ResistensbestÀmning av bakterier vid CNS-infektioner

Hoppa till: navigering, sök

Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet


ResistensbestÀmning av bakterier associerade med infektioner i centrala nervsystemet

Metodval

Diskdiffusion

Rekommendationer och tolkningsunderlag för resistensbestÀmning med lappdiffusionsmetoden har utarbetats av RAF (RAF:s Referens- och Metodbok, Tabell 1). De bakteriearter som Àr aktuella vid infektioner i CNS Àr ofta nÀringsmÀssigt sÀrskilt krÀvande, och artspecifika rekommendationer Àr följande:

E-test

Vid E-test anvĂ€nds strips innehĂ„llande en antibiotikagradient. Ett mĂ€tvĂ€rde i mg/L erhĂ„lls. Metoden rekommenderas som ett komplement till screeningmetoden med oxacillinlapp för pĂ„visande av penicillinresistens hos pneumokocker och till screeningmetoden med penicillinlapp (10 ÎŒg) för pĂ„visande av kromosomalt medierad betalaktamresistens hos H. influenzae. RAF rekommenderar att avlĂ€st vĂ€rde alltid höjs till nĂ€rmaste ‘hela spĂ€dningssteg (dvs till 0,032, 0,064, 0,125, 0,25 osv). HĂ€rigenom fĂ„s en anpassning till SIR-systemets definitioner för kĂ€nslighetsgrupper, som bygger pĂ„ referensmetodens hela spĂ€dningssteg. E-test rekommenderas för N. meningitidis, eftersom bakteriens höga kĂ€nslighet för aktuella antibiotika medför alltför stora hĂ€mningszoner (>40 mm) med anvĂ€ndning av gĂ€ngse antibiotikalappar.

Betalaktamastest

Referensmetod för pĂ„visande av betalaktamas Ă€r nitrocefintest (beskrivs i artikeln ResistensbestĂ€mning-ÖLI). Nitrocefin kan anvĂ€ndas i lösning (0,5 mg/mL) vari bakterier suspenderas. Alternativ metod Ă€r att fukta ett filtrerpapper med lösningen och stryka ut bakterier med en ögla pĂ„ pappret eller anvĂ€nda kommersiellt tillgĂ€ngliga nitrocefinlappar. Testen utförs pĂ„ Haemophilus influenzae, dĂ€r man fĂ„r ett tydligt och snabbt omslag frĂ„n gult till rött hos positiva stammar (inom 10 min).

Antibiotika som ingĂ„r i resistensbestĂ€mningen: Ett minimiurval av antibiotika som bör ingĂ„ vid en resistensbestĂ€mning har förslagits av RAF (“Antibiotika i resistensbesked - rekommenderat minimiurval”, RAF/RAF-M 02.96). För bakteriearter aktuella vid infektioner i centrala nervsystemet föreslĂ„s antibiotika enligt nedan- stĂ„ende utdrag som modifierats för att lĂ€mpa sig för likvor. Vid det enskilda laboratoriet kan denna uppsĂ€ttning utökas vid behov och efter diskussion med berörda kliniker.

CNStabellsid131.jpg

1) Parenteralt cefalosporin tillhörande 2:a eller 3:e generationen.

2) Hos H. influenzae finns tvĂ„ principiellt olika mekanismer för resistens mot betalaktamantibiotika. 1996 bildade i Sverige ca 10 % av H. influenzae plasmidmedierat TEM1-betalaktamas och 1-3% visade tecken pĂ„ kromosomalt medierad betalaktamresistens. Denna orsakas av förĂ€ndringar av essentiella enzym i cellvĂ€ggssyntesen (angreppspunkter för betalaktamantibiotica) varvid affiniteten mellan enzym och antibiotika minskat. Av den senare mekanismen finns det flera olika varianter.

Betalaktamasproduktion avslöjas bÀst med nitrocefintest. Vid positiv betalaktamastest besvaras bakterien "Betalaktamasbildande" och eventuellt anges dessutom i svaret R för Penicillin G, Penicillin V och ampicillin, samt för amoxicillin och piperacillin utan betalaktamashÀmmare. DÀremot hÀmmas bakteriens betalaktamas av sÄvÀl klavulansyra (finns i kombination med amoxycillin) som tazobaktam (finns i kombination med piperacillin).

Kromosomalt medierad PBP-resistens Ă€r vanligast hos stammar som ej bildar betalaktamas. BĂ€st avslöjas denna resistens av att zonen runt a) penicillin V 10 ÎŒg 15 mm och/eller b) lorakarbef 30 ÎŒg 20 mm. Dessa isolat skall, om MIC-bestĂ€mning ej utförs, rapporteras R mot penicillin G och V, ampicillin och amoxicillin (med eller utan klavulansyra), cefaklor, lorakarbef och cefuroxim. DĂ€remot synes denna resistens ej nĂ€mnvĂ€rt pĂ„verka cefotaxims eller ceftriaxons MIC-vĂ€rden. För nyare perorala cefalosporiner saknas Ă€nnu dokumentation i detta avseende.

