Speciell epidemiologi-Nedre luftvägsinfektioner

Hoppa till: navigering, sök

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005

Se även Smittskyddslagen, tillämpningar


Allmänfarliga sjukdomar

Meticillinresistenta Staphylococcus aureus ‚Äď MRSA

MRSA blev anmälningspliktig från och med år 2000. Dessförinnan övervakades läget genom den frivilliga laboratorierapporten. Man kunde där få en viss uppfattning om förekomsten, men det var svårt att värdera kvaliteten och täckningsgraden på siffrorna.

Under den tid MRSA varit en anm√§lningspliktig diagnos har antalet fall √∂kat fr√•n 322, √•r 2000, 424, √•r 2001 till 441, √•r 2002 och 547 √•r 2003. Anm√§lningar har inkommit fr√•n samtliga 21 landsting. Storstadsl√§nen, Sk√•ne, Stockholm och V√§stra G√∂taland, st√•r f√∂r 395 (72 %) av det totala antalet fall. Man kan se en stigande trend i antalet fall f√∂r Stockholms l√§n med 97, 166, 205 och 228 fall f√∂r respektive √•r. √Ąven f√∂r Sk√•ne ses en stigande trend med 22, 74, 68 och 104 fall f√∂r motsvarande √•r. √Ör 2003 rapporterade 14 av landets 21 l√§n, fler fall √§n √•ret f√∂re. Fallen i Stockholms l√§n utgjorde 42 % av landets samtliga anm√§lda fall, samtidigt som befolkningen d√§r utg√∂r cirka 20 % av hela riket.

Av rapporterade fall 2003 var 55 % infekterade med MRSA, och resten enbart koloniserade.

Bland de anm√§lningar d√§r smittlandet var k√§nt, angavs Sverige som smittland i 76 % av fallen. Mer √§n h√§lften av de importerade fallen hade smittats med MRSA i sjukv√•rdsinr√§ttningar. √Ąven bland de inhemskt smittade var sjukv√•rdsinr√§ttningar en vanlig k√§lla till smitta (53 %).

Molekyl√§repidemiologisk typning med PFGE visade att mer √§n 80 % kunde relateras till internationellt k√§nda kloner. Det vanligaste typningsm√∂nstret (23 %) var identiskt med eller relaterat till UK E15, en epidemisk klon som dominerat i Storbritannien sedan slutet av 1990-talet. Denna typ f√∂rekom huvudsakligen i Stockholms l√§n, medan de tv√• n√§st vanligaste, DK E97-1 och Berlin IV liknande, f√∂rekom i mer √§n h√§lften av landstingen.

Penicillin-resistenta pneumokocker - PRP

Infektion av pneumokocker med MIC mot PcG ‚Č• 0,5 mg/L. Antalet anm√§lda fall av PRP har legat relativt stabilt, √•r 2003 med drygt 500 anm√§lda fall. Som tidigare √§r majoriteten av de anm√§lda fallen barn under 6 √•r. Endast enstaka fall rapporteras med ett MIC PcG √∂ver 2 mg/L, och majoriteten av dessa fall har smittats utomlands.

Under de åtta åren 1996-2003 som PRP har varit anmälningspliktig har den nationella incidensen minskat kontinuerligt. Denna minskning har närmast uteslutande skett bland de yngsta åldrarna (0-6 år), medan incidensen i övriga åldersgrupper har legat mer stabil.

Det finns dock indikationer på att diagnosintensiteten har minskat under perioden, och detta skulle också kunna vara en förklaring till den minskande incidensen. En minskande trend ses i incidensen av det totala antalet isolerade pneumokocker (oavsett resistens), samt en minskning i antalet utförda nasofarynxodlingar i landet.

Rutiner och indikationer för smittspårning kring kliniska fall av PRP varierar betydligt mellan de olika landstingen, vilket gör det svårt att jämföra siffror mellan länen. I vissa områden genomförs en aktiv och intensiv smittspårning vilket resulterar i att fler asymtomatiska fall identifieras, jämfört med län där endast personer som aktivt söker vård provtas.


Mjältbrand - Bacillus anthracis

Hos m√§nniska blev den pulmon√§ra formen av antrax tidigt k√§nd som Woolsorter¬īs disease.

Vid ett mycket omskrivet utbrott som började i Florida oktober 2001 och som orsakades av infekterade brev inträffade 22 fall av vilka 11 var pulmonella och av dessa 5 med dödlig utgång.

