Speciell epidemiologi-infektioner i mage och tarm

Hoppa till: navigering, sök

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Tarminfektioner, 2:a upplagan 2002


Speciell epidemiologi-infektioner i mage och tarm

Bakteriella infektioner

Salmonella (uppdaterad mars 2012)

Salmonella har global utbredning och f√∂rekommer hos en m√§ngd olika djur utan symtom. Bakterierna sprids huvudsakligen via livsmedel. De √§r mycket resistenta mot kyla och uttorkning och kan tillv√§xa i f√∂do√§mnen, √§ven vid f√∂rh√•llandevis l√•ga temperaturer, men de √∂verlever inte temperaturer √∂ver +70¬įC. Bakterierna sprids med livsmedel, vatten och milj√∂ samt mellan m√§nniskor och via direktkontakt med djur.

Sverige har en l√•ng historia av bek√§mpning av Salmonella i hela smittspridningskedjan fr√•n foder till livsmedel och m√§nniska. Nuvarande √∂vervakning och kontroll fastlades i samband med Sveriges EU-intr√§de vilket ocks√• ger Sverige s√• kallade salmonellagarantier det vill s√§ga r√§tt att ha s√§rskilda krav vid inf√∂rsel av vissa djur och livsmedel. Som en f√∂ljd av Sveriges helhetssyn p√• salmonellabek√§mpning √§r salmonellasituationen hos m√§nniska unik i ett internationellt perspektiv med i princip salmonellafria svenskproducerade livsmedel och en majoritet av fallen smittade utomlands. I de flesta andra europeiska l√§nder √§r situationen den omv√§nda med flest fall smittade inom det egna landet. I Sverige rapporteras 3000-4000 fall √•rligen och √§ven om cirka 80 % √§r smittade utomlands utg√∂r √§nd√• det stora antalet en icke f√∂rsumbar sjukdoms- och samh√§llsb√∂rda. B√§rarfrekvensen av Salmonella bland friska personer i industril√§nder har uppskattats till 0,1 % - 0,2 %.

Som ett resultat av det omfattande kontrollprogrammet ligger den inhemska incidensen av Salmonella stabilt mellan 5-10 fall per 100 000 invånare. Mindre variationer ses mellan åren vilket beror på att antalet inhemskt smittade fall varierar med hur många utbrott det har varit.

Antalet utlandssmittade fall har minskat sedan b√∂rjan av 2000-talet. Denna trend h√•ller i sig och 2011 var antalet utlandssmittade fall (2072, 73 %) det l√§gsta sedan b√∂rjan p√• 1980-talet. Tar man h√§nsyn till det genom √•ren √∂kade antalet utlandsresor blir minskningen √§nnu tydligare. Den st√∂rsta minskningen av fall har skett i europeiska l√§nder d√§r Spanien √§r det fr√§msta exemplet. Spanien var tidigare det vanligaste smittlandet f√∂r Salmonella och trots att det √§r ett av svenskarnas vanligaste resm√•l s√• har risken att smittas av Salmonella sjunkit drastiskt under 2000-talet. Ett antal √•tg√§rder inom EU f√∂r att kontrollera Salmonella inom fj√§derf√§n√§ringen har gett resultat ocks√• i √∂vriga Europa. Mellan 2004-2009 n√§stan halverades antalet rapporterade salmonellafall inom EU.

Cirka hälften av salmonellafallen är vuxna i åldern 30-69 år och i resten av åldersgrupperna är fallen relativt jämnt fördelade. En knapp fjärdedel av fallen är barn och ungdomar under 20 år (data från 2011).

Inhemska fall anm√§ls med en tydlig s√§songsvariation med flest fall i juli och augusti. Flest utlandssmittade fall anm√§ls d√§remot under de m√•nader d√• flest svenskar √•ker utomlands till varmare resm√•l det vill s√§ga i januari till mars. De tre vanligaste serotyperna √§r S. Typhimurium, S. Enteritidis (19 %) och monofasisk Typhimurium (4,[5], 12:i:-). dis och S. Typhimurium. Detta speglar Sveriges unika l√§ge med f√§rre fall av inhemsk Salmonella och d√§r Typhimurium √§r vanligaste serotypen, medan det internationellt sett √§r Enteritidis som √§r vanligast.

