Toxoplasma gondii

(Omdirigerad frÄn Toxoplasma gondii (CNS))
Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel, publicerad april 2012.


Till innehÄllsförteckning för Referensmetodik:Parasitologisk diagnostik och Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet


Toxoplasma gondii

SmittÀmne

Toxoplasma gondii Àr en encellig parasiterande protozoo (urdjur). SlÀktet Toxoplasma hör till stammen apicomplexa och underklassen coccidia. Toxoplasma gondii Àr den enda kÀnda arten inom detta slÀkte. Kattdjur Àr huvudvÀrdar och parasiten kan infektera de flesta varmblodiga djur, inklusive mÀnniskor.

Livscykel

Autofluorescerande Toxoplasma-oocystor frÄn katt-feces Foto: Jadwiga Winiecka-Krusnell, Smittskyddsinstitutet

Kattdjur spelar en viktig roll för smittspridningen. Parasiten genomgÄr en sexuell förökningsfas i kattens tarm och infekterade katter kan periodiskt utsöndra infektiösa parasitstadier (oocystor) i avföringen. I miljön kan oocystor vara infektiösa under lÄng tid (mÄnader till Är). Grönsaker, bÀr, frukt och vatten, som haft kontakt med sÄdan jord, kan vara smittförande. Djur, som kommer i kontakt med oocystorna, kan bli infekterade och vÀvnadscystor bildas i deras muskulatur. FÄr, gris och vilt Àr vanliga bÀrare av parasiten (vÀvnadscystor) och nötkreatur Àr det i nÄgot mindre utstrÀckning. NÀr kattdjur Àter kött frÄn ett infekterat djur, till exempel en gnagare eller en fÄgel, fullbordas livscykeln.

Monocyter infekterade med T. gondii-tachyzoiter, Giemsa-fÀrgning. Foto: Silvia Botero Kleiven, Smittskyddsinstitutet

MÀnniskan smittas via intag av kött (innehÄllande vÀvnadscystor) eller annan kontaminerad föda (innehÄllande oocystor). En gravid kvinna kan smitta fostret via moderkakan. Sjukdomen smittar inte frÄn mÀnniska till mÀnniska. Hos mÀnniska förekommer parasiten i tvÄ stadier som Àr av klinisk relevans. Vid primÀrinfektion utvecklas snabbt replikerande stadier (tachyzoiter) som vandrar ut i cirkulationen och sprids till olika organ, som till exempel hjÀrna och muskulatur. DÀr utvecklas vÀvnadscystor, innehÄllande bradyzoitstadiet, som kvarstannar under mÄnga Är eller hela livet. Vid reaktivering av sjukdomen ÄterupptrÀder tachyzoitstadiet.

Symtom och klinisk bild

Toxoplasmos Àr vanligtvis en sjÀlvbegrÀnsande sjukdom. Efter genomgÄngen primÀrinfektion övergÄr infektionen i latent asymtomatisk form. PrimÀrinfektion kan ge övergÄende influensaliknande symtom med lymfkörtelförstoring eller vara asymtomatisk. PrimÀrinfektion kan dock ge allvarliga och till och med dödliga följder för mÀnniskor med immunbrist och för foster om modern smittas för första gÄngen under graviditeten. Den vanligaste kliniska manifestationen av Toxoplasma-infektion i vÀstvÀrlden Àr ögoninfektion, oftast i form av recidiverande retinokoroidit hos för övrigt friska individer. Infektion av fostret kan leda till missfall, ögonskador och neurologiska manifestationer (intellekt, motoriska och sensoriska funktioner) hos barnet, ibland postnatalt. Opportunistisk infektion hos immunnedsatta individer kan drabba mÄnga organsystem med livshotande encefalit som frÀmsta manifestation.

