Rickettsia

(Omdirigerad frÄn Rickettsia canada)
Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ


Rickettsia

SmittÀmnet

Rickettsiae Àr smÄ (0,3-1,0 ”) strikt intracellulÀra gramnegativa kockobaciller. Som en följd av DNA-sekvensdata Àr emellertid taxonomin under modifiering. De indelas vanligen i

  • a) en tyfusgrupp (TG) med R. prowazekii, R. typhi och R. canada. Tidigare Rickettsia tsutsugamushi, etiologiskt agens för scrub typhus, har överförts till ett nytt genus; Orientia. MĂ€nniska Ă€r den naturliga reservoaren i R. prowazekiis livscykel och löss fungerar som vektor. För R. typhi Ă€r rĂ„ttor reservoar och loppor vektorer.
  • b) en ”spotted fever” grupp (SFG) omfattande ca 20 species. I denna grupp utgör fĂ€stingar sĂ„vĂ€l reservoar som vektor. Flera olika djurslag utgör mellanvĂ€rd förutom mĂ€nniska som mer accidentellt utsĂ€tts för smittan och inte normalt ingĂ„r i SFG-rickettsians livscykel. Den i Sverige, Centraleuropa och Japan pĂ„visade Rickettsia helvetica sprids med Ixodes ricinus.

BeslÀktade genera Àr Bartonella och Coxiella.

I Arbetsmiljöverkets anvisningar (1997:12) anges följande species som klass 3 organismer: R. conorii, R. typhi, R. prowazekii, R. rickettsii och O. tsutsugamushi samt med (**) - normalt inte luftsmitta - R. acari, R. canada och R. montana; övriga som Klass 2.

Patogenes och patofysiologi

Rickettsiorna förökar sig i kÀrlens endotel och ger dÀrigenom upphov till smÄkÀrlsvaskulit med olika symtom beroende pÄ vilka organ som drabbas. Som en följd av endotelskadan uppstÄr ökad permeabilitet och lÀckage av vÀtska ut i den interstitiella vÀvnaden. SÀrskilt vid epidemisk tyfus kan en perivaskulÀr reaktion ge upphov till noduli bestÄende av inflammatoriska celler. Invaderas kÀrlens glatta muskulatur kan en nekrotiserande typ av vaskulit med trombos uppstÄ.

SmittÀmnet har i en del fall med epidemisk tyfus samt enstaka fall orsakade av R. rickettsii visats leva kvar i kroppen under mÄnga Är och kan reaktiveras upp till flera decennier senare.

Symtom och klinisk bild

Den klassiska formen av epidemisk tyfus domineras av lĂ„ngdragen feber, intensiv huvudvĂ€rk och ett makulĂ€rt utslag som debuterar omkring den femte dagen. Mortaliteten vid obehandlad sjukdom Ă€r 10-30 %.

Återfall kan ske efter mĂ„nga Ă„r som en mildare form av tyfus – Brill-Zinssers sjukdom.

Spotted fever upptrĂ€der med olika geografiska tillnamn som mer eller mindre allvarliga sjukdomstillstĂ„nd. Utdragen feber, muskelvĂ€rk och utslag av varierande typ Ă€r genomgĂ„ende drag. Rocky Mountain spotted fever, orsakad av Rickettsia rickettsii, ger i allvarliga fall hemorragiskt nekrotiska eller gangrĂ€nösa lĂ„ngsamt lĂ€kande ulcera. Mediterranean spotted fever eller ”boutonneuse” fever, orsakad av R. conorii, uppvisar initialt vid fĂ€stingbettet en typisk sĂ„rbildning – tache noire eller eschar. Utslaget Ă€r vid detta tillstĂ„nd papulĂ€rt snarare Ă€n makulĂ€rt. Infektion med R. africae, vanlig i Södra Afrika, karakteriseras av multipla eschar och ibland blĂ„sformigt utslag.

Scrub typhus liknar epidemisk tyfus men interstitiell myokardit Àr mer frekvent förekommande.

Epidemiologi

FlÀcktyfus Àr i krigshistorien förknippad med större dödlighet Àn den orsakad av sjÀlva striderna.

Vid epidemisk tyfus överförs smittan genom att ett lusbett kontamineras med lusens feces. Fekalierna innehÄller stora mÀngder rickettsior som visats kunna överleva upp till 100 dagar. FlÀcktyfus Àr numera endemisk i Sydamerikas höglÀnder, Afrika och Asien men det finns tecken pÄ att den ocksÄ Äterkommer i epidemisk form. Under inbördeskriget i Burundi pÄ 1990-talet infekterades mer Àn 30 000 mÀnniskor. Scrub typhus Àr begrÀnsad till sydöstra Asien, Indien och norra Australien.

Av spotted fever rickettsioserna, som förekommer i de flesta vÀrldsdelar, och dÀr företrÀdesvis fÀstingar överför smittÀmnet, vid bett, direkt genom saliven Àr Rocky Mountain spotted fever liksom Mediterranean spotted fever vÀl kÀnda och beskrivna sedan början av förra seklet. BenÀgenheten att ge rash liksom eschar, det typiska lÄngsamlÀkande sÄret pÄ platsen för bettet, har bidragit till att de lÀttare diagnostiserats.

