Klamydia - provtagning

Huvudartiklar: Klamydia

och

Lymfogranuloma venereum

---

Prov för odlingsdiagnostik av C. trachomatis

Indikation

Numera är indikationerna för odling av klamydia få och i rutindiagnostik aldrig tvingande. Vid utredning av sexuella övergrepp har odling ett något högre värde än nukleinsyraamplifiering genom att viabla klamydiaorganismer påvisas. Vid frågeställning om terapisvikt/antibiotikaresistens kan odling göras. För att påvisa klamydiabakterier bör man vänta en vecka efter smittotillfället, vid sexuella övergrepp dock två veckor.

Provtagning

Provtagningsmateriel

Provtagningspinne

Referenspinne kan inte anges men lämplig sådan är Copan (Brescia, Italien) med aluminiumskaft och rayon- (art. nr 170KS01) eller dacron-topp (art. nr 175KS01). Andra pinnar måste testas då vissa visat sig vara toxiska för C. trachomatis och ej användbara för ändamålet.

Provtagningsmedium

2-SP buffert med fetalt kalvserum och antibiotika 1,5-2,0 mL på sterila plaströr (bilaga 2). Förvaring före provtagning: 1 mån vid 4 °C, 4 mån vid –20 °C.

Provtagningsförfarande

Män

• Uretra: Prov tas 1-2 cm upp i uretra där pinnen roteras. Vid ”torr uretrit” kan pinnen fuktas med steril NaCl, men inte med provtagningsmedium som innehåller serum och antibiotika. Purulent sekret från urinrörsmynningen undviks. Det kan underlätta provtagningen om patienten ligger på rygg.

Kvinnor

• Uretra: Prov tas cirka 2 cm upp i uretra. Uretra masseras samtidigt från vagina för att tömma uretrala och parauretrala körtlar.

• Cervix: Cervixmynningen rengörs ordentligt med steril tork före provtagningen. Mukopurulent sekret i cervixkanalen avlägsnas med steril bomullspinne. Prov skall tas från cylinder/övergångsepitelet i cervixkanalen där pinnen roteras samt från eventuella synliga förändringar på cervix.

OBSERVERA! Provet skall innehålla epitelceller och inte enbart utgöras av pus!

Prov från kvinna bör tas både från uretra och cervix vilket kan öka utbytet med 5-20 % om proven odlas var för sig (Danielsson, Kihlström, Persson och Ripa, pers. medd.)

Övriga protagningslokaler

• Rektum: Provtagning med pinne sker med fördel via proktoskop.

• Nasofarynx: Prov tas från nasofarynx med pinne. Prov kan också tas med ”baby-feeding” kateter införd via näsan, det senare kan ge större utbyte [5].

• Ögon: Pinnen stryks kraftigt över insidan av undre ögonlocket efter rengöring – pus måste torkas bort. Vid konjunktivit hos spädbarn bör prov även tas från nasofarynx. Se även Rapport från Referensgruppen för diagnostik av ögoninfektioner (SMI-tryck nr 102-1994).

Provtagningspinnen (eller eventuellt nasofarynxsekret) överförs till röret med provtagningsmedium och kvarlämnas där.

Provförvaring och transport

Prov transporteras i kyla och bör anlända till laboratoriet inom 24 tim. I väntan på transport förvaras proven i kyla.

På laboratoriet förvaras proven vid 4 °C om provsättning kan ske ett dygn, annars fryses de vid –70 °C. Optimalt förfarande är förvaring vid 4 °C efter provtagning och provsättning snarast. Frys/tining innebär en viss förlust av viabla klamydiaorganismer.

Laboratoriediagnostik

Odling i cellkultur med avläsning i fluorescensmikroskop är referensmetodik och har åtminstone tidigare ansetts ha 100 % specificitet. Odling har i bästa fall motsvarande sensitivitet som metoder för nukleinsyraamplifiering, men har ofta lägre känslighet och kan vara mindre reproducerbart över tid.

Bedömning och svarsrutiner

Analysen innebär växt av Chlamydia (fluorescenspositiv) eller icke växt (fluorescensnegativ). Bedömningen är subjektiv och kräver viss erfarenhet för att inte förväxla Chlamydia-specifik fluorescens med artefakter. Ibland är resultatet ej bedömbart på grund av provets cytopatogena effekt på värdcellerna. Nukleinsyraamplifiering är då alternativ metod.

Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av C. trachomatis inklusive lymfogranuloma venereum

Indikation

Tester baserade på nukleinsyraamplifiering är numera standard för detektion av C. trachomatis. Prestanda beskrivs i avsnittet om bakteriologisk diagnostik på laboratoriet. Amplifieringstester har generellt en högre känslighet än odling och möjliggör icke-invasiv provtagning hos både kvinnor och män. Urinprov kan användas för klamydiadiagnostik hos män och kvinnor (1). Flera studier visar dock att analys av enbart urin från kvinnor har lägre känslighet än vaginalprover som är den bästa icke-invasiva provtypen för kvinnor. Den enskilt känsligaste metoden är dock cervixprov (2-4). För att ytterligare öka känsligheten kan ett cervixprov kombineras med urinprov.

Flera kommersiella metoder för nukleinsyraamplifiering är inte FDA-godkända i USA för provtagningslokaler utanför genitalia (rektum, svalg, nasofarynx, konjunktiva), men används i praktiken med goda resultat.

Provtagning

Provtagningsmateriel

• Urin: Fabriksren provtagningsbägare
• Cervix, uretra, svalg, rektum, konjunktiva: Provtagningspinne och transportrör enligt testtillverkarens anvisningar eller alternativt system som är validerat (tomma transportrör alternativt innehållande lämpligt transportmedium).

Flockade pinnar, där rayontoppen applicerats med speciell teknik så att fibrerna strålar ut perpendikuklärt mot ytan har nyligen introducerats på marknaden. Dessa ger sannolikt ökat utbyte för PCR och virusodling. Dokumentationen är dock ännu inte tillräcklig.

• Nasofarynx: Trakeal-sugset. Prov tas med ”baby-feeding” kateter införd via näsan (rekommenderas), alternativt med en 20 mL steril spruta, sugkateter och sterilt rör (5).

Provtagningsförfarande

• Kvinnor
  • Vagina: Avlägsna överflödigt sekret med hjälp av rengöringspinne. För in provtagningspinnen cirka 4 cm i vagina. Rotera pinnen utmed vaginalväggen i 15-30 sekunder.
  • Urin: Första portion urin (3-12 mL beroende på minimal förbrukningsvolym i respektive testmetod) samlas i en ren bägare och överförs till det sterila transportröret, eller till rör med cervixprov enligt nedan.
  • Cervix (vagina) i urin (högre känslighet än bara urin): Avlägsna överflödigt sekret från cervix (vagina) med hjälp av rengöringspinne. Rotera provtagningspinnen i cervixkanalen 15 sekunder. För ner provtagningspinnen i det tomma sterila plaströret. Överför 3-12 mL av urinprovet (volym avgörs av minimal förbrukningsvolym i respektive testmetod) till plaströret.
  • Cervix: Prov från cervix enligt ovan, men utan urin (i sterilt transportrör, tomt eller innehållande lämpligt transportmedium).
  • Uretra: Provtagningspinnen införs 1-2 cm in i uretra och roteras 3-5 sekunder. För ner provtagningspinnen i transportröret och se till att det sluter tätt.
• Män
  • Urin: Första portion urin, cirka 10 mL samlas i en ren bägare och överförs till det sterila transportröret.

Övriga provlokaler för klamydiadiagnostik

• • Svalg, rektum, genitala sår (LGV): Prov tas på sedvanligt sätt. Provtagningspinnar skall placeras i transportrör
  • Konjunktiva: Salvor eller liknande bör ej ha applicerats i ögat innan provtagning. Avlägsna försiktigt pus och sekret i ögat. Provtagningspinnen strykes därefter kraftigt över insidan av det nedre ögonlocket, därefter strykes på samma sätt med samma pinne även det övre ögonlockets insida. Placera provtagningspinnen i transportröret.
  • Nasofarynx: Aspirat.
    • 1. Till det ena munstycket kopplas sugkateter och till det andra en vakuumsug.
    • 2. Ställ in sugen på 1-2 bar (kp/cm2).
    • 3. För in sugkatetern genom ena näsborren bakåt utefter gomtaket till nasofarynx där sekret aspireras.
    • 4. Upprepa i andra näsborren.
    • 5. Sug upp 2-3 mL steril fysiologisk koksalt. Om vätskan blir grumlig är det ett tecken på gott utbyte.
    • 6. Byt till steril skruvkork på slemsamlaren.