Djurbes√§ttningar och livsmedel av animalt ursprung har i Sverige idag en, internationellt sett, unikt l√•g f√∂rekomst av Salmonella. Stora anstr√§ngningar b√∂r g√∂ras f√∂r att uppr√§tth√•lla den mycket l√•ga niv√•n (<0,1 %) Salmonella i r√•varor och slaktdjur. M√•ls√§ttningen √§r att s√•v√§l inhemskt producerade som importerade livsmedel ska vara fria fr√•n Salmonella. Ett tiotal salmonellautbrott utreds √•rligen. Misst√§nkt smittk√§lla √§r vanligen importerade livsmedel. Genom √•ren har ett skifte setts fr√•n animaliska smittk√§llor till vegetabiliska smittk√§llor som groddar och sallat.

  • Tyfoid- och paratyfoidfeber

S. Typhi och S. Paratyphi har endast människa som reservoar. De rapporterade fallen av tyfoidfeber har varit ganska konstant under många år. Under 1999 noterades ett utbrott av paratyfoidfeber i den turkiska turistorten Alanya då 305 europeiska turister smittades varav 80 svenskar. De inhemska fall som inträffat har varit sekundärfall eller laboratoriesmitta. Den senaste tio-årsperioden (2002-2011) rapporterades cirka 10 - 30 fall/år, praktisk taget alla smittade utomlands. Ett undantag var ett mindre utbrott med paratyfoid i Skåne 2007 som drabbade 16 personer.

Shigella (uppdaterad mars 2012)

Shigella har människa som huvudsaklig reservoar. Den låga infektionsdosen medför stor smittsamhet inte bara genom livsmedel och vatten utan också från person till person.

Cirka 400-699 fall av shigellainfektion rapporteras √•rligen till Folkh√§lsomyndigheten. De inhemskt rapporterade fallen utg√∂r normalt 80-85 % och varierar med antalet utbrottsfall f√∂r respektive √•r. De utbrott av inhemsk Shigella som har skett i Sverige har framf√∂rallt ber√∂rt f√∂rskolor mycket p√• grund av att bakterien sprids v√§ldigt l√§tt mellan personer i den milj√∂n. √Ąven livsmedelsburna utbrott har intr√§ffat. De utlandssmittade fallen varierar med svenskars resvanor. Av de inhemska fallen syns en tydlig topp under september och oktober, beroende p√• sekund√§r smittspridning p√• daghem fr√•n barn som smittats utomlands. Utlandsfallen var som flest i januari till mars d√• flest svenskar reser till varmare l√§nder.

I Sverige är utbrott av Shigella inte vanliga. De utbrott som inträffar härleds ofta till att infekterade personer har hanterat mat som sedan ätits av andra. Det senaste livsmedelsburna utbrottet, där smittkälla kunde bekräftas, inträffade 2009 då cirka 50 personer insjuknade med Shigella dysenteriae typ 2 efter att ha ätit kontaminerade sockerärtor från Kenya. Drygt 140 personer insjuknade i ett stort utbrott 2008 efter att ha ätit lunch i en personalrestaurang i Stockholm. En ovanlig typ av Shigella sonnei konstaterades hos cirka hälften av fallen. En kohortstudie pekade på en ökad risk associerad med att ha ätit rårivna morötter från salladsbuffén, detta kunde dock aldrig bekräftas via odling och spårning av morötternas ursprung.

√Örligen sker utbrott p√• f√∂rskolor d√§r barn som varit magsjuka vistats och d√• smittat andra barn, syskon, f√∂r√§ldrar och personal. Dessa utbrott visar p√• vikten av att infekterade personer ska stanna hemma tills de inte l√§ngre uts√∂ndrar bakterien. Under 1994 orsakade spansk importerad isbergssallad ett utbrott av shigellainfektion i landet med 50 rapporterade fall. √Ąven andra l√§nder i Europa fick shigellautbrott orsakade av denna isbergssallad. I v√§stv√§rlden dominerar infektioner med Shigella sonnei som oftast ger relativt mild sjukdom. De allvarligaste dysenterifallen orsakas av Shigella dysenteriae typ 1 (Shiga¬īs bacill).

S√• l√§nge bakterien kan p√•visas i feces √§r patienten smittsam. Risken f√∂r smitta √§r dock st√∂rst i det akuta skedet. Efter 3 veckor √§r 50 % smittfria utan behandling. Man b√∂r vara gener√∂s med antibiotikabehandling vid shigellainfektion eftersom sjukdomsf√∂rloppet h√§rigenom f√∂rkortas. Personer med riskyrke samt f√∂rskolebarn b√∂r behandlas omg√•ende av epidemiologiska sk√§l.

Smittbärare med riskyrke får inte utföra sitt normala arbete. Förskolebarn som är smittbärare får inte vistas på daghem. Som riskverksamhet betraktas yrkesmässig beredning eller hantering av oförpackade livsmedel liksom yrkesmässig vård av spädbarn eller patienter med nedsatt immunförsvar.

