Klamydia - provtagning

(Omdirigerad frÄn Provtagning-Klamydia)
Hoppa till: navigering, sök

Huvudartiklar: Klamydia

och

Lymfogranuloma venereum



Prov för odlingsdiagnostik av C. trachomatis

Indikation

Numera Àr indikationerna för odling av klamydia fÄ och i rutindiagnostik aldrig tvingande. Vid utredning av sexuella övergrepp har odling ett nÄgot högre vÀrde Àn nukleinsyraamplifiering genom att viabla klamydiaorganismer pÄvisas. Vid frÄgestÀllning om terapisvikt/antibiotikaresistens kan odling göras. För att pÄvisa klamydiabakterier bör man vÀnta en vecka efter smittotillfÀllet, vid sexuella övergrepp dock tvÄ veckor.

Provtagning

Provtagningsmateriel

Provtagningspinne

Referenspinne kan inte anges men lÀmplig sÄdan Àr Copan (Brescia, Italien) med aluminiumskaft och rayon- (art. nr 170KS01) eller dacron-topp (art. nr 175KS01). Andra pinnar mÄste testas dÄ vissa visat sig vara toxiska för C. trachomatis och ej anvÀndbara för ÀndamÄlet.

Provtagningsmedium

2-SP buffert med fetalt kalvserum och antibiotika 1,5-2,0 mL pĂ„ sterila plaströr (bilaga 2). Förvaring före provtagning: 1 mĂ„n vid 4 °C, 4 mĂ„n vid –20 °C.

Provtagningsförfarande

MĂ€n

  • Uretra: Prov tas 1-2 cm upp i uretra dĂ€r pinnen roteras. Vid ”torr uretrit” kan pinnen fuktas med steril NaCl, men inte med provtagningsmedium som innehĂ„ller serum och antibiotika. Purulent sekret frĂ„n urinrörsmynningen undviks. Det kan underlĂ€tta provtagningen om patienten ligger pĂ„ rygg.

Kvinnor

  • Uretra: Prov tas cirka 2 cm upp i uretra. Uretra masseras samtidigt frĂ„n vagina för att tömma uretrala och parauretrala körtlar.
  • Cervix: Cervixmynningen rengörs ordentligt med steril tork före provtagningen. Mukopurulent sekret i cervixkanalen avlĂ€gsnas med steril bomullspinne. Prov skall tas frĂ„n cylinder/övergĂ„ngsepitelet i cervixkanalen dĂ€r pinnen roteras samt frĂ„n eventuella synliga förĂ€ndringar pĂ„ cervix.

OBSERVERA! Provet skall innehÄlla epitelceller och inte enbart utgöras av pus!

Prov frĂ„n kvinna bör tas bĂ„de frĂ„n uretra och cervix vilket kan öka utbytet med 5-20 % om proven odlas var för sig (Danielsson, Kihlström, Persson och Ripa, pers. medd.)

Övriga protagningslokaler

  • Rektum: Provtagning med pinne sker med fördel via proktoskop.
  • Nasofarynx: Prov tas frĂ„n nasofarynx med pinne. Prov kan ocksĂ„ tas med ”baby-feeding” kateter införd via nĂ€san, det senare kan ge större utbyte [5].
  • Ögon: Pinnen stryks kraftigt över insidan av undre ögonlocket efter rengöring – pus mĂ„ste torkas bort. Vid konjunktivit hos spĂ€dbarn bör prov Ă€ven tas frĂ„n nasofarynx. Se Ă€ven Rapport frĂ„n Referensgruppen för diagnostik av ögoninfektioner (SMI-tryck nr 102-1994).

Provtagningspinnen (eller eventuellt nasofarynxsekret) överförs till röret med provtagningsmedium och kvarlÀmnas dÀr.

Provförvaring och transport

Prov transporteras i kyla och bör anlÀnda till laboratoriet inom 24 tim. I vÀntan pÄ transport förvaras proven i kyla.

PĂ„ laboratoriet förvaras proven vid 4 °C om provsĂ€ttning kan ske ett dygn, annars fryses de vid –70 °C. Optimalt förfarande Ă€r förvaring vid 4 °C efter provtagning och provsĂ€ttning snarast. Frys/tining innebĂ€r en viss förlust av viabla klamydiaorganismer.

Laboratoriediagnostik

Odling i cellkultur med avlĂ€sning i fluorescensmikroskop Ă€r referensmetodik och har Ă„tminstone tidigare ansetts ha 100 % specificitet. Odling har i bĂ€sta fall motsvarande sensitivitet som metoder för nukleinsyraamplifiering, men har ofta lĂ€gre kĂ€nslighet och kan vara mindre reproducerbart över tid.