Epidemiologi

Toxoplasma-parasiten finns i alla vĂ€rldsdelar men infektion Ă€r sannolikt vanligare i varmt klimat jĂ€mfört med kallt. Generellt har seroprevalensen av Toxoplasma minskat under en lĂ€ngre period i den svenska befolkningen: nivĂ„erna i Stockholm lĂ„g pĂ„ slutet av 50-talet nĂ€rmare 50 %, kring 30 % pĂ„ 70-talet och runt 20 % i slutet av 80-talet. Nyare studier av gravida kvinnor har visat seroprevalenser pĂ„ 14-25 %. Denna trend överensstĂ€mmer med trenden i Europa och USA. Incidensen av primĂ€rinfektion hos gravida i svenska studier har berĂ€knats till 1/2000 och prevalens av kongenital toxoplasmos till mindre Ă€n 1/10000 födslar.

Provtagning och transport

Provmaterial

  • Serum/plasma, cerebrospinalvĂ€tska (antikroppspĂ„visning)
  • EDTA blod, cerebrospinalvĂ€tska, amnionvĂ€tska, glaskropp, bronkoalveolĂ€r sköljvĂ€tska (BAL) samt biopsimaterial (DNA-pĂ„visning)

Nytaget, ofixerat provmaterial fordras för PCR.

Provtagning

se provtagningsföreskrifter

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Diagnostiken baseras pÄ en kombination av indirekt pÄvisning av parasiten genom olika specifika serologiska analyser och/eller direkt pÄvisning av parasitförekomst via PCR. Den kliniska frÄgestÀllningen Àr central för val av metodik, provmaterial och vid tolkning av analysresultat. Det finns nÄgra specifika tillstÄnd dÀr Toxoplasma-infektion ofta förekommer som diagnostisk frÄgestÀllning:

  • Symtomatisk infektion hos immunkompetent person, inklusive ögoninflammation (retinokoroidit)
  • Symtomatisk infektion hos immunsupprimerad person
  • Misstanke om primĂ€rinfektion hos gravid kvinna
  • Misstanke om kongenital infektion hos foster/nyfött barn frĂ„n mor med primĂ€r infektion

I regel utförs indirekt pÄvisning av parasiten i serumprov (antikroppsbestÀmning) för att diagnostisera infektion hos personer med intakt immunsystem, medan direkt pÄvisning med PCR rekommenderas för immunsupprimerade patienter. Dock finns det vissa undantag t.ex. vid reaktiverad ögoninfektion (retinokoroidit) hos en, i övrigt, immunkompetent person och vid prenatal diagnostik av foster dÄ antikroppsbestÀmning eller PCR i andra kroppsvÀtskor Àr att föredra.

Referensmetodik

Indirekt pÄvisning (antikroppsbestÀmning)

”Dye test” (Sabin och Feldman, 1948) har sedan lĂ€nge varit "gold standard" för antikroppsbestĂ€mning vid toxoplasmos. Metoden detekterar det specifika antikroppssvaret (IgG-, IgM- och IgA-antikroppar) mot T. gondii, men anvĂ€nds vanligen för detektion av IgG-antikroppar. DĂ„ metoden Ă€r laborativt krĂ€vande (levande parasiter anvĂ€nds) utförs den numera endast vid ett fĂ„tal referenslaboratorier utomlands. IstĂ€llet har ett antal metoder, bland annat ett flertal kommersiella, utvecklats och validerats mot ”Dye test”. Av dessa har direkt agglutination (DA), olika ELISA:or och metoder baserade pĂ„ partikelagglutination visat jĂ€mförbar prestanda för IgG-pĂ„visning.

De flesta metoder som finns pÄ marknaden Àr utvÀrderade mot internationella serumpaneler. Ett WHO-standardserum för instÀllning av olika IgG detektionstester kan erhÄllas frÄn NIBSC (http://www.nibsc.ac.uk).

