Screeningmetodik för ESBL

Hoppa till: navigering, sök

Artikel under utarbetande mars 2012.


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

och

falldefinitionen ESBL-producerande Enterobacteriaceae


Screeningmetoder för ESBL

Bakgrund

ESBL indelas i tre huvudgrupper; ESBLA, ESBLM och ESBLCARBA. ESBLA Àr hittills dominerande i Sverige, men ESBLM, i första hand av subgrupp CIT förekommer ocksÄ. Antalet anmÀlda fall av ESBL(AellerM) har stadigt ökat frÄn 2008 (Är 2007 dÄ anmÀlningsplikt infördes för laboratorier) till mer Àn 5000 (Är 2011). BetrÀffande Enterobacteriaceae med ESBLCARBA som sedan 15 mars 2012 Àr anmÀlningspliktig för bÄde laboratorium och behandlande lÀkare, inkluderades denna variant av ESBL i den svenska definitionen för ESBL Är 2009 . FrÄn 2007 till 2011 fanns 35 fall rapporterade till Smittskyddsinstitutet och av dessa var det stora flertalet smittade utomlands. Enterobacteriaceae med ESBLCARBA Àr smittspÄrningspliktiga. Aktuella föreskrifter (SOSFS 2012:1, 2012:2 och 2007:1) finns pÄ Socialstyrelsens webbplats.

Screeningmetoden följer de rekommendationer som anges i FolkhÀlsomyndighetens (SMI:s) kunskapsunderlag [1] som publiceras vÄren 2013.


De flesta laboratorier i landet har etablerat metoder för screening av ESBL-producerande tarmbakterier. Dessa baseras pÄ anvÀndningen av kommersiella agarplattor (t ex Oxoid, bioMérieux), egentillverkade agarmedier med antibiotikalappar eller selektiv buljonganrikning. Litteraturstöd saknas i dagslÀget för att buljonganrikning skulle ha högre kÀnslighet Àn övriga metoder.

För screeningÀndamÄl kan ett cefalosporin som Àr substrat för samtliga ESBL-varianter anvÀndas, exempelvis cefpodoxim. DÀremot Àr metodik som baserar sig pÄ endast en av cefotaxim eller ceftazidim inte tillrÀcklig, eftersom vissa ESBL-enzymer inte orsakar resistens mot bÄda dessa cefalosporiner.

Referensmetodik

Provmaterial

Till följd av brist pÄ data som stödjer att buljonganrikning skulle ge högre kÀnslighet anses bruket av screening-agarplattor (feces, rektumprov pÄ pinne) vara referensmetodik för primÀrisolering av ESBL frÄn kliniskt screeningprov.

Substrat

Egentillverkade substrat: TvÄ plattor vardera med agarbaserat substrat (exempelvis MacConkey), en innehÄllande cefotaxim 1 mg/L och en innehÄllande ceftazidim 1 mg/L.

Kommersiella substrat: Flera kommersiella screeningagarmedier har jÀmförts i olika studier, och uppvisar goda prestanda nÀr det gÀller detektion av ESBLA, men inget av dessa kan dock anges som formellt referenssubstrat. KÀnsligheten för detektion av ESBLM Àr sÀmre, eftersom man ofta har tillsatt AmpC-hÀmmare till mediet. Detta görs för att med hög specificitet detektera ESBLA, vilket Àr relevant i mÄnga lÀnder utanför Norden. Se ocksÄ artikel Kromogena substrat.

Karbapenemaser kan med hög kÀnslighet pÄvisas med de beskrivna substraten, eftersom dessa i de allra flesta fall Àven orsakar cefalosporinresistens. Undantag Àr karbapenemasen OXA-48 som ibland kan orsaka lÄggradig karbapenemresistens utan samtidig cefalosporinresistens. Kommersiella plattor innehÄllande karbapenemer har hög specificitet, men för lÄg kÀnslighet för att generellt kunna rekommenderas för detektion av karbapenemas-bildande bakterier.

För detektion av OXA-48 kan kommersiella screeningplattor för karbapenemaser (innehÄller oftast ertapenem) eller egentillverkade substrat med tillsats av ertapenem eller meropenem (0, 25 mg/L) anvÀndas. Alternativ kan vara MacConkey med meropenemlapp i första stryket.

ProvsÀttning och inkubering

Proven stryks pÄ plattorna enligt gÀngse odlingsprinciper.

Plattor inkuberas över natt i luft (36 °C).

Isolering och verifiering

Kolonier som efter inkubering över natt vÀxer pÄ nÄgot av de anvÀnda substraten skall misstÀnkas vara ESBL-producerande.