3) KĂ€nsligheten hos pneumokocker undersöks primĂ€rt med oxacillin 1 ÎŒg/lapp. Pneumokocker besvaras med ledning av denna test som kĂ€nsliga (S) för penicillin G om oxacillinzon 18 mm. Klassificering i I- eller R-grupp görs efter MIC-bestĂ€mning (E-test med penicillin G). Isolat som besvarats R mot penicillin G bör sannolikt rapporteras som R Ă€ven mot övriga betalaktamantibiotika.

Referensstammar

  • CCUG 25570, GAS, Ery-R
  • CCUG 25571, GAS, Ery-S
  • CCUG 33638 (ATCC 49619), MIC 0,5 mg/L S. pneumoniae
  • CCUG 23946 (NCTC 8468) H. influenzae
  • CCUG 23969 (RAF-M 284), betalaktamas
  • CCUG 26214 (ATCC 49247), kromosomal res

Laboratorierapportering

Pneumokocker med nedsatt kÀnslighet för penicillin Àr anmÀlningspliktiga enligt smittskyddsförordningen A 1. Som grÀnsvÀrde anges MIC 0,5 mg/L.

Klinisk anmÀlan föreligger för behandlande lÀkare.




Bakteriellt resistenslÀge

KÀnsligheten för antimikrobiella medel hos de bakteriearter som Àr aktuella vid CNS-infektioner Àr inte alltid förutsÀgbar. Det Àr dÀrför viktigt, bÄde med tanke pÄ behandlingsresultat och resistensepidemiologi, att resistensbestÀmma dessa.

Prevalens av antibiotikaresistens

Neisseria meningitidis

Meningokocker Àr fullt kÀnsliga för en lÄng rad antibiotika. Resistens mot penicilliner orsakad av betalaktamasproduktion har rapporterats i enstaka fall i vÀrlden, dock Ànnu ej frÄn Nordeuropa. Stammar med minskad kÀnslighet för penicillin och andra betalaktamantibiotika har noterats i ökande omfattning. Dessa stammar har förÀndrade penicillinbindande proteiner med minskad affinitet för betalaktamer. Resistens mot andra typer av antibiotika som tetracykliner och kloramfenikol kan ocksÄ förekomma men Àr sÀllsynt. Resistens mot sulfa Àr vanlig men anvÀnds endast som epidemiologisk markör.

Haemophilus influenzae

Hos Haemophilus influenzae har andelen betalaktamasproducerande isolat lĂ€nge varit konstant. I svenska multicenterstudier frĂ„n 1983 och 1990, dĂ„ nasofarynxisolat testades, var 8% respektive 7,4% av isolaten enzymproducerande. I studier 1994, 1995 och 1996 (RAFIRAF-M), dĂ€r samtliga laboratorier testat 100 konsekutiva isolat vardera, har den genomsnittliga incidensen varit ca 10% med stora lokala variationer (1-20 %).

Sedan mitten av 1980-talet har betalaktamasproduktion hos invasiva H. influenzae-isolat noterats i Sverige. I Smittskyddsinstitutets statistik över laboratorieanmÀlningar frÄn 1994 framgÄr att 85 isolat rapporterats frÄn blododlingar varav 3 var betalaktamasbildande, medan motsvarande siffror frÄn likvor var 18 och 0. Det betalaktamas som bildas Àr plasmidmedierat, identiskt med det enzym som Àr vanligt förekommande hos E.coli (TEM-1) och medför resistens mot penicilliner men inte cefalosporiner.

En annan typ av resistens mot betalaktamantibiotika, som Àr kromosomalt medierad, beror pÄ förÀndringar i bakteriens penicillinbindande proteiner (PBP). Under senare Är har ökad uppmÀrksamhet Àgnats denna typ av resistens, och isolat som varit resistenta mot penicillin V utan att bilda betalaktamas har sÀnts till SMI för vidare undersökning. Typiskt för dessa isolat Àr att de oftast ocksÄ Àr resistenta mot eller har nedsatt kÀnslighet för cefalosporiner in vitro, i huvudsak första och andra generationens cefalosporiner. Den kliniska erfarenheten av behandling med cefalosporiner som cefotaxim/ceftriaxon Àr knapphÀndig. Av de isolat som sÀndes till SBL 1991-92 var inget av typb.

Resistens mot tetracykliner, som ofta Ă€r genetiskt kopplad till resistens mot kloramfenikol, upptrĂ€der i 1-2 % av isolaten, och nĂ„gon ökning har ej pĂ„visats. Isolat som Ă€r resistenta mot trimetoprim (och samtidigt mot kombinationen med sulfa) har dĂ€remot pĂ„trĂ€ffats allt oftare i Sverige. En procent av isolaten var resistenta 1983 och 7,8% 1990. 1 ovan nĂ€mnda studier frĂ„n 1994-96 var ca 9% (lokal variation 1-25 %) av isolaten trimetoprim/sulfa-resistenta.