Yersinia (uppdaterad april 2012)

Yersiniainfektion är en zoonos, vilket innebär att den kan överföras mellan djur och människa. Sjukdom hos människa orsakas av arterna Y. enterocolitica eller Y. pseudotuberculosis. Perioden 2002-2011 anmäldes till SMI årligen mellan 281-812 fall.

En analys av tillg√§ngliga mikrobiologiska data (Sminet) hos fall som rapporterats under √•ren 2007-2011 visade att Y. enterocolitica var vanligast i Sverige liksom i √∂vriga Europa. Av 2141(84,5 %) fall hade 1809 fall infekterats med Y. enterocolitica, 11 (0,5 %) fall med Y. pseudotuberculosis, medan √∂vriga 321 (15 %) fall saknade uppgift om art, vilken kan antas best√• av annan art av Yersinia men sannolikt ocks√• av Y. enterocolitica.

De rapporterade fallen (2007-2011) av Y. enterocolitica f√∂rdelade sig p√• de f√∂r Europa mest relevanta serogrupperna enligt f√∂ljande: 1135 fall (63 %) med O3, 178 (10 %) med O9, 9 fall med O5, 27 samt 2 fall med O8. Intressant √§r de ovanliga fynden av O8 d√§r b√•da fallen smittats inom landet. Denna serotyp √§r vanligen kopplad till den mest virulenta biotypen, 1B. Biotyp 1B √•terfinns mest i nya v√§rlden och i framf√∂r allt USA dominerar serogrupp O8 inom denna biotyp. Uppgift om biotyp bland de svenska fynden av O8 saknas dock, eftersom fullst√§ndig biotypning inte utf√∂rs i Sverige. I de √•terst√•ende 27 % av fallen saknas uppgift om serotyp. Bland dessa √•terfinns 22 fall av den icke patogena biotypen 1A, som f.n. inte rapporteras separat i Sverige. Biotyp 1A √§r den vanligaste biotypen i de l√§nder, t.ex. Finland, som utf√∂r analysen och rapporterar fynden.

Yersinia sprids sannolikt via f√∂rorenat vatten eller livsmedel och fl√§skk√∂tt √§r troligen det vanligaste livsmedlet f√∂r √∂verf√∂ring av smittan till m√§nniska. De flesta av de som rapporteras med yersiniainfektion smittas i Sverige, cirka 75 % av alla fall √•rligen. Majoriteten av fallen √§r sm√• barn och √•ldergruppen 0-4 √•r motsvarar omkring 30 % av de inhemska fallen.

En trendanalys av de inhemska fallen mellan 2004-2011 gjordes p√• samtliga fall men ocks√• p√• barn yngre √§n 1 √•r och barn i √•ldrarna 1-6 √•r. F√∂r alla unders√∂kta √•ldersgrupper s√•gs en statistiskt signifikant ned√•tg√•ende trend utom f√∂r barn under 1 √•r. Den ned√•tg√•ende trenden i √∂vriga grupper var signifikant p√• 5 % -niv√•n b√•de med quasipoissonmodellen och med chi2-test f√∂r trend.

Campylobacter (uppdaterad mars 2012)

Campylobacterinfektion √§r den vanligaste orsaken till bakteriell gastroenterit i Sverige. Sjukdomen √§r en zoonos d v s den kan √∂verf√∂ras mellan djur och m√§nniskor. F√•glar √§r en naturlig reservoar men √§ven andra djur som gris, n√∂tkreatur, f√•r och getter kan uts√∂ndra bakterien via avf√∂ring. Vanligt f√∂rekommande smittv√§gar √§r otillr√§ckligt tillagad kyckling och opast√∂riserad mj√∂lk . F√∂rorening med Campylobacter √§r en vanlig orsak till vattenburna utbrott. Infektion med Campylobacter orsakas hos m√§nniska oftast av arterna C. jejuni och C. coli. Totalt rapporterades i Sverige √•rligen drygt 8000 fall under 2010 och 2011. De flesta fallen rapporteras smittade utomlands, n√§rmare 60 %. Inhemsk smitta sker framf√∂rallt under sommarm√•naderna. Mellan 1998-2011 s√•gs ingen signifikant trend i antalet inhemska fall.

EHEC-Enterohemorragiska Escherichia coli (uppdaterad mars 2012)

Infektion med enterohemorragisk E.coli (EHEC) är en zoonotisk sjukdom som kan ge allvarlig sjukdom hos människa. Framförallt drabbas små barn. Sjukdomen kan ge blodig diarré och leda till komplikationen hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). Dödsfall förekommer. Nötkreatur är den huvudsakliga reservoaren för de shigatoxinproducerande bakterierna. Människor smittas via kontaminerade livsmedel, vatten och miljö eller vid direktkontakt med djur eller mellan människor. Sedan den 1 januari 1996 ingår EHEC O157 bland de smittsamma sjukdomar som skall anmälas enligt smittskyddslagen och sedan 1 juli 2004 är alla serotyper anmälningspliktiga.