ArtbestÀmning görs enligt gÀngse principer.

Exempel pÄ tre fasta substrat avsedda för pÄvisning av ESBL frÄn screeningprov frÄn feces. Till vÀnster och i mitten exempel pÄ selektiva ej kromogena substrat: Delad platta (BLSE-agar (Microgen bioproducts Ltd, UK), MacConkey med cefotaxim och Drigalski med ceftazidim) och in house MacConkey med cefotaxim. Till höger kommersiell kromogen ESBL-platta (bioMerieux). Bilden visar utodlat screeningprov frÄn feces. De misstÀnkta bakterierna utgjordes av E. coli och Enterobacter species. Foto; Camilla Svensson.

Fenotypisk verifiering av ESBL enligt algoritmer som anvisas i aktuell NordicAST-tabell.

BetrÀffande E. coli och Shigella spp. med fenotypisk misstanke om ESBLM bör verifierande PCR enligt bilaga 1 utföras för att skilja pÄ förvÀrvad och kromosomalt medierad AmpC (1, 2).

Enterobacteriaceae med fenotypisk ESBLCARBA bör skickas till SMI för verifiering för att snabbt identifiera en eventuell nationell smittspridning. Genotypisk diagnostik av ESBLCARBA bör endast utföras pÄ laboratorier somhar tillrÀckligt mÄnga fall och dÀrmed erfarenhet av dessa metoder. Det finns flera publicerade PCR-protokoll för de flesta av de vanliga karbapenemasvarianterna.

Epidemiologisk typning

PulsfÀltsgelelektrofores (PFGE) Àr standard för epidemiologisk typning av ESBL-producerande bakterier. Alternativa metoder finns tillgÀngliga, dÀribland en kommersiell metod, DiversiLab System (bioMerieux) (3), som baserar sig pÄ PCR-amplifikation av specifika regioner mellan bakteriella sekvenser. Denna har i en studie genomförd pÄ SMI, visats ha god upplösning bland PFGE-relaterade ESBL-isolat, men inte lika god upplösning som PFGE. En fördel med DiversiLabs system Àr att det Àr betydligt snabbare och till stor del automatiserat, inklusive tolkningssteget. En nackdel Àr att det inte finns nÄgon internationell konsensus om typbeteckningar, vilket försvÄrar jÀmförelser och tolkningar pÄ nationell och internationell nivÄ.

Bland alternativa metoder för epidemiologisk typning av ESBL-producerande Enterobacteriaceae kan nÀmnas MLST och MLVA (4).

För en detaljerad beskrivning hÀnvisas till FolkhÀlsomyndighetens (SMI:s) kunskapsunderlag [2].

Svarsrutiner

Bakterier med ESBLA eller ESBLM svaras ut med art och resistenstabell enligt laboratoriets vanliga rutiner, följt av upplysningen att bakterien Àr ESBL-producerande. ESBLCARBA-producerande Enterobacteriaceae svaras ut med angivande av art och resistenstabell enligt laboratoriets vanliga rutiner, följt av upplysningen att bakterien producerar ESBLCARBA.

LaboratorieanmÀlan

ESBL-producerande Enterobacteriaceae enligt gÀllande falldefinition.

Referensfunktioner

Ej beslutade

REFERENSER

  • 1. Brolund A, Wisell KT, Edquist PJ, Elfstrom L, Walder M, Giske CG. Development of a real-time SYBRGreen PCR assay for rapid detection of acquired AmpC in Enterobacteriaceae. J Microbiol Methods. 2010 Sep;82(3):229-33.
  • 2. Perez-Perez FJ, Hanson ND. Detection of plasmid-mediated AmpC beta-lactamase genes in clinical isolates by using multiplex PCR. J Clin Microbiol. 2002 Jun;40(6):2153-62.
  • 3. Brolund A, Haeggman S, Edquist P, Gezelius L, Olsson-Liljequist B, Tegmark Wisell K, Giske C. The DiversiLab system versus pulsed-field gel electrophoresis: Characterisation of extended spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Journal of Microbiological Methods 2010;873:224-230.
  • 4. Naseer U, Olsson-Liljequist, B.E, Woodford N, Dhanji H, CantĂłn R, Sundfjord A, Lindstedt B-A. Multi-Locus variable number of tandem repeat analysis for rapid and accurate typing of virulent multidrug resistant Escherichia coli clones. PloS ONE 7(7):e41232.doi:10.1371/journal.pone.0041232