Strongyloides stercoralis

(Omdirigerad frÄn Strongyloides)
Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel, publicerad maj 2012.


Till innehÄllförteckning för Referensmetodik:Parasitologisk diagnostik


Strongyloides stercoralis- dvÀrgtrÄdmask

SmittÀmne

Strongyloides stercoralis Ă€r en parasit som kan överleva och utvecklas i miljön utan att behöva invadera en vĂ€rd. Det Ă€r den minsta nematod som infekterar mĂ€nniska – den vuxna honmasken mĂ€ter 2,0–2,7 mm x 0,03–0,075 mm.

Livscykel

Parasiten S. stercoralis har en komplicerad livscykel som pendlar mellan en parasitĂ€r asexuell livscykel som Ă€ger rum i kroppen och en frilevande sexuell livscykel. Infektion sker nĂ€r frilevande infektiösa (filariforma) larver i jorden penetrerar huden och migrerar med blodcirkulationen till lungorna. Larverna hostas upp, svĂ€ljs och vandrar till övre delen av tunntarmen dĂ€r de utvecklas till honmaskar. Inga hanmaskar har pĂ„trĂ€ffats i den parasitĂ€ra livscykeln. Utan att ha befruktats producerar honan Ă€gg som lĂ€ggs i tunntarmslemhinnan dĂ€r de klĂ€cks och (rhabditiforma) larver passerar ut med feces. I miljön utvecklas larverna antingen till infektiösa (filariforma) larver eller till frilevande han- och honmaskar som parar sig och lĂ€gger Ă€gg i jorden. Äggen klĂ€cks och efter 7-10 dagar utvecklas filariforma larver som antingen infekterar en mĂ€nniska eller mognar till tvĂ„könade maskar och dĂ„ upprepar den frilevande delen av livscykeln.

Autoinfektion

Inne i tarmen kan rhabditiforma larver utvecklas direkt till filariforma larver som penetrerar tarmvÀggen eller huden runt analöppningen och förs sedan med blodcirkulationen till lungorna. Larverna hostas upp, svÀljs och utvecklas till honmaskar i tarmen. Denna speciella egenskap medför att parasiten under flera Är kan upprÀtthÄlla livscykeln i samma vÀrd.

Symtom och klinisk bild

Symtomen varierar beroende pÄ parasitbörda och patientens immunstatus. En del patienter förblir sÄ gott som symtomlösa och har endast lÀtt eosinofili. LÄngvariga infektioner orsakade av autoinfektion kan diagnostiseras upp till 20 Är efter att personen lÀmnat ett endemiskt omrÄde. Beroende pÄ parasitens utvecklingsfas kan följande symtom upptrÀda:

Kutana symtom: allergisk reaktion mot larver som migrerar i huden (larva currens) ger lokal svullnad och erytem eller hudutslag som upptrÀder vid systemisk migration.

LuftvÀgssymtom: hosta, feber, astma-liknande symtom, pneumoni, lunginfiltrat (Löfflers syndrom) som orsakas av larvmigration genom lungorna.

Tarmsymtom kan vara ospecifika besvÀr med gasbildning, diarré och anorexi eller pÄminna om inflammatorisk tarmsjukdom (speciellt vid hyperinfektion).

Hyperinfektionssyndrom: tillstĂ„nd med hög parasitbörda och disseminerad infektion som förekommer hos personer med nedsatt immunförsvar, sĂ€rskilt vid steroidbehandling och HTLV-I infektion. Andra patienter som löper risk Ă€r diabetiker, cancerpatienter, organtransplanterade och kroniska alkoholister. Hög larvproduktion resulterar i stort antal migrerande larver, som orsakar skador i flera inre organ. Hyperinfektion har hög dödlighet (cirka 90 %).

Epidemiologi

MĂ€nniskan kan infekteras av tvĂ„ av de över 50 Strongyloides-arter som finns beskrivna. S. stercoralis svarar för de flesta humana infektioner. Parasiten har ungefĂ€r samma utbredning som hakmask men kan Ă€ven överleva i kallare klimat. Infektionen Ă€r vanligast bland befolkning som lever i omrĂ„den med lĂ„g sanitĂ€r standard. Spridning sker genom kontakt med feceskontaminerad jord som innehĂ„ller infektiösa larvstadier. Endemiska omrĂ„den finns i Asien, Syd- och Centralamerika, Afrika och Australien. Mellan 100 och 200 miljoner mĂ€nniskor i 70 lĂ€nder berĂ€knas vara infekterade. S. stercoralis anses vara en humanparasit men den kan ocksĂ„ infektera hund, katt och primater. S. fuelleborni Ă€r parasit hos primater men kan ocksĂ„ orsaka humana infektioner. Den har begrĂ€nsat utbredningsomrĂ„de och förekommer endast i tropiska afrikanska lĂ€nder nĂ€ra ekvatorn. En subart till S. fuelleborni – S. fuelleborni kellyi – förekommer i Papua Nya Guinea.