I Sverige diagnostiserades rickettsios hos 77 svenska utlandsresenÀrer under perioden 1997-2001, 14 tillhörande tyfusgruppen och 63 spotted fever gruppen. Majoriteten hade smittats i södra Afrika. Förekomsten av inhemsk rickettsios Àr dock dÄligt kartlagd men nÄgra fÄ fall orsakade av R. helvetica har beskrivits. SÄdana fall har Àven rapporterats frÄn Frankrike.


Prevention

Effektivaste förebyggande ÄtgÀrden Àr att bekÀmpa vektorn och skydda sig mot bett.

Mot Rocky Mountain Spotted Fever finns ett avdödat vaccin, som dock anvÀnds i mycket begrÀnsad omfattning. Mot övriga rickettsioser saknas vaccin.

Provtagning och transport

Provtagningsmaterial: För serologisk undersökning samlas blod i sterilt rör utan tillsats eller med gel, lÀmpligen vacutainerrör eller motsvarande.

Transport enligt gÀngse rutiner för serologiska prov.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Laboratoriediagnostiken Àr baserad huvudsakligen pÄ serologi men Àven pÄ identifiering av sjÀlva mikroben.

Referensmetodik

Serologi

I Sverige anvÀnds indirekt mikroimmunfluorescens. Analysen utförs pÄ objektglas med acetonfixerade formalinbehandlade renade bakterier som antigen.

Serologisk screening mot rickettsioser utförs pÄ FolkhÀlsomyndigheten med R. conorii och R. typhii som antigen.

För konfirmering av osÀkra resultat skickas provet till referenslaboratorium i Marseille.

Alternativ diagnostik

DirektpÄvisning

IF: Organismen kan pÄvisas i vÀvnadsprover med fluoresceininmÀrkt polyklonal eller monoklonal antikropp. Erfarenhet finns för nÀrvarande endast frÄn forskningssammanhang inom landet.

PCR: För forskningsÀndamÄl finns erfarenhet med PCR för pÄvisning och identifiering av rickettsier baserad pÄ 16S-rRNA-, gltA- och 17 kDa-genen. Metodiken Àr ej validerad som referensmetod eller rutinmetod.

Resistensutveckling och resistensbestÀmning

Tetracykliner Àr alltjÀmt effektiva förstahandsmedel och resistensbestÀmning Àr inte aktuell. Andra antibiotikaregimer inkluderar kloramfenikol alternativt kinoloner eller rifampicin.

Epidemiologisk typning

Typning till speciesnivÄ anses som regel tillfyllest. För typning anlitas för nÀrvarande referenslaboratoriet i Marseille.


Kvalitetskontroll

Europeiskt referenslaboratorium för rickettsioser Àr belÀget i Marseille, (Unité des Rickettsies, Faculté de Medecine, CNRS UPRESA 6020, 27 Blvd. Jean Moulin,13385 Marseille, France).

Svarsrutiner

I det serologiska svaret frĂ„n FolkhĂ€lsomyndigheten anges IgG- och IgM-titrar med en kommentar. Sera undersöks i spĂ€dningar 1:20 – 1: 640.

Bedömning: Titer ≀ 20: antikroppar mot resp agens pĂ„visas ej. Titer ≄ 40: antikroppar mot resp agens pĂ„visas.

Serologiska korsreaktioner förekommer inom olika genus inom familjen Rickettsiaceae. För spotted fever gruppen anvÀnds dÀrför R. conorii som referensstam vid FolkhÀlsomyndigheten för spotted fever rickettsior.

Analogt anvÀnds R. typhii som antigen för tyfusgruppen. IgG Àr som regel specifikt, speciellt tidigt i sjukdomsförloppet, till skillnad frÄn IgM-svaret som Àr mer ospecifikt. Enbart IgM-titrar anses otillrÀckligt för att stÀlla en serologisk diagnos. Prov svaras dÀrför ej ut som positiva för spotted fever gruppen eller typhus gruppen om specifikt IgG ej pÄvisas.

Laboratorierapportering

Smittskyddslagen tar inte lÀngre upp flÀcktyfus eller epidemisk tyfus orsakad av Rickettsia prowazekii.

REFERENSER

  • Nilsson Kenneth. 2002. Rickettsia helvetica. Detection in arthropods and human tissues and its relation to clinical disease. Dissertation. Acta Universitatis Upsaliensis, 2002.
  • Philip RN, Casper EA, Peacock MG and Burgdorfer W. Microimmunofluorescence test for the serological study of Rocky Mountain spotted fever and typhus. J Clin Microbiol. 1976; 3:51-61.
  • Rahman, A., Tegnell, A., Vene, S., and Giesecke, J. Rickettsioses in Swedish travellers, 1997-2001. Scand J Infect Dis. 2003; 35:1-4.
  • Raoult D and Roux V. Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases. Clin Microbiol Reviews. 1997; 10: 694-719.
  • Walker, DH, Cain BG and PM Olmstead.. Laboratory diagnosis of Rocky Mountain spotted fever by immunofluorescent demonstration of Rickettsia in cutaneous lesions. Am J Clin Pathol. 1978; 69:619-623.