Provtagning-svamp

Hoppa till: navigering, sök

Artikeln reviderad februari 2010


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik:Svampinfektioner



Provtagning för svampdiagnostik

Korrekt provtagning, transport och förvaringssÀtt för odlingsprov Àr betydelsefullt för att ge snabba och korrekta resultat. Liksom för bakterieodling, mÄste proven tas under aseptiska förhÄllanden, vilket kan krÀva tvÀttning, för att optimera tillförlitligheten i de mykologiska fynden.

De inhemska mykoserna Àr vanligtvis opportunistiska infektioner, vilket innebÀr att svamparna i frÄga förekommer i den egna normalfloran eller den yttre miljön. SÄdana infektioner Àr föga smittfarliga. MisstÀnks nÄgra av de endemiska mykoserna (orsakade av de dimorfa svamparna), skall proven tas om hand pÄ sÀkerhetslab klass 3.

Bedömningen underlÀttas om patientprovet Ätföljs av relevanta remissuppgifter om 1) patientens sjukhistoria, 2) behandling med antibiotika eller immunsuppressiva lÀkemedel, 3) yrke, 4) utlandsvistelse, 5) djurkontakt. SjÀlvklart mÄste Àven meddelas om patienten Àr hepatit- eller HIV-positiv. Provtagning liksom transportmedier och kylförvaring i avvaktan pÄ utodling ansluter med undantag för dermatofyterna till de rutiner, som anvÀnds inom bakteriologin. För transport rekommenderas lokalt anvÀnda transportmedier.

Ytliga infektioner, dermatofyter

För dermatofyterna, som ju orsakar ytliga torra mykoser gÀller att provet bör transporteras torrt, helst i glasrör (materialet kan fastna i plaströr. För odling kan vid frekvent provtagning och kort transportvÀg material skrapas direkt ner pÄ lÀmpliga odlingssubstrat, t.ex. Sabouraudagar med antibiotika (3. Referenssubstrat-svamp), DTM-och Mycobiotic agar (bilaga 3). Observera att odlingssubstratet torkar ut och dÀrför bör förvaras i kylskÄp, ev. i plastpÄse, dock högst 4 veckor. Dermatofyterna tÄl torka nÄgon mÄnad till skillnad frÄn kontaminerande bakterier varför risken för övervÀxt minskar, nÀr provet bevarats torrt en tid. I slutna rör kan dock fukthalten gynna mögelövervÀxt. Provtagningen förbÀttras ofta om man först tvÀttar med 70%-ig etanol, eftersom detta bÄde avlÀgsnar smuts och fett och dödar bakterier i omrÄdet och dÀrmed förhindrar övervÀxt vid utodlingen, men inte pÄverkar svampen.

Hudskrap, hÄr och nagelskrap samlas bÀst upp pÄ ett svart papper som sedan viks för att skapa en rÀnna, som kan anvÀndas för att överföra skrapet till ett provrör.


Hud

Hudmaterial erhÄlls frÄn epidermis i det angripna omrÄdet genom att man skrapar i riktning utÄt med skarp slev, skalpell eller med ett objektglas utan att orsaka blödning. Eftersom infektionerna lÀker frÄn centrum, innehÄller den aktiva randzonen av angripet omrÄde de flesta viabla svampenheterna. Det Àr viktigt att fÄ rikligt med material.

NÀr det angripna omrÄdet inte Àr sÄ fjÀllande, kan man alternativt anvÀnda en genomskinlig tejpremsa, som trycks med sin klibbiga sida mot det angripna omrÄdet. Tejpen flyttas sedan över till ett objektglas med den klibbiga ytan mot glaset och transporteras i lÀmpligt objektglasemballage till laboratoriet.


HĂ„r

Prov frÄn hÄrbotten erhÄlls bÀst med en trubbig skalpell. Man bör försöka fÄ med sÄvÀl angripna hÄrstrÄn som innehÄllet i tilltÀppta hÄrfolliklar och fjÀllande epidermis. Infektionen sitter vanligtvis nÀra hÄrroten, varför man kan klippa bort allt utom en cm-lÄng bit nÀrmast denna. HÄrstrÄn med roten tas med pincett, eftersom infekterat hÄr lossnar tÀmligen lÀtt.

Vid kraftigt inflammatoriska lesioner (kerion), vilka framför allt orsakas av zoofila dermatofyter, Àr förekomsten av viabla svampelement vanligtvis ganska sparsam till följd av den inflammatoriska reaktionen. Av detta skÀl kan man ofta tvingas ta mÄnga prov, innan man slutligen hittar den infekterande svampen.

Woods lampa, som ger ett lÄngvÄgigt ultraviolett ljus med vÄglÀngdsmaximum vid 365 nm, kan anvÀndas för att upptÀcka fluorescens, ett karakteristikum för infektioner med vissa dermatofyter och Malassezia. Detta hjÀlpmedel Àr sÀrskilt vÀrdefullt, nÀr lesionerna Àr smÄ. Lampan kan anvÀndas sÄvÀl diagnostiskt, som för urval av lÀmpliga hÄrstrÄn för fortsatt laboratorieundersökning.