Provtagning och transport

Provmaterial

  • feces, (ofixerad feces för pĂ„visning av rörliga larver)
  • nytaget fecesprov (inom 6 timmar och helst inte Ă€ldre Ă€n 24 timmar) för anrikningsmetoder av levande larver
  • sputum, BAL eller annat biologiskt material vid fall av hyperinfektionssyndrom och disseminering till andra organ (se sĂ€kerhetsaspekter under Laboratoriediagnostik)
  • serum (antikroppsbestĂ€mning)

Provtagning

Fecesprov bör tas 2 till 3 veckor efter trolig infektion. Se provtagningsföreskrifter

Förvaring/transport

Fecesprov för anrikningsmetoder förvaras i rumstemperatur i avvaktan pÄ transport (som bör ske sÄ snabbt som möjligt, se ovan).

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Diagnostik av Strongyloides-infektion Ă€r svĂ„r eftersom utsöndring av larver bĂ„de varierar och kan vara lĂ„g, speciellt vid kroniska infektioner hos immunkompetenta patienter. Ett negativt fynd utesluter sĂ„ledes inte infektion och dĂ€rför rekommenderas upprepade provtagningar för ökad kĂ€nslighet. Laboratoriediagnostiken Ă€r baserad pĂ„ pĂ„visning av rhabditiforma larver i fecesprov. Ägg, filariforma larver och vuxna maskar förekommer vanligtvis inte i feces, men kan pĂ„trĂ€ffas i prov frĂ„n patienter med hög parasitbörda (t. ex. vid immunsuppression). Ofixerat fecesprov samt prov frĂ„n patienter med misstĂ€nkt hyperinfektion bör hanteras försiktigt eftersom det kan innehĂ„lla infektiösa filariforma larver.

PÄ svenska parasitlaboratorier anvÀnds oftast formalin/etylacetat-metoden för koncentrering av larver. Denna metod ger dock inte optimalt utbyte, varför anrikning (isolering) av larver rekommenderas i de fall högre kÀnslighet önskas.

Referensmetod

Den kĂ€nsligaste metoden för diagnostik Strongyloides Ă€r isolering av larver genom anrikning pĂ„ agarplatta (PAR 05). KĂ€nsligheten för metoden Ă€r 80 till 90 %. Efter nĂ„gra dagars inkubation av fĂ€rskt feces i en försluten agarplatta ses karakteristiska spĂ„r efter larverna i bakterielagret pĂ„ agarytan. Efter avslutad inkubation sköljs agarplattan med formalin och larverna identifieras mikroskopiskt. Observera att om provet innehĂ„ller hakmaskĂ€gg kan dessa klĂ€ckas. Dessa larver ger dock annorlunda migrationsspĂ„r samt har annan morfologi.

AvlÀsningskriterier

Vid förekomst av Strongyloides-larver vid anrikning pĂ„ agarplatta Ă€r migrationsspĂ„ret S-liknande och regelbundet medan det Ă€r mer spiralformat och oregelbundet för hakmaskar. Rhabditiforma larver hos S. stercoralis (180–380 ”m x 20 ”m) har mycket kort munkanal (nĂ„gra ”m) och ett vĂ€l synligt genitalt primordium vid mitten av tarmen. Filariforma larver mĂ€ter 630 ”m x 16 ”m och har en matstrupe som Ă€r lika lĂ„ng som tarmen samt delad svans.

FörvÀxlingsparasiter

HakmaskÀgg i en till tvÄ dagar gammalt ofixerad fecesprov samt vid isolering kan klÀckas och generera rhabditiforma larver i samma storlek som S. stercoralis. Larver frÄn hakmask har dock 3 gÄnger sÄ lÄng munkanal och ett knappt skönjbart genitalt primordium vid mitten av tarmen. Filariforma larver av hakmask syns enbart efter odling och har en kort matstrupe (en fjÀrdedel av tarmlÀngden) och en spetsig, odelad svans.