Under den senaste 10-årsperioden har inget fall av mjältbrand anmälts i Sverige.

Pest - Yersinia pestis

Under den senaste 10-årsperioden har inget fall av pest anmälts i Sverige.


Svår akut respiratorisk sjukdom - SARS

Under våren 2003 genomlevde världen en epidemi av ett nytt och till en början okänt luftvägsvirus, SARS. Totalt rapporterades 8096 fall varav 774 avlidna. De områden som drabbades hårdast var Kina, Hongkong, Toronto i Kanada, Taiwan, Singapore och Vietnam.

SARS blev i maj 2004 klassad som allm√§nfarlig sjukdom i smittskyddslagen. SARS-liknande virus finns fortfarande bland sm√•djur i s√∂dra Kina, och virus √∂verf√∂rdes troligen ett par g√•nger fr√•n djur till m√§nniska 2003. N√§rkontakt med smittade djur √§r den viktigaste f√∂ruts√§ttningen f√∂r att en ny epidemi ska uppkomma. De SARS-virus som spreds mellan m√§nniskor 2003 hade troligen l√•g smittsamhet, och stor smittdos var en f√∂ruts√§ttning f√∂r att sjukdomen skulle spridas. Virus verkar huvudsakligen spridas med droppsmitta, men fall av luftsmitta kan ha f√∂rekommit. Inkubationstiden √§r vanligen 2‚Äď5 (upp till 10 dagar). Smittsamheten √§r i normalfallet mycket l√•g eller ingen under inkubationsfas och tidig sjukdom. De sv√•rast sjuka patienterna som kom till sjukhus uts√∂ndrade mycket virus, och speciellt v√•rdpersonal och medpatienter blev smittade. Subklinisk infektion verkar vara mycket ovanlig. Vissa infekterade blev under epidemin ‚ÄĚsuperspridare‚ÄĚ. Om detta berodde p√• att de uts√∂ndrade mycket virus eller ett mer humananpassat virus √§n andra √§r inte klarlagt, men man har kunnat f√∂lja l√•nga smittkedjor fr√•n s√•dana personer. Efter juli 2003 har fyra sm√• SARS-utbrott konstaterats. Tre av dess har varit laboratoriesmitta. SARS-CoV v√§xer snabbt till mycket h√∂ga titrar i apnjureceller, och odling av virus st√§ller mycket stora krav p√• bios√§kerhet.

Tuberkulos - Mycobacterium tuberculosis

Var tredje människa i världen är smittad med tuberkelbakterier och har en latent infektion. Omkring 10 milj. insjuknar årligen i tbc och 2-3 milj. dör av sjukdomen.

Luftfigur3.jpg

Sverige tillhör de länder i världen som har lägst förekomst av tuberkulos. Under 2000-talet har antalet nya tbc-fall legat på ungefär samma nivå, omkring 420 per år motsvarande 5 fall per 100 000 invånare och år. I den svenskfödda befolkningen rapporteras 110-120 nya fall per år motsvarande knappt 2 per 100 000 invånare. I den utrikes födda befolkningen har antalet nya fall legat stationärt med omkring 300 per år, vilket motsvarar ca 30 per 100 000 och år (Figur 3).

Andelen utrikes f√∂dda med tbc har √∂kat stadigt och √∂verstiger nu 70 % av all nyuppt√§ckt tbc i Sverige. √Ėver h√§lften av de utrikes f√∂dda tbc-patienterna kommer fr√•n Afrika eller Asien. Bland invandrare fr√•n vissa l√§nder har incidensen varit 10-20 g√•nger h√∂gre. Somalia har under senare √•r blivit det vanligaste ursprungslandet bland utrikes f√∂dda tbc-patienter i Sverige. Incidensen per 100 000 inv√•nare fr√•n Somalia ber√§knades √•r 2001 till 512.


Antalet patienter med tuberkulos orsakad av en resistent M. tuberculosis har under perioden 1991-2003 uppg√•tt till ca 40 per √•r (9,5 %), med variation mellan 23 och 59 per √•r. Multiresistens d.v.s. resistens mot isoniazid och rifampicin har rapporterats hos i genomsnitt fyra patienter per √•r (ca 1 %).

Under perioden 1996-2002 inträffade 70 fall med INH-resistent M. tuberculosis med identiskt genetiskt mönster vid molekylärbiologisk typning. Majoriteten var födda på Afrikas horn men hade insjuknat efter flera års vistelse i Sverige. Smittspridningen hade antagligen ägt rum i Sverige och de flesta patienterna i detta kluster tillhörde en gemensam smittkedja.