Agglutinationstester (DA och ISAGA) anvÀnder hela fixerade tachyzoiter som antigen, medan ELISA och partikelagglutinationsmetoderna anvÀnder lösligt antigen. Metoder baserade pÄ indirekt immunfluorescens (IF) anvÀnder ocksÄ hela fixerade tachyzoiter, men har lÀgre analytisk kÀnslighet. Vid misstanke om primÀrinfektion bestÀms specifika IgG-, IgM-, och, i vissa fall, IgA-antikroppar.

IgG-aviditet anvÀnds för att bedöma om patienten lider av en akut eller kronisk infektion och bestÀms med immunoenzymatiska metoder.

Prestanda

Specifika IgG- och IgM-antikroppar kan pĂ„visas 2–3 veckor efter primĂ€rinfektion. IgG-antikroppar kan som regel pĂ„visas livet ut, medan IgM vanligtvis avklingar under första Ă„ret. Med IF kan IgM-antikroppar detekteras upp till cirka 6 mĂ„nader efter primĂ€rinfektion medan kĂ€nsligare metoder (ELISA, ISAGA) kan, i nĂ„gra fĂ„ fall, pĂ„visa IgM-antikroppar efter 12 mĂ„nader. IgM-antikroppar pĂ„visas vanligtvis inte vid reaktiverad infektion. Hos cirka 50-80 % av patienter med primĂ€rinfektion pĂ„visas Ă€ven IgA-antikroppar. IgA-antikroppar upptrĂ€der strax efter IgM-antikroppar under den primĂ€ra infektionen och försvinner vanligen efter cirka 6 mĂ„nader. I cirka 10 % av fallen kan de dock detekteras i mer Ă€n 12 mĂ„nader.

IgG-aviditeten brukar vara lĂ„g upp till 3–6 mĂ„nader efter infektion, dĂ€refter ökar den och ett högt IgG-aviditetsindex utesluter i princip en akut infektion. Observera att ett lĂ„gt aviditetsindex kan pĂ„visas upp till ett Ă„r efter primĂ€rsmittan hos en del patienter och Ă€r i dessa fall inte en pĂ„litlig markör för akut infektion.

Antikroppsutveckling vid primÀr Toxoplasma-infektion Bild: Silvia Botero Kleiven, Smittskyddsinstitutet.

DirektpÄvisning (nukleinsyrapÄvisning med PCR)

PCR anvÀnds för detektion av T. gondii-DNA i olika biologiska material. Fynd av parasit-DNA i exempelvis fostervatten eller cerebrospinalvÀtska Àr specifik för den kliniska diagnosen. Metoden anvÀnds nÀr antikroppsdetektion visar lÄg kÀnslighet eller specificitet som vid:

  • reaktiverad toxoplasmos – tillstĂ„nd dĂ„ patientens antikroppsnivĂ„er inte visar signifikanta skillnader
  • immunsuppression –pĂ„verkad antikroppsproduktion
  • fosterdiagnostik – pĂ„verkad antikroppsproduktion eller antikroppssvaret kan inte mĂ€tas med nuvarande metodik


PCR-metoder uppvisar generellt hög analytisk kÀnslighet och specificitet. Under senare Är har traditionell kvalitativ PCR ersatts med realtids-PCR som möjliggör kvantifiering. Olika genetiska markörer har beskrivits för detektion av Toxoplasma-DNA. PCR-metoder baserade pÄ en repetitiv gen (B1, repetitiv 529 bp DNA-sekvens) föredras p.g.a. ökad kÀnslighet, upp till mindre Àn en parasit genomkopia per PCR-reaktion.