KvalitetssÀkring

Utskick för fecesparasiter, t. ex UK NEQAS.

Svarsrutiner

Inga larver pÄvisade/Larver (ange utvecklingsstadium) av Strongyloides stercoralis pÄvisade.

Övriga diagnostiska metoder

Parasitologiska metoder

  • PĂ„visning av larver i feces efter formalin/etylacetat koncentrering (PAR 01).
Denna metod, som anvĂ€nds pĂ„ de flesta svenska parasitlaboratorier, ger inte optimalt utbyte av Strongyloides-larver. Undersökning av ”fĂ€rskprov” för pĂ„visning av rörliga larver har ibland visat större kĂ€nslighet Ă€n mikroskopi efter formalin/etylacetat-koncentrering.
  • Anrikning av larver enligt Baermann eller Harada-Mori Ă€r andra metoder för diagnostik av parasiten, men utförs inte i Sverige.
Baermann-metoden visar en högre kÀnslighet, sannolikt beroende pÄ att större mÀngd fÀrsk feces kan anvÀndas.
  • Mikroskopi av övrigt material.
PÄvisning av larver, Àgg eller maskar i duodenal-aspirateller efter histologisk fÀrgning av duodenalslemhinna. Vid fall av disseminerad infektion med lungpÄverkan kan pÄvisning av larver i sputum eller BAL utföras efter behandling med dithiothreitol (DTT).

Serologiska metoder

Kommersiella serologiska tester eller ”in-house” ELISA har utvecklats för pĂ„visning av IgG-antikroppar mot parasiten. Metoderna anvĂ€nder orenat antigen frĂ„n S. stercoralis eller S. ratti och kĂ€nsligheten ligger mellan 80 och 95 %. Högst kĂ€nslighet ses vid kronisk infektion i patienter frĂ„n endemiska omrĂ„den. Metodernas specificitet pĂ„verkas i hög grad av korsreaktion mot andra nematoder, i synnerhet olika filarior.

MolekylÀrbiologiska metoder

PCR-metoder för Strongyloides-diagnostik visar högre kÀnslighet Àn parasitologiska metoder, men Àr fortfarande inte allmÀnt tillgÀngliga.

Laboratorierapportering

Infektion med Strongyloides stercoralis Àr inte anmÀlningspliktig enligt smittskyddslagen.

LitteraturhÀnvisningar

1. Muller R. Worms and Human Disease. 2nd edition. 2002, CABI Publishing, CAB International, Oxon, UK ISBN 0 85199 516 0

2. Garcia LS, Bruckner DA. Diagnostic medical parasitology., Am Soc Microbiol. Washington D.C.

3. Verweij JJ, Canales M, Polman K, Ziem J, Brienen EA, Polderman AM, van Lieshout L. Molecular diagnosis of Strongyloides stercoralis in faecal samples using real-time PCR. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009; 103(4):342-6.

4. Krolewiecki AJ, Ramanathan R, Fink V, McAuliffe I, Cajal SP, Won K, Juarez M, Di Paolo A, Tapia L, Acosta N, Lee R, Lammie P, Abraham D, Nutman TB. Improved diagnosis of Strongyloides stercoralis using recombinant antigen-based serologies in a community-wide study in northern Argentina. Clin Vaccine Immunol. 2010; 17(10): 1624-30

5. (Rekommendationer frÄn Referensgrupp för parasitologi http://www3.svls.se/sektioner/tm/Strong.htm.

6. Ashford RW, Barnish G, Viney ME. Strongyloides fuelleborni kellyi: Infection and disease in Papua New Guinea. Parasit Today 1992; 8(9):314-8.

7. Sudarshi S, StĂŒmpfle R, Armstrong M, Ellman T, Parton S, Krishnan P, Chiodini PL, Whitty CJ. Clinical presentation and diagnostic sensitivity of laboratory tests for Strongyloides stercoralis in travellers compared with immigrants in anon-endemic country. Trop Med Int Health. 2003 Aug;8(8):728-32.

8. Koga K, Kasuya S, Khamboonruang C, Sukhavat K, Ieda M, Takatsuka N, Kita K, Ohtomo H. A modified agar plate method for detection of Strongyloides stercoralis. Am J Trop Med Hyg. 1991 Oct;45(4):518-21.