Prov från nasofarynx kan också tas med aspiration med en 20 mL spruta kopplad till slemsamlare. Pinnprov är ett alternativ, men analys av ett sådant prov har inte samma känslighet som ett aspirat.

Provförvaring och transport

Prover förvaras kylt eller i rumstemperatur utifrån tillverkarens anvisningar. Stora variationer förekommer och lagringstiden har förbättrats under senare år.

Torra pinnprover innebär generellt en robust lagring av DNA och kan användas om kommersiella metoders provtagningsmaterial ej är tillgängligt. Kan skickas i rumstemperatur (6). Särskilt gäller att nasofarynxaspirat kan förvaras kylt (+4 °C) i högst två dygn.

Laboratoriediagnostik

Nukleinsyraamplifiering på mikrobiologiskt laboratorium.

Bedömning och svarsrutiner

Förekomst av C. trachomatis DNA/RNA indikerar klamydiainfektion och svaras ut med kommentar att klamydia är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

Efter antibiotikabehandling kan DNA kvarstå viss tid och om uppföljningsprov är aktuellt ska det inte tas tidigare än 3 veckor efter avslutad behandling (7, 8).

I kliniska prover (speciellt urin och feces) kan inhibitorer förekomma som hindrar nukleinsyraamplifieringen. I kommersiella testsystem ingår inhibitionskontroll (internkontroll) för varje prov. Om prov visar inhibition kan det spädas 5-10 gånger och analyseras på nytt. Sådant förfarande kan ta bort inhibitionen, men i någon mån även minska metodens känslighet. För uriner kan nedfrysning över natt påtagligt minska inhibitionen i vissa detektionssystem (9).

Positiva fynd konfirmeras genom förnyad analys av primärprovet. Nödvändigheten av konfirmationstest har dock ifrågasatts på grund av att svagt positiva prover kan bli falskt negativa vid omtestning (10).

Prov för serologisk diagnostik av C. trachomatis

Indikation

Indikation för rutinmässig provtagning föreligger ej. Se även avsnitt D5.

REFERENSER

• 1. Cook RL, Hutchison SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Annals of internal medicine. 2005 Jun 7;142(11):914-25.

• 2. Michel CC-E, Sonnex C, Carne CA, White JA, Magbanua JPV, Nadala ECB, et al. Chlamydia trachomatis load at matched anatomic sites: Implications for screening strategies. J Clin Microbiol. 2007;45(5):1395-402.

• 3. Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis. 2005 Dec;32(12):725-8.

• 4. Wiesenfeld HC, Heine RP, Rideout A, Macio I, DiBiasi F, Sweet RL. The vaginal introitus: a novel site for Chlamydia trachomatis testing in women. Am J Obstet Gynecol. 1996 May;174(5):1542-6.

• 5. Harrison HR, English MG, Lee CK, Alexander ER. Chlamydia trachomatis infant pneumonitis: comparison with matched controls and other infant pneumonitis. N Engl J Med. 1978 Mar 30;298(13):702-8.

• 6. Herrmann B, Nystrom T, Wessel H. Detection of Neisseria gonorrhoeae from air-dried genital samples by single-tube nested PCR. J Clin Microbiol. 1996 Oct;34(10):2548-51.

• 7. Center for Disease Control and Prevention. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoaeae infections - 2002. Atlanta: Center for Disease Control and Prevention; 2002 October 18.

• 8. International Union against Sexually Transmitted Infections. Stary, A. European STD Guidelines. Internat J STD AIDS. 2001;12(Suppl 3):30-3.

• 9. Mahony J, Chong S, Jang D, Luinstra K, Faught M, Dalby D, et al. Urine specimens from pregnant and nonpregnant women inhibitory to amplification of Chlamydia trachomatis nucleic acid by PCR, ligase chain reaction, and transcription-mediated amplification: identification of urinary substances associated with inhibition and removal of inhibitory activity. J Clin Microbiol. 1998 Nov;36(11):3122-6.

• 10. Schachter J, Chow JM, Howard H, Bolan G, Moncada J. Detection of Chlamydia trachomatis by nucleic acid amplification testing: our evaluation suggests that CDC-recommended approaches for confirmatory testing are ill-advised. J Clin Microbiol. 2006 Jul;44(7):2512-7.