√Ėvriga anm√§lningspliktiga sjukdomar

Harpest (tularemi) ‚Äď Francisella tularensis

Harpest är en zoonos som sprids från smågnagare och hare till människa via direktkontakt, insektsbett eller via inandning av aerosoler och damm, förorenat av sjuka djurs avföring eller urin. En viktig riskfaktor vid pneumoniformen är aerosolbildning som kan uppstå vid motoriserat trädgårdsarbete under fuktig väderlek. Bakterien kan, ehuru ej sporbildande, överleva månadsvis i vattenrik miljö.

Harpest förekommer i de flesta länder på norra halvklotet men inte söder om ekvatorn. Utbrott av tularemi har de senaste åren även beskrivits i Spanien och i Kososvo. Tularemi får därför anses vara en "emerging infection".

Luftfigur4.jpg

Tularemi är endemiskt förekommande i Sverige. Traditionellt har ett område i Dalarna, Hälsingland och Gästrikland varit en "hotspot", men under senare år har det endemiska området utvidgats söderut. Svensk skogshare är känsligare än fältharen med hög dödlighet och det är möjligt att subkliniska former hos den senare bidrar med fler fall hos jägare. I Sverige anses mygg vara den viktigaste vektorn för smittspridning.

Antalet anmälda tularemifall varierar mycket år från år. År 2003 var ett rekordår med 698 rapporterade fall vilket är det högsta antalet sedan 1966, då det var ett utbrott med 2739 anmälda tularemifall. Andra stora "tularemiår" var 1970, 1981 (452 fall) och 2000 (464 fall), se Figur 4 nedan.

Vad som orsakar den stora spridningen av harpest i Sverige de senaste åren (2000 och 2003) är oklart. Det ses både en ökning av antalet fall men också en spridning i områden där vi inte tidigare haft rapporterade fall. Det har spekulerats i om ökningen bland annat beror på våta somrar och mycket mygg.

Flest fall 2003 rapporterades smittade i Dalarna, Närke och Gästrikland. Från Hälsingland där det så gott som varje år förekommer fall har det endast rapporterats en handfull fall under året. Anmärkningsvärt är också att 27 personer uppgett att de smittats i Bohuslän som endast haft enstaka fall de senaste 20 åren.

Av de 698 tularemifallen anm√§lda under 2003 var 56 % m√§n och medel√•ldern var 47 √•r.


Infektion med icke-tuberkul√∂sa mykobakterier ‚Äď Mycobacterium species (atypiska)

Icke-tuberkulösa mykobakterier är opportunister som i första hand framkallar sjukdom hos personer med nedsatt immunförsvar eller underliggande kronisk sjukdom. Antalet rapporterade fall av icke-tuberkulösa mykobakterier uppgick åren 2000 till 2003 till mellan 246 och 286 fall per år.

Icke-tuberkul√∂sa mykobakterier rapporteras internationellt i √∂kande omfattning vara associerade till nosokomiala utbrott. Smittspridning har bl.a. kunnat h√§nf√∂ras till vattenledningsvatten och kontaminerat vatten i badpooler. Det √§r oklart i hur m√•nga fall som odlingsfynd fr√•n luftv√§garna (69 %) haft klinisk relevans. Extrapulmonella fynd (lymfk√∂rtlar, pleura, urin, blod, feces) bed√∂ms dock alltid vara av klinisk betydelse.

Artbest√§mning visade som tidigare √•r en dominans av Mycobacterium avium-intracellulare (50 %) f√∂ljt av M. malmoense, M. marinum, M. fortuitum och M. gordonae.

Invasiv infektion med Haemophilus influenzae

Efter 1992 då vaccination mot Hib infördes i det svenska vaccinationsprogrammet har vi i likhet med alla andra länder, som infört denna vaccination, sett en dramatisk minskning av invasiv infektion med Haemophilus influenzae, typ b, bland barn under 5 år. Under 2003 anmäldes 23 personer med Hib, vilket gav en incidens på 0,3 fall per 100 000 invånare.


Invasiv infektion med GAS

I ett material omfattande 144 patienter med invasiv GAS-infektion under perioden 1/1-96 till 31/5-97 angavs pneumoni som fokus i 9 fall (Björn Eriksson et al. Clin. Inf. Dis. 2003;37:1189-1193).