Bedömning och svarsrutiner

Analysen innebÀr vÀxt av Chlamydia (fluorescenspositiv) eller icke vÀxt (fluorescensnegativ). Bedömningen Àr subjektiv och krÀver viss erfarenhet för att inte förvÀxla Chlamydia-specifik fluorescens med artefakter. Ibland Àr resultatet ej bedömbart pÄ grund av provets cytopatogena effekt pÄ vÀrdcellerna. Nukleinsyraamplifiering Àr dÄ alternativ metod.

Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av C. trachomatis inklusive lymfogranuloma venereum

Indikation

Tester baserade pÄ nukleinsyraamplifiering Àr numera standard för detektion av C. trachomatis. Prestanda beskrivs i avsnittet om bakteriologisk diagnostik pÄ laboratoriet. Amplifieringstester har generellt en högre kÀnslighet Àn odling och möjliggör icke-invasiv provtagning hos bÄde kvinnor och mÀn. Urinprov kan anvÀndas för klamydiadiagnostik hos mÀn och kvinnor (1). Flera studier visar dock att analys av enbart urin frÄn kvinnor har lÀgre kÀnslighet Àn vaginalprover som Àr den bÀsta icke-invasiva provtypen för kvinnor. Den enskilt kÀnsligaste metoden Àr dock cervixprov (2-4). För att ytterligare öka kÀnsligheten kan ett cervixprov kombineras med urinprov.

Flera kommersiella metoder för nukleinsyraamplifiering Àr inte FDA-godkÀnda i USA för provtagningslokaler utanför genitalia (rektum, svalg, nasofarynx, konjunktiva), men anvÀnds i praktiken med goda resultat.

Provtagning

Provtagningsmateriel

  • Urin: Fabriksren provtagningsbĂ€gare
  • Cervix, uretra, svalg, rektum, konjunktiva: Provtagningspinne och transportrör enligt testtillverkarens anvisningar eller alternativt system som Ă€r validerat (tomma transportrör alternativt innehĂ„llande lĂ€mpligt transportmedium).

Flockade pinnar, dÀr rayontoppen applicerats med speciell teknik sÄ att fibrerna strÄlar ut perpendikuklÀrt mot ytan har nyligen introducerats pÄ marknaden. Dessa ger sannolikt ökat utbyte för PCR och virusodling. Dokumentationen Àr dock Ànnu inte tillrÀcklig.

  • Nasofarynx: Trakeal-sugset. Prov tas med ”baby-feeding” kateter införd via nĂ€san (rekommenderas), alternativt med en 20 mL steril spruta, sugkateter och sterilt rör (5).

Provtagningsförfarande

  • Kvinnor
    • Vagina: AvlĂ€gsna överflödigt sekret med hjĂ€lp av rengöringspinne. För in provtagningspinnen cirka 4 cm i vagina. Rotera pinnen utmed vaginalvĂ€ggen i 15-30 sekunder.
    • Urin: Första portion urin (3-12 mL beroende pĂ„ minimal förbrukningsvolym i respektive testmetod) samlas i en ren bĂ€gare och överförs till det sterila transportröret, eller till rör med cervixprov enligt nedan.
    • Cervix (vagina) i urin (högre kĂ€nslighet Ă€n bara urin): AvlĂ€gsna överflödigt sekret frĂ„n cervix (vagina) med hjĂ€lp av rengöringspinne. Rotera provtagningspinnen i cervixkanalen 15 sekunder. För ner provtagningspinnen i det tomma sterila plaströret. Överför 3-12 mL av urinprovet (volym avgörs av minimal förbrukningsvolym i respektive testmetod) till plaströret.
    • Cervix: Prov frĂ„n cervix enligt ovan, men utan urin (i sterilt transportrör, tomt eller innehĂ„llande lĂ€mpligt transportmedium).
    • Uretra: Provtagningspinnen införs 1-2 cm in i uretra och roteras 3-5 sekunder. För ner provtagningspinnen i transportröret och se till att det sluter tĂ€tt.
  • MĂ€n
    • Urin: Första portion urin, cirka 10 mL samlas i en ren bĂ€gare och överförs till det sterila transportröret.

Övriga provlokaler för klamydiadiagnostik

    • Svalg, rektum, genitala sĂ„r (LGV): Prov tas pĂ„ sedvanligt sĂ€tt. Provtagningspinnar skall placeras i transportrör
    • Konjunktiva: Salvor eller liknande bör ej ha applicerats i ögat innan provtagning. AvlĂ€gsna försiktigt pus och sekret i ögat. Provtagningspinnen strykes dĂ€refter kraftigt över insidan av det nedre ögonlocket, dĂ€refter strykes pĂ„ samma sĂ€tt med samma pinne Ă€ven det övre ögonlockets insida. Placera provtagningspinnen i transportröret.
    • Nasofarynx: Aspirat.
      • 1. Till det ena munstycket kopplas sugkateter och till det andra en vakuumsug.
      • 2. StĂ€ll in sugen pĂ„ 1-2 bar (kp/cm2).
      • 3. För in sugkatetern genom ena nĂ€sborren bakĂ„t utefter gomtaket till nasofarynx dĂ€r sekret aspireras.
      • 4. Upprepa i andra nĂ€sborren.
      • 5. Sug upp 2-3 mL steril fysiologisk koksalt. Om vĂ€tskan blir grumlig Ă€r det ett tecken pĂ„ gott utbyte.
      • 6. Byt till steril skruvkork pĂ„ slemsamlaren.