Naglar

Prov frÄn en missfÀrgad eller pÄ annat sÀtt angripen nagel tas genom att nageln skrapas nedÄt i angripet stÀlle. Om det bildats en mörjig massa under nageln, tas prov Àven dÀrifrÄn. I de yttre delarna av nageln Àr svamparna vanligtvis mindre viabla, men kan pÄvisas med mikroskopi.

Distal nagel kan klippas bort och kastas. Provet tas frÄn mer proximala delar nÀra friskt omrÄde varvid nagelns alla lager undersöks. Prov för odling frÄn den mera proximalt liggande delen av nageln kan Àven tas genom borrning, men detta rekommenderas ej som rutinmetod.

Övriga ytliga infektioner

Hud

Candida: I fuktiga hudveck sÀrskilt hos diabetiker kan infektioner orsakade av Candida upptrÀda. En liknande situation uppkommer, nÀr nagelbanden infekteras hos individer, som ofta har hÀnderna i vatten. Dessa infektioner har större benÀgenhet att vÀtska. Provet tas dÄ med bomullspinne och transporteras till laboratoriet i lokalt anvÀnt transportmedium, alternativt 0,5 mL fys. NaCl om Àven direktmikroskopi önskas. Liksom för bakterier bör provet hÄllas i kyla och odlas ut sÄ fort som möjligt.

Malassezia: Vid kliniker som sjÀlva mikroskoperar tas prov för direktmikroskopi vid pityriasis versicolor bÀst med tejp. Malassezia finns mycket ytligt i stratum corneum. Om provet sÀnds till mikrobiologiskt laboratorium skrapas fjÀll försiktigt ner i ett glasrör som skickas som dermatofytprov. Om direktmikroskopin Àr negativ odlas skrapet för ev. annat agens. Uttorkning skadar Malassezia jÀst i motsats till dermatofyterna.

Malassezia-follikulit: Pusteltaket rispas försiktigt sönder med nÄl. För direktpreparat pressas tejp mot pustelinnehÄllet. Pustelmaterial kan eventuellt skrapas direkt ned pÄ en speciell odlingsplatta med fettsyror (t.ex Dixon), som inkuberas i 35 °C.

Slemhinnor i mun och vagina

De angripna omrÄdena kan visa belÀggningar, som till stor del bestÄr av jÀstceller och epitel. Prov av den vitaktiga belÀggningen kan tas endera med en spatel eller med en trubbig skalpell och undersökas sÄvÀl genom mikroskopi som odling. Provmaterialet för odling kan överföras till en bomullspinne, som skickas i transportmedium, och provet för mikroskopi kan strykas ut pÄ ett objektglas och sÀndas till laboratoriet för vidare undersökning. Infektionen kan Àven domineras av erytematösa förÀndringar, varvid belÀggningarna kan vara obetydliga. I dessa fall tas prov med bomullspinne och sÀnds till laboratoriet i transportmedium under kyla vid lÄng transporttid. Bedömningen av resultatet Àr hÀr svÄrare, eftersom Candida normalt kan odlas fram frÄn vagina och munhÄla hos nÄgra tiotal procent av befolkningen.

Rektum/Feces

Fynd av jĂ€stsvamp vid fecesodling Ă€r inget diagnostiskt tecken, eftersom ungefĂ€r 40 % av friska individer och 75 % av immundefekta patienter visar kolonisation med jĂ€st vid odlingsprov. Hos immundefekta kan odling av jĂ€stsvamp frĂ„n feces vara ett sĂ€tt att identifiera en potentiellt invasiv jĂ€stsvamp och dess antimykotikakĂ€nslighet.

Feces kan skickas i dÀrför avsedd burk som kylförvaras. Alternativt tas prov frÄn rektalslemhinnan med bomullspinne.

Djupa infektioner

CerebrospinalvÀtska

Likvor

(3-5 mL) tas med lumbalpunktion i sterilt provrör utan tillsats för odling, direktmikroskopi (Blankophor, Calcofluor eller tusch) och antigenpÄvisning.

Blod

Blododling skall tas med aseptisk teknik av trÀnad personal. Den bör utföras vid alla tillstÄnd av misstÀnkt invasiv svampinfektion. Blododlingarnas kÀnslighet anses vara lÄg, men kommersiella blododlingssystem har förbÀttrats under senare Är.

BenmÀrg

UngefÀr 3-5 mL aspirerat material bör tas i ett Na-heparinrör. Provtagning frÄn benmÀrg Àr lÀmpligt vid diagnos för ett flertal invasiva svampinfektioner, inkluderande histoplasmos, kryptokockos och paracoccidioidomykos.

VĂ€vnad

VÀvnadsprov lÀggs i steril koksaltlösning eller sterilt destillerat vatten och inte i formalin. Vid kortare transporttid kan materialet lÀggas torrt i glasrör. Om möjligt bör man försöka fÄ material bÄde frÄn centrum och kanten av det angripna omrÄdet. SmÄ hÀrdar kan ofta excideras helt och hÄllet.