KvalitetssÀkring

Serologi: T. gondii Àr inkluderad i utskick frÄn t. ex. INSTAND och UK-NEQAS (IgG och IgM)

PCR: QCMD Toxoplasma gondii EQA program

Svarsrutiner

Serologi: Inga IgG/IgM antikroppar pÄvisade

alt. IgG/IgM antikroppar pÄvisade (x titer, OD-vÀrde, internationella eller arbitrÀra enheter)

PCR: Inget Toxoplasma gondii-DNA pÄvisat / Toxoplasma gondii-DNA pÄvisat

Övriga diagnostiska metoder

Odling

PÄvisande av parasiter efter isolering i celler eller i mus utförs inte lÀngre som diagnostisk metod. Positiva odlingsresultatet kan avlÀsas först efter en till sex veckor och metoden har ersatts av PCR som Àr mindre krÀvande och snabbare.

Speciella diagnostiska frÄgestÀllningar

PrimÀr Toxoplasma-infektion hos gravida kvinnor och kongenital toxoplasmos

Vid misstanke om primÀrinfektion under graviditeten undersöks serumprov frÄn modern. Diagnostiken baseras i första hand pÄ jÀmförande serologisk analys av tidigare prov (t. ex. taget pÄ mödravÄrdscentral) och aktuellt prov frÄn modern. Serokonversion (övergÄng frÄn negativt till positivt antikroppssvar) under graviditeten ger en definitiv diagnos. Hos patienter som redan har antikroppar innebÀr en signifikant ökning av mÀngden IgG-antikroppar och nÀrvaro av IgM- och/eller IgA-antikroppar sannolikt en aktuell Toxoplasma-infektion. Testning av IgG-aviditet kan ocksÄ utföras för att komplettera analyserna. Ett prov som endast innehÄller IgM-antikroppar behöver kontrolleras med ny provtagning efter 2-3 veckor för att konfirmera stegring av IgG-antikroppar och utesluta förekomst av falskt positiva IgM-svar.

Fostervattenundersökning med PCR kan utföras vid misstanke om kongenital infektion i fostret. Detektion av parasit-DNA i fostervatten uppvisar dock en varierande diagnostisk kĂ€nslighet som pĂ„verkas av tiden mellan moderns serokonversion under graviditeten och provtagningstillfĂ€llet, ju tidigare desto mindre kĂ€nslighet av metoden (frĂ„n ca 60 % under första trimestern till ca 80 % vid tredje trimestern).

Vid misstanke om kongenital infektion hos barnet kan navelstrĂ€ngs- och/eller EDTA-blod anvĂ€ndas för att pĂ„visa parasit-DNA, upp till flera dagar efter födseln. Uppföljning av antikroppssvaret rekommenderas. Blodprov bör tas vid födseln och efter 1–4 veckor och analyseras för IgG-, IgM- och IgA-antikroppar. Vid svĂ„rtolkat resultat (negativ IgM och/eller IgA kan förekomma i upp till 50 % av infekterade barn) mĂ„ste barnet följas upp med serologiska kontroller vid 6–12 mĂ„naders Ă„lder.

Western blot kan ocksÄ anvÀndas för att jÀmföra moderns och barnets antikroppssvar dÄ pÄvisning av olika antikroppsmönster i dessa tvÄ prov kan vara förenligt med kongenital infektion.

Cerebral toxoplasmos

Hos immunsupprimerade patienter med pÄverkad lymfocytaktivitet (t.ex. hiv och hematologiska cancersjukdomar) samt inför transplantation bör antikroppar mot T. gondii testas med en kÀnslig IgG-screeningmetod för att undersöka om bÀrarskap av Toxoplasma föreligger, eftersom det finns risk för reaktivering av infektionen hos seropositiva personer med nedsatt immunförsvar.

FrÄnvaro av IgG-antikroppar mot Toxoplasma hos patienter med neurologiska symtom talar emot cerebral toxoplasmos medan nÀrvaro av antikroppar kan stödja diagnosen. Dock har det rapporterats om enstaka patienter med negativ serologi och cerebral toxoplasmos.

Stegring av serumantikroppar ses sÀllan vid reaktivering av cerebral toxoplasmos och dÀrför mÄste andra metoder anvÀndas för att bekrÀfta diagnosen(t.ex. PCR-analys av cerebrospinalvÀtska). PCR-analys pÄ detta provmaterial kan ÀndÄ ge falskt negativt resultat beroende pÄ om parasitskadorna Àr lokala eller utbredda och hur lÀnge symtom har förekommit.