Invasiv pneumokockinfektion

Antalet rapporterade fall med invasiv sjukdom orsakad av pneumokocker ökade dramatiskt under 1990-talet. Med molekylära metoder har visats att spridningen av två specifika kloner (nära släkt) av typ 1 och 14 stod för en stor del av ökningen. De senaste åren har antalet invasiva fall legat på drygt 1100 fall per år (se figur 5).

Luftfigur5.jpg

Pneumokocker √§r en av de vanligaste orsakerna till morbiditet och mortalitet associerat med bakteriella luftv√§gsinfektioner. De √§r den vanligaste orsaken till otit, samh√§llsf√∂rv√§rvad pneumoni, och sedan introduktionen av Hib-vaccination, √§ven till bakteriell meningit. I 20-30 % av fallen med pneumoni har patienterna √§ven en sepsis. Trots tillg√•ng till antibiotika och intensivv√•rd √§r d√∂dligheten i dessa vanliga infektioner alltj√§mt h√∂g. I USA ber√§knar man att ca 5 % d√∂r av en pneumoni, 20 % av en sepsis och 30 % av en meningit orsakad av pneumokocker. I v√§rlden ber√§knas ca 20 miljoner barn varje √•r insjukna i en pneumoni orsakad av pneumokocker och ca 1 miljon av dessa barn d√∂r av infektionen. Riskgrupper f√∂r att insjukna i en pneumokockinfektion √§r de sm√• barnen och de √§ldre vuxna, samt patienter med kroniska sjukdomar och immunnedsatta individer t.ex. HIV-infekterade patienter, patienter med sickle-cell anemi och splenektomerade.

Ett polysackaridbaserat vaccin har funnits tillg√§ngligt sedan m√•nga √•r. I detta ing√•r de 23 vanligaste serotyperna enligt studier i USA (23-valent). Tyv√§rr har protektionen framf√∂r allt i riskgrupperna (se ovan) inte varit tillr√§ckligt god varf√∂r nya s√• kallade konjugatvaccin utvecklats varvid polysackariden kopplats till ett protein f√∂r att ge ett b√§ttre immunsvar. Idag finns ett 7-valent vaccin p√• marknaden och fler √§r under utveckling. √Ąven proteinbaserade vaccin h√•ller p√• att tas fram.


Kikhosta ‚Äď Bordetella pertussis

Kikhosta sprids f√∂rmodligen enbart genom droppsmitta. Smittsamheten √§r mycket stor. Bakterierna sprids dessv√§rre redan under slutet av inkubationsfasen. Svenska incidensber√§kningar bygger p√• rapportering. Underrapporteringen har dock varit betydande. En G√∂teborgsstudie av barn f√∂dda 1980 visade att 60 % hade haft klinisk kikhosta vid 10 √•rs √•lder och ytterligare 25 % asymtomatisk eller subklinisk infektion.

Efter återinförande av vaccination mot kikhosta i det allmänna vaccinationsprogrammet 1996 har sjukdomen minskat kraftigt. År 2003 rapporterades totalt 664 fall, vilket innebär en halvering jämfört året innan. Under de vaccinfria åren cirkulerade kikhosta med toppar vart 3-5 år, och i viss mån verkar det mönstret hålla i sig. Senaste toppen var 1999-2000. En ökning har också registrerats under 2004. Åren 1999-2003 har vi haft 25-26-11-13-7 odlingsverifierade fall per 100 000 invånare, vilket är lika lågt som på 60-talet när ett fungerande kikhostevaccin av helcellstyp användes. Så sent som 1994 inträffade i Sverige 150 fall per 100 000 invånare.

Kikhostan har minskat mest i vaccinerade åldersgrupper. För att bedöma de nya vaccinernas effektivitet på längre sikt pågår sedan hösten 1997 en fördjupad uppföljning av kikhosta bland de årskullar som är vaccinerade enligt det nya programmet, med telefonintervjuer kring alla fall av odlingsverifierad kikhosta i vaccinerade årskullar. Denna uppföljning visar att de allra flesta fallen bland barn under 1 år inträffar bland dem som är ovaccinerade eller som har fått endast en dos. Att lägga märke till är att 3-5 mån gamla barn, som fått sin första vaccination, har en betydligt lägre risk för att bli sjukhusinlagda p.g.a. kikhosta jämfört med barn under 3 månader. Enbart åldersskillnaden kan knappast förklara detta, d.v.s. även om första dosen inte skyddar mot insjuknande är det troligt att den ger ett visst skydd mot allvarlig sjukdom. Totalt rapporterades 2003 bland spädbarn 230 fall/100 000, vilket ska jämföras med cirka 600-800/100 000 under åren 1994-95. Under 10-årsperioden 1981-1990 rapporterades totalt 6 dödsfall. Oroande är nu att 6 dödsfall inträffat sedan 1996 i de mest utsatta åldrarna under 6 mån. Från 1950-talet fram till 1979 användes ett helcellsvaccin- Pw- mot kikhosta i det allmänna vaccinationsprogrammet. Sviktande effektivitet och oro för biverkningar gjorde att denna vaccination upphörde för att återupptas 1996, då med acellulära vacciner-DTPa. I Sverige används vacciner baserade på två komponenter (PT + FHA) eller på tre komponenter med tillägg av pertaktin.