Sedan 2005 då det största EHEC-utbrottet i svensk historia inträffade, det så kallade "salladsutbrottet", har flera åtgärder vidtagits på myndighetsnivå för att bekämpa och förebygga fall av EHEC på människor. En riskprofil och en myndighetsgemensam handlingspolicy finns för hantering av EHEC. Syftet med dessa båda dokument är att harmonisera myndigheternas arbete. Ett kontrollprogram för shiga(vero)toxinbildande E.coli hos nötkreatur är under uppbyggnad.

I Sverige rapporteras 200-300 fall årligen. Sedan alla serotyper blev anmälningspliktiga 2004 har det, med undantag av 2005 och salladsutbrottet, varit en minskande trend för den inhemska EHEC-incidensen som legat mellan 1-2 fall per 100 000 invånare. År 2010 bröts den trenden och incidensen ökade vilket höll i sig också 2011 med den högsta inhemska incidensen sedan utbrottsåret 2005. Andelen inhemsk smitta har under första hälften av 2000-talet legat på cirka två tredjedelar, medan denna andel har sjunkit under senare delen av 2000-talet för att ligga runt hälften de senaste åren.

Barn är överrepresenterade bland EHEC-fallen. Åldersgruppen 1-4 år är den vanligaste. Inhemska EHEC-fall rapporteras med en tydlig säsongsvariation med fler fall under sommarmånaderna.

Stora EHEC-utbrott är ovanliga i Sverige och majoriteten av fallen är sporadiska. Ett fåtal mindre utbrott på dagis eller i familjekretsar inträffar årligen vilket beror av att EHEC är smittsamt och endast ett fåtal bakterier behövs för att orsaka sjukdom. Årligen utreds ett 10-tal misstänkta kopplingar till djur och gårdar och där den vanligaste smittvägen är direktkontakt med djur och dess gödsel, framförallt från nötkreatur eller får, eller att ha druckit opastöriserad mjölk. En fallkontrollstudie för att identifiera riskfaktorer för inhemska sporadiska fall av EHEC i Sverige utfördes vid SMI 2009-2011. Denna visade att riskfaktorer förknippade med smitta via miljön, som till exempel att ha druckit obehandlat vatten eller att någon i familjen arbetar med nötkreatur, är smittvägar som är minst lika viktiga som kontaminerade livsmedel.

Mellan maj till juli 2011 p√•gick i Tyskland det internationellt st√∂rsta och allvarligaste EHEC- och HUS-utbrottet med 3816 fall inklusive 845 HUS-fall och 54 d√∂dsfall. Resen√§rer fr√•n ett flertal l√§nder drabbades och Sverige rapporterade det h√∂gsta antalet fall (53) utanf√∂r Tyskland. Alla svenska fall utom ett kunde kopplas direkt till Tyskland genom resa eller kontakt med familjemedlem som rest i Tyskland. Av de 53 fallen utvecklade 18 (34 %) komplikationen HUS och ett fall avled. Andelen HUS var ovanligt h√∂g b√•de i Sverige och i Tyskland och detta allvarliga f√∂rlopp utm√§rker utbrottet. En annan anm√§rkningsv√§rd iakttagelse var att majoriteten av fallen var vuxna. Utbrottet orsakades av en enteroaggregativ verotoxinproducerande E.coli (EAEC) med typen O104:H4 och var s√•ledes inte en vanlig EHEC. Bakterien var ESBL-producerande och var tidigare inte vanligt f√∂rekommande internationellt. I en omfattande utredning i Tyskland kunde smittk√§llan sp√•ras till f√∂rt√§ring av groddar av bockhornskl√∂verfr√∂n d√§r fr√∂na hade importerats fr√•n Egypten d√§r kontaminationen troligen skett.

EHEC O157 är normalt sett den vanligaste serogruppen bland både inhemskt och utlandssmittade fall. Ett trendskifte noterades 2009 då gruppen icke-O157, som består av ett flertal olika serogrupper, blev vanligare än O157 bland inhemska EHEC-fall. Sedan dess har denna grupp blivit allt vanligare. Tysklandsutbrottet visade att det är viktigt att ha en beredskap även mot ovanliga EHEC-typer, något som görs rutinmässigt vid Folkhälsomyndigheten, och inte bara följa de som redan är kända. Effektiv behandling mot EHEC saknas och man får inrikta sig på att behandla de komplikationer som uppstår. Antibiotikabehandling rekommenderas inte vid EHEC-infektion.