Prov frÄn nasofarynx kan ocksÄ tas med aspiration med en 20 mL spruta kopplad till slemsamlare. Pinnprov Àr ett alternativ, men analys av ett sÄdant prov har inte samma kÀnslighet som ett aspirat.

Provförvaring och transport

Prover förvaras kylt eller i rumstemperatur utifrÄn tillverkarens anvisningar. Stora variationer förekommer och lagringstiden har förbÀttrats under senare Är.

Torra pinnprover innebÀr generellt en robust lagring av DNA och kan anvÀndas om kommersiella metoders provtagningsmaterial ej Àr tillgÀngligt. Kan skickas i rumstemperatur (6). SÀrskilt gÀller att nasofarynxaspirat kan förvaras kylt (+4 °C) i högst tvÄ dygn.

Laboratoriediagnostik

Nukleinsyraamplifiering pÄ mikrobiologiskt laboratorium.

Bedömning och svarsrutiner

Förekomst av C. trachomatis DNA/RNA indikerar klamydiainfektion och svaras ut med kommentar att klamydia Àr anmÀlningspliktig enligt smittskyddslagen.

Efter antibiotikabehandling kan DNA kvarstÄ viss tid och om uppföljningsprov Àr aktuellt ska det inte tas tidigare Àn 3 veckor efter avslutad behandling (7, 8).

I kliniska prover (speciellt urin och feces) kan inhibitorer förekomma som hindrar nukleinsyraamplifieringen. I kommersiella testsystem ingÄr inhibitionskontroll (internkontroll) för varje prov. Om prov visar inhibition kan det spÀdas 5-10 gÄnger och analyseras pÄ nytt. SÄdant förfarande kan ta bort inhibitionen, men i nÄgon mÄn Àven minska metodens kÀnslighet. För uriner kan nedfrysning över natt pÄtagligt minska inhibitionen i vissa detektionssystem (9).

Positiva fynd konfirmeras genom förnyad analys av primÀrprovet. NödvÀndigheten av konfirmationstest har dock ifrÄgasatts pÄ grund av att svagt positiva prover kan bli falskt negativa vid omtestning (10).

Prov för serologisk diagnostik av C. trachomatis

Indikation

Indikation för rutinmÀssig provtagning föreligger ej. Se Àven avsnitt D5.

REFERENSER

  • 1. Cook RL, Hutchison SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Annals of internal medicine. 2005 Jun 7;142(11):914-25.
  • 2. Michel CC-E, Sonnex C, Carne CA, White JA, Magbanua JPV, Nadala ECB, et al. Chlamydia trachomatis load at matched anatomic sites: Implications for screening strategies. J Clin Microbiol. 2007;45(5):1395-402.
  • 3. Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis. 2005 Dec;32(12):725-8.
  • 4. Wiesenfeld HC, Heine RP, Rideout A, Macio I, DiBiasi F, Sweet RL. The vaginal introitus: a novel site for Chlamydia trachomatis testing in women. Am J Obstet Gynecol. 1996 May;174(5):1542-6.
  • 5. Harrison HR, English MG, Lee CK, Alexander ER. Chlamydia trachomatis infant pneumonitis: comparison with matched controls and other infant pneumonitis. N Engl J Med. 1978 Mar 30;298(13):702-8.
  • 6. Herrmann B, Nystrom T, Wessel H. Detection of Neisseria gonorrhoeae from air-dried genital samples by single-tube nested PCR. J Clin Microbiol. 1996 Oct;34(10):2548-51.
  • 7. Center for Disease Control and Prevention. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoaeae infections - 2002. Atlanta: Center for Disease Control and Prevention; 2002 October 18.
  • 8. International Union against Sexually Transmitted Infections. Stary, A. European STD Guidelines. Internat J STD AIDS. 2001;12(Suppl 3):30-3.
  • 9. Mahony J, Chong S, Jang D, Luinstra K, Faught M, Dalby D, et al. Urine specimens from pregnant and nonpregnant women inhibitory to amplification of Chlamydia trachomatis nucleic acid by PCR, ligase chain reaction, and transcription-mediated amplification: identification of urinary substances associated with inhibition and removal of inhibitory activity. J Clin Microbiol. 1998 Nov;36(11):3122-6.
  • 10. Schachter J, Chow JM, Howard H, Bolan G, Moncada J. Detection of Chlamydia trachomatis by nucleic acid amplification testing: our evaluation suggests that CDC-recommended approaches for confirmatory testing are ill-advised. J Clin Microbiol. 2006 Jul;44(7):2512-7.