V√§rdet av en p√•fyllnadsdos kikhostevaccin kring skolstarten diskuteras i Sverige och internationellt, liksom ocks√• andra strategier som mer specifikt skulle kunna minska riskerna f√∂r och med kikhosta under 6 m√•naders √•lder. Det epidemiologiska intresset riktas nu alltmer mot smittspridning fr√•n √§ldre. N√•got kroniskt b√§rarskap har dock ej kunnat p√•visas. I en svensk hush√•llsstudie visade 40 % av hush√•llsmedlemmar som exponerats f√∂r odlingsverifierad kikhosta serologiska tecken p√• infektion. Endast 22 % utvecklade dock symtom.

Luftfigur6.jpg


Legionella-infektion‚Äď Legionella species

Legionella-bakterier kan finnas överallt där det finns sötvatten, men som regel då i låga antal. Vid särskilda betingelser kan bakterierna emellertid anrikas, t.ex. i av människan uppbyggda vattensystem. De tillväxer då i rörsystemens biofilm om temperaturförhållandena så medger. Infektioner orsakade av L. longbeachae har i Australien visats härröra från kontaminerad fuktad planteringsjord.

Både epidemiska och sporadiska utbrott förekommer. Stora utbrott i Sverige inträffade i Västerås 1979 (60 fall), Värnamo 1990-1991 (31 fall) och i Uppsala 1996-98 (18 fall).

Hösten 2002 inträffade ett utbrott i Sverige av Pontiac-feber; 23 personer insjuknade efter att ha badat i en bubbelpool i Skövde. Legionella pneumophila serogrupp 3 påvisades hos sjuka personer och i höga halter från vattnet i bubbelpoolen samt även från duschvatten.

En stor del av anmälda fall smittas utomlands.

Antalet rapporterade fall av legionellos under 2003 har inte förändrats jämfört med tidigare år. Den årliga incidensen har varit ca 1/100 000 invånare, se figur 7. Majoriteten av de sjuka personerna har diagnostiserats med hjälp av urinantigentest som dock endast står för Legionella pneumophila serogrupp 1. Ett fall vardera har rapporterats av Legionella longbeachae och Legionella bozemanii, båda personerna smittade i Sverige.

Luftfigur7.jpg

Legionella utg√∂r framf√∂r allt ett stort nosokomialt problem eftersom bakterierna ofta kan p√•visas i sjukhusbyggnaders vattenledningssystem. F√∂r att h√•lla halten legionellabakterier p√• en l√•g niv√• rekommenderar Socialstyrelsen att Boverkets normer f√∂r vattentemperaturer f√∂ljs. Vattentemperaturen p√• utg√•ende varmvatten fr√•n varmvattenberedaren ska d√• vara minst 60 ¬įC och vattnet vid tappst√§llet ska vara minst 50 ¬įC. Dessutom b√∂r ledningssystemen vara konstruerade s√• att stillast√•ende vatten undviks och bakterietillv√§xt f√∂rsv√•ras. P√• de flesta st√∂rre sjukhus unders√∂ks regelbundet halterna av legionellabakterier i vattnet. Detta sk√∂ts normalt av eller i samr√•d med v√•rdhygienpersonal. Vid h√∂jda bakterieniv√•er i varmvattnet spolas vattenledningarna med hetvatten. V√§rt att notera √§r ocks√• att legionellabakterier √§r relativt toleranta mot klor! Vid prospektiva studier av sjukhusv√•rdade fall av legionellapneumoni uppskattade man en incidens p√• 2-6 % i Sverige. Dessa resultat tyder p√• en omfattande underrapportering (Bernander, √Ėrtqvist, Darelid).

Något vaccin mot sjukdomen finns inte.

Totalt under 2003 kan 36 av 80 rapporterade fall betraktas som associerade med utlandsvistelse.