Kolera (uppdaterad april 2012)

Kolera är en huvudsakligen vattenburen smitta. Dess epidemiologi kännetecknas av explosiva utbrott som ofta startar i flera distinkta foci samtidigt och sprider sig över världen som pandemier, vilka kan fortgå i åratal. De sex första pandemierna har utgått från Gangesdeltat, den första 1817. Den sjunde stora pandemin av typ O1 El Tor, började 1961 i Indonesien och nådde Peru i Sydamerika 1991. Därefter uppträdde 1992, först i Indien sedan i Bangladesh, en ny serogrupp, O139 "Bengal" i epidemisk form. Under 2000-talet inträffade större utbrott i Irak och Zimbabwe. I slutet av oktober 2010 inträffade en mycket omfattande koleraepidemi i Haiti med över 300 000 fall och över 5000 avlidna i samband med jordbävningskatastrofen.

Personer med akut kolera utsöndrar mellan 10^7 och 10^1^3 organismer per gram avföring. Många insjuknar inte alls eller endast med milda symtom och fungerar som reservoarer för vidare spridning. Kolerabakterier kan också kolonisera zooplankton och epidemier har kopplats samman med sådan blomning.

Infektion med klassisk V. cholerae medför immunitet medan skyddet efter infektion med biotyp El Tor är svagare.

Tillgängliga vaccin består av avdödade helcells/toxoid preparationer eller helcellsberedningar av levande försvagade stammar för oralt bruk.

Enstaka fall av kolera har rapporteras i Sverige under den senaste tioårsperioden (åren 2002-2011). Alla utom ett har smittats utomlands.

Helicobacter pylori

Se artikel Helicobacter pylori.

Clostridium difficile

Clostridium difficile f√∂rekommer sannolikt i den normala tarmfloran hos de flesta m√§nniskor, dock oftast i s√• sm√• m√§ngder att speciella anrikningsmetoder m√•ste anv√§ndas f√∂r att kunna p√•visa den. Med rutinmetoder kan C. difficile p√•visas hos endast 2-4 % av friska vuxna, j√§mf√∂rt med cirka 70 % av sp√§dbarn (< 1√•r) hos vilka bakterien ofta f√∂rekommer i stora m√§ngder. Signifikansen av att p√•visa C. difficile hos sm√• barn √§r d√§rf√∂r tveksam. I motsats till f√∂rh√•llandet hos vuxna, f√∂refaller intestinaltrakten hos sm√• barn dessutom i de flesta fall vara op√•verkbar av C. difficile-toxin, √§ven om fall av pseudomembran√∂s kolit (PMC) i sp√§d √•lder finns beskrivna. Asymtomatiskt b√§rarskap f√∂rekommer, framf√∂r allt hos √§ldre sjukhusv√•rdade patienter.

Fall av C. difficile-medierad sjukdom √§r ett nosokomialt problem som har √∂kat under de senaste √•ren. Om detta √§r resultat av √∂kad antibiotikaanv√§ndning, s√§mre v√•rdhygien, en ut√∂kad laboratoriediagnostik, eller en kombination av flera faktorer √§r oklart. Organismen √§r i Sverige idag den vanligaste orsaken till inhemsk bakteriell diarr√© (> 5 000 fall/√•r) och √§ven den vanligaste orsaken till nosokomial bakteriell diarr√©. Vid PMC, som √§r den minst vanliga formen av C. difficile-sjukdom, √§r mortaliteten ca 20 %.

Antibiotikabehandling √§r den i s√§rklass viktigaste riskfaktorn n√§r det g√§ller C. difficile-diarr√©. Cirka 30 % av antibiotikaassocierad kolit/diarr√© orsakas av C. difficile. Andra predisponerande faktorer √§r h√∂g √•lder, (flertalet patienter √§r √∂ver 64 √•r), underliggande sjukdom, t.ex. malignitet, njurinsufficiens, sjukhusvistelse, tarmkirurgi, ventrikelsond och cytostatikaterapi. Vid de sv√•ra kolitfallen f√∂religger oftast flera av riskfaktorerna samtidigt.

