska positiva resultat kan förekomma vid kvarstĂ„ende cirkulerande HRP-2 antigen (t.ex. efter behandling), vid förekomst av enbart gametocyter och, i vissa slags tester, vid förekomst av autoantikroppar. Falskt negativa resultat kan ses vid lĂ„ga parasitemier och sekvensvariationer hos malaria-antigenet (Murray et al.2008).

Det Àr viktigt att bÄde positiva och negativa resultat med snabbtester bekrÀftas med mikroskopi. Vid rapporterade fall av P. knowlesi-infektion har Binax NOW Malaria Test varit negativ (Bronner et al. 2009, Ta et al, 2010;) eller endast positiv med aldolase-antigenet. LDH-baserade tester verkar dÀremot fungera pÄ ett tillfredstÀllande sÀtt (van Hellemond et al, 2009).

NukleinsyrapÄvisning

BÄde konventionell, nestad och realtids-PCR finns beskrivna för detektion av olika Plasmodium species. Nestad PCR med artbestÀmning av P. falciparum, P. ovale P. vivax och P. malariae utförs för nÀrvarande vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Det finns Àven metoder baserade pÄ realtids PCR, men dessa Àr för nÀrvarande inte uppsatta i Sverige. Med tanke pÄ att en PCR-analys tar lÀngre tid Àn mikroskopi och att informationen Àr begrÀnsad till artbestÀmning rekommenderas inte PCR för akut malariadiagnostik. PCR rekommenderas istÀllet för verifiering av artbestÀmning speciellt vid lÄg parasitemi eller dÄ blandinfektion misstÀnks. BegrÀnsning med nuvarande PCR-metodik förekommer. Det finns tex tvÄ genetiska varianter av P. ovale (Sutherland et al. 2010) och infektion med P. knowlesi kan förekomma. Det Àr dÀrför viktigt att anvÀnda primrar som fÄngar upp alla Plasmodium-varianter.

PCR vid malariamisstanke med negativ mikroskopi har begrÀnsat vÀrde, istÀllet rekommenderas i första hand upprepad provtagning för mikroskopi.

Serologi

BestÀmning av antikroppar rekommenderas inte för primÀrdiagnostik av akut malaria. AntikroppspÄvisning anvÀnds för att konfirmera en diagnos i efterhand (t.ex. efter tropikvistelse dÄ diagnos stÀllts lokalt), i seroepidemiologiska studier och i vissa fall för screening av blodgivare. Antikroppar kan pÄvisas under flera Är hos personer frÄn endemiska lÀnder som utsatts för upprepade malariainfektioner. Hos patienter frÄn icke endemiska omrÄden brukar förhöjda IgG-antikroppstitrar ses tidigast en vecka efter symtom och sedan under minst 6 mÄnader (Draper & Sirr 1980, Barreto-Miranda et al, 2008). BÄde indirekt immunfluorescens (IFL) och kommersiella ELISA tester finns beskrivna. Metoderna har likvÀrdig sensitivitet och specificitet för P. falciparum-infektion, men har varierande kÀnslighet för infektioner med andra arter (She et al, 2007). Korsreaktioner kan ocksÄ förekomma vid autoimmuna sjukdomar och mot andra parasiter.

KvalitetssÀkring av serologiska metoder

Det finns kvalitetsutskick för serologisk diagnostik frÄn Instand e. V. (Tyskland).

Laboratorierapportering

Malaria Àr klassad som en sjukdom utöver allmÀnfarliga sjukdomar enligt Smittskyddslagen 2004-168 och Àr anmÀlningspliktig men inte smittspÄrningspliktig.


LitteraturhÀnvisningar

  • Bronner U, Divis PC, FĂ€rnert A, Singh B. Swedish traveller with Plasmodium knowlesi malaria after visiting Malaysian Borneo. Malar J. 2009; 8:15.
  • Draper CC, Sirr SS. Serological investigations in retrospective diagnosis of malaria. Br Med J. 1980; 280 (6231): 1575-6.
  • van Hellemond JJ., Rutten M, Koelewijn R, Zeeman AM, Verweij JJ., Wismans PJ., Kocken CH., van Genderen PJJ. Human Plasmodium knowlesi Infection Detected by Rapid Diagnostic Tests for Malaria. EID.2009; 15 (9): 1478-1480.
  • Miranda IB, Weber C, Fleischmann E, Bretzel G, Löscher T. Validity of malaria diagnosis in nonimmune travelers in endemic areas. J Travel Med. 2008; 15(6):426-31.
  • De Monbrison F, GĂ©rome P, Chaulet JF, Wallon M, Picot S, Peyron F. Comparative diagnostic performance of two commercial rapid tests for malaria in a non-endemic area. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23(10):784-6.
  • Murray CK, Gasser RA Jr, Magill AJ, Miller RS. Update on rapid diagnostic testing for malaria. Clin Microbiol Rev. 2008;21(1):97-110.
  • She RC., Rawlins ML., Ramsey Mohl BS , Perkins SL, Hill HR, Litwin CM. Comparison of Immunofluorescence Antibody Testing and Two Enzyme Immunoassays in the Serologic Diagnosis of Malaria.J Travel Med.2007;14 (2): 105–111
  • Sutherland CJ, Tanomsing N, Nolder D, Oguike M, Jennison C, Pukrittayakamee S, Dolecek C, Hien TT, do RosĂĄrio VE, Arez AP, Pinto J, Michon P, Escalante AA, Nosten F, Burke M, Lee R, Blaze M, Otto TD, Barnwell JW, Pain A, Williams J, White NJ, Day NP, Snounou G, Lockhart PJ, Chiodini PL, Imwong M, Polley SD. Two nonrecombining sympatric forms of the human malaria parasite Plasmodium ovale occur globally. J Infect Dis. 2010 May 15;201(10):1544-50.
  • Ta TT, Salas A, Ali-Tammam M, MartĂ­nez M del C, Lanza M, Arroyo E, Rubio JM. First case of detection of Plasmodium knowlesi in Spain by Real Time PCR in a traveller from Southeast Asia. Malar J. 2010; 9:219.
  • World Malaria Report
  • Referens PCR (Marianne)