Papegojsjuka (ornithos) ‚Äď Chlamydophila psittaci (uppdaterad maj 2012)

Infektioner av C. psittaci uppträder som enstaka fall eller som mindre utbrott med gemensam smittkälla. Smittkälla kan vara t.ex. duvslag eller fågelfarmer liksom affärer för sällskapsdjur. Sekundärfall uppträder som regel inte. Papegojsjuka förekommer över hela världen. I Sverige rapporterades under 1980-talet omkring 100 fall årligen. Under det senaste årtiondet har mellan två och 24 fall anmälts per år. Det finns ingen uppenbar förklaring till denna minskning, men en möjlig orsak är att färre personer provtas för infektionen numera.

Vaccin saknas.

Q feber - Coxiella burnetii

Q-feber √§r en vitt spridd zoonos. I Europa f√∂rekommer den sporadiskt. Seroprevalensen kan dock vara h√∂g, upp till 40 % hos riskgrupper.

Ett stort antal olika djur infekteras. Huvudsaklig reservoar för infektion av människa är nötkreatur, får, get och i viss mån katt. Också fästingar kan vara smittade men anses ha liten betydelse för smittspridning. De flesta infekterade djur är utan symtom. Det är därför svårt att identifiera och skydda sig mot riskbesättningar. Sjukdomen blir också svår att utrota. Aktivering av latenta infektioner i livmoder och mjölkkörtlar kan ske under dräktighet och ge höga bakteriekoncentrationer i placenta och utsöndring via mjölk. Det finns anledning att ge akt på influensaliknande symtom som upp¬kommer i anslutning till förlossning eller slakt av sådana djur. Smitta sprids vid direkt kontakt, genom aerosoler, damm eller med produkter från djuren. Bakterien är mycket resistent mot uttorkning och lågt pH. Den kan därför överleva länge i miljön och spridas med dammpartiklar. Vanligen sker smittan utomlands. Vaccin finns men är inte tillgängligt i Sverige.


√Ėvriga infektioner

Chlamydophila pneumoniae

F√∂rekomsten av antikroppar mot C. pneumoniae i v√§stv√§rlden √§r √•ldersberoende. Hos sm√• barn p√•visas en l√•g frekvens av s√•dana antikroppar. Frekvensen b√∂rjar sedan √∂ka vid skol√•ldern och har sin snabbaste √∂kningstakt mellan 10-15 √•rs √•lder. Efter 20-√•rs √•lder sker en mera d√§mpad √∂kning med ca 10 % h√∂gre prevalens bland m√§n √§n bland kvinnor. I vuxen √•lder kan antikroppar s√•ledes p√•visas hos minst varannan person. M√∂nstret anses spegla expositionen i en befolkning √∂ver en l√§ngre tid. Longitudinella studier har ocks√• visat att incidensen av infektioner √§r h√∂gst vid 10-15 √•rs √•lder. Under epidemitider kan man notera ett √∂kat insjuknande √§ven bland f√∂r√§ldragenerationen.

Landsomfattande utbrott under ett eller två år uppträder med intervall om 4-8 år. Kliniska fall uppträder främst under vinterhalvåret.

Mycoplasma pneumoniae

M. pneumoniae-infektioner f√∂rekommer endemiskt men epidemiska toppar upptr√§der vart 4 ‚Äď 7 √•r. Smittspridning inom familjer √§r vanlig men ocks√• p√• olika institutioner, skolor, sommarl√§ger etc. Vid epidemier kan M. pneumoniae orsaka > 50 % av all samh√§llsf√∂rv√§rvad pneumoni. Infektionerna √§r vanligast i √•ldern 5 ‚Äď 9 √•r (√•rlig incidens 4/1000), d√§refter drabbas vanligast individer i 10 ‚Äď 14 √•rs √•lder (√•rlig incidens 3/1000). Hos vuxna √§r incidensen mindre v√§l kartlagd, men √§r sannolikt betydligt l√§gre. Hos vuxna orsakar M. pneumoniae i endemiska situationer endast n√•gra procent av samh√§llsf√∂rv√§rvade pneumonier. Hos yngre √§r motsvarande siffra ca 10 % och M. pneumoniae √§r d√§rmed den efter pneumokocker vanligaste orsaken till samh√§llsf√∂rv√§rvad pneumoni.


Staphylococcus aureus ‚Äď ej MRSA

Bakterien är tålig och överlever höga salthalter, uttorkning och värme.