Bakteriell resistensutveckling

Av de antibiotika som kommit till användning vid tarminfektioner har resistens mot ampicillin, kloramfenikol, trimetoprim sulfa och kinoloner särskilt uppmärksammats [Tabell 2]. Resistensgenerna är ofta plasmidmedierade och uppträder tillsammans. De bakterier som bär tre eller fler olika resistensgener benämns multiresistenta. Hos Salmonella species och Shigella species är multiresistenta stammar ett vanligt och ökande fenomen, särskilt i utvecklingsländer men även i den industrialiserade delen av världen. Den senaste utvecklingen hos non typhi Salmonella-bakterier gäller multiresistenta isolat som dessutom förvärvat resistens mot kinoloner, trots att kinolonresistens ännu ej visats vara överförbar. Rapporter från England beskriver detta som ett problem hos både djur och människa, särskilt som de resistenta stammarna också tycks vara mer virulenta. Campylobacter är en annan tarmpatogen där resistens mot kinoloner ökat snabbt under senare år, sannolikt på grund av det i många länder utbredda bruket av kinoloner vid uppfödning av kyckling. Orsaken till kinolonresistens hos Campylobacter species är densamma som hos andra bakterier, nämligen en mutation i genen som kodar för enzymet DNA gyras, vilket är angreppspunkten för kinoloner. Hos Vibrio cholerae O1 har resistens mot flera av ovan nämnda antibiotika påträffats. I den senast beskrivna epidemin i Sydöstasien av V. cholerae O139 visade sig resistens mot trimetoprim/sulfa och streptomycin vara överförbar via ett genetiskt element som integrerats i kromosomen. Diarré orsakad av toxinbildande Clostridium difficile är ett exempel på störningar i tarmfloran som följd av antibiotikaanvändning. Clostridium difficile är en bakterie som är naturligt resistent mot många antibiotika och som därmed har en överlevnadsfördel vid långvarig antibiotikabehandling

Fecestabell2.jpg



Parasitinfektioner

Blastocystis spp.

Smittvägen har ej kunnat bevisas experimentellt menBlastocystis överförs troligen den fekala-orala vägen. Blastocystis är en vanligt förekommande organism världen över, så även i Sverige, där en daghemsstudie visade på en hög prevalens (7 av 51 barn) oavsett tidigare utlandsvistelse (Lebbad et. al.). Sambandet med gastrointestinala infektioner har ifrågasatts. Blastocystis spp. finns beskrivna hos en mängd olika djurarter men det är ej klarlagt om dessa organismer är B. hominis eller andra species.


Balantidium coli

Smittan överförs direkt genom fekal-oral kontakt via händer infekterade med cystor från svinfeces eller genom intag av kontaminerad föda eller förorenat vatten. Infektion hos människa är ovanlig och förekommer mest i varmt klimat i områden med låg hygienisk standard. I industrialiserade länder med kallare klimat är svinuppfödare och veterinärer riskgrupper. Epidemisk spridning mellan människor kan etablera sig om låg personlig hygien föreligger.


Cryptosporidium spp.

Cryptosporidium-oocystor √§r mycket motst√•ndskraftiga mot olika desinfektionsmedel och kan liksom Giardia-cystor √∂verleva i klorerat dricksvatten. De vanligaste smittv√§garna √§r kontakt med infekterade djur, person till person smitta eller via infekterat vatten eller genom f√∂da. Cryptosporidium spp. f√∂rekommer globalt, men √§r vanligast i omr√•den med d√•lig omgivningshygien. Unders√∂kning av r√•vatten till svenska reningsverk visade att 32 % av proverna inneh√∂ll misst√§nkta Cryptosporidium-oocystor. Varje √•r rapporteras mellan 30 -100 fall av kryptosporidios till Folkh√§lsomyndigheten.

Cyclospora cayetanensis

Infekterade personer utsöndrar osporulerade (ej infektiösa) oocystor med feces, vilket gör person till person smitta osannolik. Oocystorna sporulerar efter en till två veckor och smittan överförs indirekt via kontaminerad föda eller genom vatten. Det finns ingen känd djurreservoar för Cyclospora. Sedan mitten av 1980-talet har Cyclospora förekomst rapporterats från de flesta delar av världen. I USA har utbrott rapporterats i samband med konsumtion av hallon och basilika.


Dientamoeba fragilis

Troligaste smittväg är fekal-oral smitta, något som dock ifrågasatts då känt cyststadium saknas och trofozoiten snabbt förstörs utanför kroppen. Transmission via Enterobius vermicularis (springmask) ägg infekterade med Dientamoeba fragilis har också föreslagits. Utbredningen är global. En studie från ett barnsjukhus i Kanada visar att D. fragilis var det vanligaste parasitfyndet under en femårsperiod. En svensk daghemsstudie visade att Dientamoeba fragilis var en vanligt förekommande parasit med 8/51 barn infekterade (Lebbad 1998).


Entamoeba histolytica

Människa är den enda reservoaren för Entamoeba histolytica. Cystor av E. histolytica sprids via vatten eller föda. Cystorna överlever klorering men avlägsnas vanligtvis från dricksvattnet med sandfiltrering.