Streptococcus pneumoniae

Pneumokocker med nedsatt kĂ€nslighet för penicillin (MIC 0,125-1 mg/L), beroende pĂ„ förĂ€ndringar i cellvĂ€ggens penicillinbindande proteiner (PBP), har pĂ„trĂ€ffats i 2-3 % vid upprepade multicenterstudier och lokala sereening-undersökningar under den senaste l0-Ă„rsperioden. FĂ„ av dessa isolat har dock hittills haft en sĂ„dan grad av nedsatt kĂ€nslighet att de betecknats som resistenta mot penicillin (MIC 2 mg/L). En ökning av andelen penicillinresistenta pneumokocker Ă€r sannolikt att vĂ€nta i Sverige, eftersom antalet stammar med nedsatt kĂ€nslighet och resistens mot penicillin (Pc-I/R) under senare Ă„r ökat i andra lĂ€nder, t ex Spanien och östra Europa (Ungern, RumĂ€nien).

Under 1995 har laboratorierapportering av samtliga pneumokocker med MIC 0,125 mg/L gjorts till Smittskyddsinstitutet. Majoriteten av dessa isolat var frĂ„n nasofarynxprov pĂ„ smĂ„ barn, och endast en liten del frĂ„n blod eller likvor. Rapporteringen 1995, som baserar sig pĂ„ drygt 4000 positiva odlingsfynd per mĂ„nad, visar en genomsnittlig incidens av isolat med MIC 0,125 mg/L pĂ„ ca 4 %. Om detta innebĂ€r en reell ökning eller om det mera speglar den ökade uppmĂ€rksamheten pĂ„ problemet under 1995 Ă€r Ă€nnu för tidigt att sĂ€ga. De lokala variationerna Ă€r stora, alltifrĂ„n 0-1 % i R-lĂ€n till 10-15 % i M-lĂ€n. Resistens mot tetracykliner liksom mot erytromycin/clindamycin har varit och Ă€r fortfarande relativt sĂ€llsynt i Sverige, 2-3 %, men resistens mot trimetoprim/sulfa Ă€r mer frekvent och framkommer ocksĂ„ som den vanligaste enskilda resistensmarkören tillsammans med penicillin. Det har ocksĂ„ visats att isolat som Ă€r Pc-I/R oftare (ca 50 %) Ă€r multiresistenta Ă€n isolat som Ă€r kĂ€nsliga för penicillin (5 %). En snabb klonal spridning av en multiresistent pneumokock av serotyp 6B rapporterades frĂ„n Island, framför allt bland barn pĂ„ daghem, i början av 1990-talet, vilket visar vidden av problemet.

Enligt de frivilliga laboratorieanmÀlningarna av invasiva pneumokockisolat till SMI pÄtrÀffades 945 pneumokocker i blod och 51 isolat i likvor 1994.


REFERENSER

  • Kahn M, Eriksson M, Mölstad 5, Prellner K. Antibiotikaresistensen hos pneumokocker ökar - HandlĂ€ggning av luftvĂ€gsinfektioner och meningit. LĂ€kartidningen 1997;94:1061- 1068.
  • ResistensbestĂ€mning av bakterier mot antibiotika. RAF:s Referens- och Metodbok 1990 (rev 1991-96). Svenska LĂ€karesĂ€llskapets sektioner för medicinsk mikrobiologi och infektionssjukdomar i samverkan med SBL/SMI
  • Baguero F. Pneumococcal resistance to beta-lactam antibiotics: A global geographic overview. Microbiol Drug Resistance 1995; 1:115-120.
  • BĂ€ckmann A, Danielsson D, OlcĂ©n P. Plasmid carriage and antibiotic susceptibility of Neisseria meningitidis strains isolated in Sweden 198 1-1990. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12:683-689.
  • Olsson-Liljequist B, Burman LG, Kallings I, the Swedish Respiratory Tract Study Group. Antibiotic susceptibility of upper respiratory tract pathogens in Sweden: A seven year follow-up study including loracarbef. Scand J Infect Dis 1992;24:485-493.
  • Olsson-Liljequist B. Antibiotikaresistens hos svenska pneumokockisolat 1995. Smittskydd, Årg 2, nr 2, 1996.
  • Olsson-Liljequist B, Kahlmeter G. Antibiotikaresistens - Reellt hot Ă€ven i Sverige. LĂ€kartidningen 1997;94: 115-117.
  • Soares S, Kristinsson KG, Musser IM, Tomasz A. Evidence for the introduction of a multiresistant clone of serotype 6B Streptococcus pneumoniae from Spain to Iceland in the late 1980s. J Infect Dis 1993;168:158-163.