OkulÀr toxoplasmos

Hos patienter med retinokoroidit rekommenderas tester för IgG- och IgM-antikroppar för att differentiera mellan primÀr och reaktiverad infektion. Liksom vid cerebral toxoplasmos brukar avsaknad av IgG-antikroppar kunna utesluta Toxoplasma-infektion hos de flesta fallen.

Glaskropp rekommenderas framför kammarvÀtska som provmaterial för PCR. Om provtagning sker tidigare Àn 2 veckor efter de första symtomen kan den diagnostiska kÀnsligheten försÀmras. PCR-metoden ger bÀttre resultat för immunsupprimerade patienter Àn för immunkompetenta, sannolikt p.g.a. högre antal extracellulÀra parasiter i ögat. Som komplement kan bestÀmning av kvoten mellan specifika och totala IgG-antikroppar i ögonvÀtska och serum utföras (Goldmann-Witmer koefficient). Denna analys utförs endast vid specialiserade laboratorier.


Laboratorierapportering

Infektion med Toxoplasma gondii Àr inte anmÀlningspliktigt enligt smittskyddslagen.

SÀrskild sÀkerhetsföreskrift föreligger för gravida vid handhavande av levande parasiter. En arbetstagare, som har underrÀttat arbetsgivare om att hon Àr gravid, fÄr inte sysselsÀttas i arbete med risk för exposition för toxoplasma, om expositionen innebÀr risk för skadlig inverkan pÄ graviditeten (AFS 2005:1).

LitteraturhÀnvisningar

  • Desmonts G, Remington J.S. Direct agglutination for test diagnosis of toxoplasma infection; method for increasing sensitivity and specificity. J Clin Microbiol 1980; 11: 486-491.
  • Forsgren M, Gille E, Ljungström I, Nokes D.J., Toxoplasma gondii antibodies in pregnant women in Stockholm in 1969, 1979, and 1987. Lancet. 1991 Jun 8;337(8754):1413-4.
  • EvengĂ„rd B, Petersson K, Engman ML, Wiklund S, Ivarsson SA, TeĂ€r-Fahnehjelm K, Forsgren M, Gilbert R, Malm G. Low incidence of toxoplasma infection during pregnancy and in newborns in Sweden. Epidemiol Infect. 2001 Aug;127(1):121-7.
  • Roberts A, Hedman K, Luyasu V, Zufferey J, BessiĂšres MH, Blatz RM, Candolfi E, Decoster A, Enders G, Gross U, Guy E, Hayde M, Ho-Yen D, Johnson J, LĂ©colier B, Naessens A, Pelloux H, Thulliez P, Petersen E. Multicenter evaluation of strategies for serodiagnosis of primary infection with Toxoplasma gondii. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001 Jul;20(7):467-74.
  • Thalib L, Gras L, Romand S, Prusa A, Bessieres MH, Petersen E, Gilbert RE. Prediction of congenital toxoplasmosis by polymerase chain reaction analysis of amniotic fluid. BJOG. 2005 May;112(5):567-74.
  • Garweg JG, de Groot-Mijnes JD, Montoya JG. Diagnostic approach to ocular toxoplasmosis. Ocul Immunol Inflamm. 2011 Aug;19(4):255-61. Erratum in: Ocul Immunol Inflamm. 2011 Dec;19(6):456.
  • Montoya JG, Parmley S, Liesenfeld O, Jaffe GJ, Remington JS. Use of the polymerase chain reaction for diagnosis of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology. 1999 Aug;106(8):1554-63.
  • Thulliez P, Remington JS. The biology and pathology of Toxoplasma gondii. Congenital Diseases Clinical Guide. Abbott, p 43.