M√§nniskan blir koloniserad redan i nyf√∂ddhetsperioden med S. aureus. Den vanligaste ekologiska nischen √§r n√§s√∂ppningen men den kan √§ven f√∂rekomma perinealt, i ljumskar och fuktiga hudveck samt mer s√§llan p√• slemhinnor urogenitalt och i magtarmkanalen. Vissa kloner tycks ha potential att kolonisera √§ven svalget (exempelvis vid MRSA-utbrottet p√• SU i G√∂teborg). Ungef√§r en tredjedel av normalbefolkningen √§r b√§rare; hos 60 % √§r b√§rarskapet intermittent medan 20 % aldrig blir b√§rare. Upp till 90 % av v√•rdpersonal kan vara b√§rare. Patienter med hud√•kommor kan vara extrema spridare. Staphylococcus aureus orsakar h√§lften av alla infektioner i hud- och mjukdelar samt √§r den vanligaste patogena bakterien vid djupa septiska infektioner.


Aktinomykos

Aktinomykos förekommer över hela världen men den verkliga incidensen är svår att uppskatta. Känsligheten för penicillin gör sannolikt att aktinomykos ses mindre ofta idag än tidigare.


Nokardios

De aeroba aktinomyceterna är vanligt förekommande i jord.

Nokardios uppfattas som en i huvudsak samhällsförvärvad infektion. Det finns dock flera exempel på nosokomial anhopning av fall inom t.ex. transplantations- och hjärtkirurgisk verksamhet.

Sjukdomen är ovanlig men den sanna incidensen är okänd då den kliniska bilden liknar den vid andra infektioner såsom TB och den mikrobiologiska rutindiagnostiken inte är optimal för identifiering av Nocardiae.


Enterobacteriaceae

Det √§r inte m√∂jligt att ange s√§kra incidenssiffror f√∂r NLI orsakade av Enterobacteriaceae. N√•gra f√• procent av samh√§llsf√∂rv√§rvad pneumoni orsakas av s√•dana bakterier, medan motsvarande siffror f√∂r nosokomial pneumoni √§r 40 ‚Äď 60 %. Siffrorna varierar starkt mellan olika rapporter. Diagnostiska sv√•righeter torde bidra till detta. Omkring 10 % av nosokomiala pneumonier orsakas av Klebsiella och ca 6 % av E. coli. Varierande siffror anges f√∂r Enterobacter spp, incidensen tycks vara i paritet med den f√∂r E. coli. Serratia-pneumonier f√∂rekommer n√§stan uteslutande i v√•rdmilj√∂. Typiskt √§r infektionsutbrott d√§r smittk√§llan kan vara nebulisatorer, trakealsugar som kontaminerats via f√∂rorenat vatten, intravaskul√§ra katetrar och dylikt. Proteae √§r orsaken till nosokomial pneumoni i ca 2 % av dessa. Salmonella-pneumonier √§r ovanliga och f√∂rekommer mest i samband med S. Typhi- och S. Paratyphi-infektioner. Citrobacter ger upphov till sporadiska fall eller utbrott av nosokomiala infektioner inkluderande NLI.


Pseudomonas

Ytterst f√• rapporter ber√∂r incidens av samh√§llsf√∂rv√§rvad P. aeruginosa-pneumoni. En rapport anger att ca 5 % av alla pneumonier p√• √§ldreboenden orsakas av denna mikroorganism. I huvudsak √§r P. aeruginosa-pneumoni en nosokomial infektion. P√• intensivv√•rdsavdelningar kan f√∂rekomsten vara √§nnu h√∂gre, upp till 40 %. En speciell ‚ÄĚmukoid‚ÄĚ fenotyp av P. aeruginosa koloniserar 70-80 % av individer med cystisk fibros.


Burkholderia cepacia

Mellan 3 och 5 % av CF-patienter koloniseras av B. cepacia. I epidemiska situationer p√• CF-centra kan upp till 30 % av patienterna koloniseras. Av de nio identifierade genomovarianterna av B. cepacia dominerar i kliniskt material variant III (85 % B. cenocepacia) och II (10 %, B. multivorans). S√§rskilt spridningsben√§gen √§r variant III, som spridits klonalt fr√•n Kanada till europeiska CF-centra. Sannolikt utg√∂r person till person-smitta huvudsaklig smittv√§g. Nosokomial spridning fr√•n IVA-v√•rdade CF-patienter till andra patienter p√• avdelningen finns beskrivet.