Fecesfigur9.jpg


E. histolytica f√∂rekommer i hela v√§rlden, men √§r endast endemisk i omr√•den med d√•lig omgivningshygien. Av v√§rldspopulationen ber√§knas 3-10 % vara infekterade. Enligt en WHO-rapport fr√•n 1998 orsakar am√∂bainfektion ca 70 000 d√∂dsfall om √•ret. Av protozoinfektionerna √§r am√∂biasis den fj√§rde ledande d√∂dsorsaken efter malaria, Chagas¬ī sjukdom och leishmaniasis.

√Ör 2001 anm√§ldes 344 fall av Entamoeba histolytica till SMI men 90-95 % av dessa √§r antagligen E. dispar, se vidare i speciell del. Endast ett f√•tal av dessa har smittats inom landet och det √§r fr√§mst sekund√§rfall till utlandssmittade men √§ven sexuell smitt√∂verf√∂ring rapporteras. Toppen 1992 ‚Äď 93 √•terspeglar ett stort antal asyls√∂kande [Fig. 9].

Giardia intestinalis

Cystorna är mycket motståndskraftiga mot olika desinfektionsmedel och kan överleva i klorerat dricksvatten. Smittan överförs via intag av vattenburna cystor eller genom direkt kontakt med en infekterad person. Morfologiskt identiska parasiter finns hos husdjur och vilda däggdjur men transmission mellan djur och människa är ännu inte fastställd och det är ovisst om Giardia från djur kan smitta en människa. Giardia-infektion förekommer endemiskt i områden med låg hygienisk standard, sprider sig mellan barn på daghem och är vanlig hos resenärer. Den kan också förekomma i vattenburna utbrott efter avloppsförorening av kommunalt dricksvatten. De senaste fyra åren har cirka 1 400 kliniska fall/år rapporterats till SMI [Fig. 10]. Av dessa har majoriteten smittats utomlands. De inhemska fallen beror till stor del på smittspridning bland barn på daghem.

Fecesfigur10.jpg

Isospora belli

Infekterade individer utsöndrar oocystor med feces. I motsats till Cryptosporidium är oocystorna ej infektiösa omedelbart efter utsöndring vilket gör person till person smitta sällsynt. Sporuleringen tar ett till två dygn och resulterar i mogna infektiösa oocystor med två sporocystor. Dessa för smittan vidare via infekterad föda eller vatten. Isospora belli förekommer främst i tropiska och subtropiska delar av världen och är endemisk i delar av Sydamerika, Afrika och Sydostasien.


Microsporidia

Innan 1985, då Enterozytozoon bieneusi beskrevs första gången var endast en handfull fall av human mikrosporidia-infektion rapporterade. Sedan dess har mikrosporidiafall beskrivits från i stort sett hela världen inklusive Sverige (Svedhem 1998), de flesta i form av E. bieneusi-infektioner hos aids-patienter. Introduktionen av antiviral behandling har resulterat i ett kraftigt minskat antal fall av aids-relaterad mikrosporidia-infektion (Conteas 1998). Mikrosporidios orsakad av såväl E. bieneusi som E. intestinalis har också upptäckts i enstaka fall hos immunkompetenta individer, då i samband med självläkande diarré (Svenungsson 1998). Inget fynd av microsporidia ingick i den frivilliga laboratorierapporteringen 1998-2000.

Virusinfektioner

I Sverige upptr√§der diarr√©sjukdomar orsakade av rotavirus, calicivirus och astrovirus huvudsakligen under vinterhalv√•ret medan infektioner orsakade av adenovirus f√∂rekommer √•ret runt. Upp till 10e9‚Äď10e10 viruspartiklar uts√∂ndras i kr√§kningar och i feces hos akut sjuka patienter samtidigt som den dos som orsakar sjukdom ber√§knas vara s√• l√•g som 10-100 partiklar, vilket f√∂rklarar den mycket snabba spridning som kan ses p√• daghem, i skolor, p√• sjukhusavdelningar och andra institutioner som v√•rdar patienter. Generellt uts√∂ndras virus i feces s√• l√§nge gastrointestinala symtom f√∂religger, vilket aktualiserar kravet p√• relevant provtagning. Fecesprov f√∂r virus/virusantigen p√•visning skall tas n√§r patienten har symtom. Smittspridningen √§r fekal-oral. Samtliga virus som orsakar gastrointestinala symtom √§r mycket motst√•ndskraftiga mot olika desinfektionsmedel och infekti√∂sa partiklar kan √∂verleva 1-2 veckor p√• ytor som ett d√∂rrhandtag eller leksaker i ett v√§ntrum p√• en barnavdelning.