Övriga infektioner

Pus

Provtagning med bomullspinne för odling av pus, som drÀnerar en abscess, Àr inte lÀmpligt. Om en bomullspinne anvÀnds för provtagning, bör materialet tas sÄ djupt som möjligt efter rengöring av de ytliga delarna. Pus frÄn icke drÀnerad subkutan abscess tas bÀst med steril nÄl och spruta, vilket Àven kan anvÀndas för att ta prov frÄn drÀnerande fistlar. Om korn kan iakttagas i varet, vilket man kan finna vid mycetom, mÄste dessa samlas in och undersökas i mikroskop. Om man lyfter pÄ krustorna ovanför fistlarna vid mycetom, kan man ofta hitta korn i det underliggande varet.

Glaskropp

Hos patient med misstÀnkt svampendoftalmit, tas prov frÄn glaskroppen (sluten vitrektomi). Om glaskroppsvÀtska har spÀtts ut med sköljvÀtska bör den koncentreras genom centrifugering innan den undersöks vidare i laboratoriet.

Kornea

Prov frÄn patienter med misstÀnkt keratomykos bör tas med försiktighet av oftalmolog. Efter att kornealsÄret skrapats Ätskilliga gÄnger med en steril platinaspatel, överförs skrapet direkt till agarplattor för odling och till objektglas för mikroskopisk undersökning. Plattorna bör mÀrkas för att visa var inokulatet Àr gjort och dÀrefter transporteras till laboratoriet.

Bomullspinnar Àr inte lÀmpliga för kornealesioner. I avvaktan pÄ transport till laboratoriet bör plattorna hÄllas i rumstemperatur.

Sinus

Prov frÄn sinus erhÄlls genom aspiration eller biopsi. Vid transport kan en liten mÀngd steril PBS tillsÀttas.

Öron

Skrap frÄn yttre hörselgÄngen Àr att föredra eftersom direktmikroskopi Àr av vÀrde, men bomullspinne kan ocksÄ anvÀndas.


Nedre luftvÀgarna

Sputumprov bör tas pÄ morgonen, i en steril behÄllare med stor öppning, strax efter att patienten vaknat. Patienten bör helst borsta tÀnderna och skölja munnen innan provet tas. Om representativt sputum inte kan erhÄllas spontant, kan man inducera detta med nebuliserad fysiologisk koksaltlösning i bronktrÀdet.

Dygnsvolymer av sputum Àr inte lÀmpliga för mykologisk undersökning.

I avvaktan pÄ transport bör provet hÄllas vid +4 °C. Provets representativitet för nedre luftvÀgarna kan avgöras mikroskopiskt genom att det domineras av makrofager och polymorfnukleÀra celler, medan saliven innehÄller rikligt med avstötta epitelceller.

Mer invasiva provtagningsmetoder behövs ofta för att fÄ adekvata prov frÄn immundefekta patienter.

BronkoalveolÀrt lavage (BAL)

Utförs oftast med hjĂ€lp av fiberoptiska bronkoskop, möjliggör provtagning för mikroskopisk undersökning och odling. Även med dessa Ă€r det en allmĂ€n erfarenhet, att Candida ofta kan pĂ„visas i odling utan att detta tycks ha nĂ„gon klinisk betydelse, medan dĂ€remot förekomsten av Aspergillus har större diagnostisk signifikans.


Urin

Hos icke katetriserade patienter kan mittstrÄleprov av urin anvÀndas för svampundersökning, förutsatt att man undviker kontamination frÄn vagina eller perineum. Hos smÄbarn Àr suprapubisk aspiration bÀsta metoden för urinprov. Provet bör som övriga urinprov sÀndas omedelbart till laboratoriet. Det kan hÄllas vid kylskÄpstemperaturer upp till 12 tim. Prov, som Àr >24 tim gamla eller som tagits frÄn katetrar eller urinpÄsar, Àr inte lÀmpliga för mykologisk undersökning.

Patienter med blastomykos eller kryptokockos kan ha prostatainfektion, vilket gör att urinprov efter prostatamassage Àr lÀmpligt.

Antigen och antikroppar i serum

Undersökningar för att pÄvisa svampantigener och -antikroppar i serum Àr ofta mer anvÀndbara om flera pÄ varandra följande prov tas. Proven tas i blodrör utan tillsats, 5-10 mL. MinimimÀngd Àr 0,5-1,5 mL serum beroende pÄ metodik.

Antimykotikakoncentration i serum

Koncentrationen av antimykotika i blod analyseras för att kontrollera att aktiva serumkoncentrationer uppnÄtts men Àven för att undvika toxiska nivÄer. Blod och andra kroppsvÀtskor samlas i glas eller plaströr utan antikoagulantia, 5-10 mL. MinimimÀngd Àr 0,5 - 1,5 mL serum.

REFERENSER

  • Referensmetodik för ögoninfektioner I 7, SBL-tryck nr 102-1994.
  • Referensmetodik för infektioner i centrala nervsystemet (CNS), SMI-tryck nr 114-1997.