Stenotrophomonas maltophilia

Mellan 5 och 25 % av CF-patienter p√• CF-enheter √§r koloniserade med S. maltophilia. Endast s√§llan f√∂rekommer patient till patientsmitta. I st√§llet finns flera kloner samtidigt i sjukhusmilj√∂n, speciellt i v√•tmilj√∂er, ventilatorer, nebulisatorer och dylikt.


Acinetobacter species

Tarmfloran utgör reservoar för Acinetobacter och kan i ogynnsamma fall ge upphov till utbrott av nosokomiala infektioner. Hos sjukhusvårdade individer isoleras bakterien nästan lika ofta som Pseudomonas species från kliniska prov.


Anaeroba bakterier

Anaeroba infektioner kan misst√§nkas vid lungabscess (anaerober i 85-95 %), nekrotiserande pneumoni, aspirationspneumoni, bronkiektasier, pleuraempyem samt mediastinit. Anaeroba bakterier √§r inte vanliga vid ordin√§ra lunginflammationer. I ett obduktionsmaterial √•terfanns anaeroba bakterier i drygt 3 % av fallen.


Pneumocystis jiroveci pneumoni (PCP)

P. jiroveci √§r vanligt f√∂rekommande och i de flesta fall har barn exponerats vid tre till fyra √•rs √•lder. √Ąven om teorier som postulerar att sjukdomen orsakas av aktivering av en latent infektion har f√∂rekommit sedan l√§nge visar nya data att √•terinfektion √§r en vanlig f√∂reteelse. Studier med k√§nslig PCR-baserad detektion ger vid handen att exponering av immunkompetenta vuxna resulterar i en kortvarig kolonisation eller subklinisk infektion. Sjukdomen √∂verf√∂rs troligen som luftburen smitta. Samlade data tyder dels p√• att person till person smitta l√§r √§ga rum dels p√• att sp√§d- och sm√•barn kan utg√∂ra tillf√§lliga reservoarer. Det √§r inte k√§nt huruvida en omgivningsreservoar existerar. Profylax har reducerat incidensen av PCP. De vanligaste preparaten vid prevention √§r trimetoprim-sulfa (peroralt) som f√∂rstavalsalternativ och nebuliserad pentamidine.


Virus

De flesta luftvägsvirus sprids genom droppsmitta eller, ofta effektivare, genom inokulation. Vid hosta och nysningar sprayas föremål med virusinnehållande droppar och aerosol. Virus blir liggande på diverse ytor, och kan behålla sin infektivitet i flera timmar. Om man vidrör kontaminerade ytor och sedan slemhinnor i näsa, mun eller öga inokuleras exempelvis RSV och parainfluensa mycket effektivt. Influensa smittar även luftburet, och kan hålla sig svävande ganska länge på små partiklar i luften. Graden av virussjukdom korrelerar ofta till mängden virus i luftvägarna, och därför sprider man smitta effektiver ju sjukare man är. Risken att insjukna ökar också med smittdosen, speciellt om man har en partiell immunitet efter tidigare genomgången infektion. Om man kan hålla ett visst avstånd till sjuka personer, tvätta händerna ofta och undvika självinokulation kan man minska smittdosen och därmed risken att bli sjuk.

Virus som orsakar luftv√§gsinfektioner smittar effektivt. De flesta barn har haft RS-, parainfluensa- adenovirus- och metapneumovirusinfektioner samt n√•gon influensa under de f√∂rsta levnads√•ren. RS och parainfluensainfektioner ger inte best√•ende immunitet, och influensavirus f√∂r√§ndras st√§ndigt. D√§rf√∂r kan man f√• flera infektioner med dessa virus genom livet. Sp√§dbarn och de riktigt gamla √§r, f√∂rutom hj√§rt ‚Äďlungsjuka, de som oftast f√•r infektion i nedre luftv√§garna n√§r de smittas av dessa virus. Hos vuxna som √•terinfekteras blir symtomen milda. Det √§r viktigt att komma ih√•g, att snuva hos en vuxen kan ge en livshotande RS-virusinfektion hos ett sp√§dbarn. P√• samma s√§tt kan en mild influensa hos ett barn ge en livshotande sjudom hos en √§ldre. Man b√∂r d√§rf√∂r undvika att uts√§tta personer som h√∂r till riskgrupp f√∂r sv√•r luftv√§gssjukdom f√∂r smittorisk vid influensa eller RSV, √§ven om man har obetydliga luftv√§gssymtom. Betr√§ffande speciell epidemiologi, se under respektive virus.