Rotavirus

Rotavirus är den vanligast förekommande patogenen hos yngre barn med akut gastroenterit. Nosokomiala infektioner med rotavirus är vanliga på barn- och geriatriska avdelningar. I Sverige uppträder diarrésjukdomar orsakade av rotavirus huvudsakligen under vinterhalvåret. Rotavirus indelas i undergrupper och grupperna A-C har identifierats hos människa.

Grupp A rotavirus är den vanligast förekommande undergruppen. Mellan 1500-1700 barn sjukhusvårdas årligen i landet p.g.a. en akut rotavirus grupp A infektion. Rotavirus grupp A infektioner är också associerade med en signifikant mortalitet främst i u-länder där ca 600 000 dödsfall inträffar per år. Enstaka dödsfall förekommer även i Sverige.

Grupp B rotavirus har hittills endast påvisats i Kina och Indien.

Grupp C rotavirus har isolerats i Sverige och har i en svensk prospektiv unders√∂kning bland vuxna med diarr√©sjukdom visats f√∂rekomma hos 1/3 av de 3 % som med elektronmikroskopi visades uts√∂ndra rotavirus.

Flera vacciner mot rotavirus grupp A infektioner har prövats med varierande resultat. Kliniska prövningar pågår för närvarande med åtminstone två tänkbara orala attenuerade vaccinkandidater, en genrekombinerad bovin rotavirusstam och en human rotavirus stam av serotyp 1. Lovande resultat i fas 2 prövningar före¬ligger.


Calicivirus

Calicivirus är den viktigaste orsaken till nosokomiala och födoämnesburna diarréutbrott i Sverige. Ca 200 diarréutbrott/år diagnostiseras vid Folkhälsomyndigheten med hjälp av elektronmikroskopi. En majoritet av dessa utbrott visar sig vara utlösta av calicivirus tillhörande gruppen Norwalk-liknande virus. De diarréutbrott som uppträder på sjukhus resulterar i stora praktiska vårdproblem med stängningar av vårdavdelningar och orsakar därmed höga samhällskostnader. Calicivirus drabbar individer i alla åldrar. Calicivirus kan påvisas i kontaminerat vatten, frusna bär, bageriprodukter, sallad och skaldjur. Infektioner med calicivirus uppträder främst under vinterhalvåret.

Astrovirus

Astrovirus orsakar gastroenterit fr√§mst hos yngre barn men √§ven institutionsv√•rdade √§ldre individer. Astrovirus √§r orsaken i 1-6 % av barn inlagda med en akut diarr√©sjukdom. Astrovirus kan f√∂rorsaka s√•v√§l epidemiska utbrott som sporadiska fall. Ett flertal internationella epidemiologiska studier visar att antikroppar riktade mot astrovirus upptr√§der tidigt i barndomen och vid 5 √•rs √•lder har ~70 % av barnen antikroppar mot astrovirus. Inga svenska studier f√∂religger. Astrovirus infektioner upptr√§der fr√§mst under vinterhalv√•ret.


Enteriska adenovirus

Adenovirus 40 och 41 har i Sverige identifierats hos sjukhusv√•rdade barn med diarr√©sjukdom i en frekvens av 8 % och i olika internationella studier 4-15 %. Vid tre √•rs √•lder har 30-100 % av barn neutraliserande antikroppar riktade mot adenovirus 40 och 41. Adenovirus infektioner f√∂rekommer endemiskt √•ret om.


REFERENSER

  • Lebbad M, N√§√§s J, Tjernstr√∂m K. Parasiter p√• daghem. Svenska L√§kars√§llskapets Riksst√§mma, 24-26 november 1998, G√∂teborg.
  • Conteas C N, Berlin O G, Speck C E, Pandhumas S S, Lariviere M J, Fu C. Modification of the clinical course of intestinal microsporidiosis in acquired immunodeficiency syndrome patients by immune status and antihuman immunodeficiency virus therapy. Am J Trop Med Hyg 1998;58:555-558.
  • Smittsamma sjukdomar 2001. √Örsrapport fr√•n avdelningen f√∂r epidemiologi. SMI tryck 136-2002
  • Svedhem V, Lebbad M, Struve J, Veress B, Andstr√∂m E, Aust-Kettis A, Linder E. Microsporidia in duodenal biopsies from 72 HIV-infected patients with abdominal complaints. APMIS 1998;106:535-538.
  • Svenungsson B, Capraru T, Evengard B, Larsson R, Lebbad M. Intestinal microsporidiosis in a HIV-seronegative patient. Scand J Infect Dis 1998;30:314-316.