Treponema pallidum (CNS)

Hoppa till: navigering, sök

Till huvudartikeln Syfilis


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet



Treponema pallidum vid CNS-infektioner

SmittÀmnet

Syfilis orsakas av Treponema pallidum tillhörande Spirochaetales. Spiroketen har en lĂ€ngd av 10-13 ÎŒm. Bredden Ă€r endast 0,15 ÎŒm. SmittĂ€mnet sprids huvudsakligen genom sexuell kontakt men kan ocksĂ„ spridas frĂ„n mor till foster och genom blodtransfusion eller mellan narkomaner vid gemensam anvĂ€ndning av sprutor.

Vid sexuell exposition för tidig syfilis uppges infektionsrisken till ca 30 %. I senare stadier av sjukdomen Ă€r risken lĂ€gre.


Sjukdomsbild

PrimĂ€rsĂ„r - hĂ„rd schanker och adenit - utvecklas ca 21 dagar efter smittotillfĂ€llet men mer Ă€n 25 % av patienterna noterar inte detta stadium. SekundĂ€r lues upptrĂ€der efter ett par mĂ„nader och karakteriseras av allmĂ€n sjukdomskĂ€nsla, hud och slemhinnesymtom och CNS-förĂ€ndringar samt positiv luesserologi. Sjukdomen kan dĂ€refter spontanlĂ€ka eller kvarstĂ„ som latent lues alternativt gĂ„ vidare till tertiĂ€rlues efter nĂ„gon-nĂ„gra Ă„rtionden. Vid latent lues ses inga kliniska symtom men positiv serologi.

Smittsamheten avtar med tiden och Ă€r större vid tidig latent lues (2 Ă„r efter smitta) Ă€n vid sen latent lues (>2 Ă„r efter smitta). Cirka en tredjedel av obehandlade fall utvecklar tertiĂ€r lues, som antingen kan vara benign med gummalnoduli i huden och/eller skador pĂ„ viscera/ben (10-15 %), eller kardiovaskulĂ€r (10 %) med endarterit i vasa vasorum, framför allt aorta, eller neurolues (4-9 %).

CNS-engagemang vid lues kan förekomma under alla stadier. LikvorförĂ€ndringar i form av cell- och Ă€ggviteökning förekommer hos 10-20 % av obehandlade fall med primĂ€rlues, medan motsvarande fynd ses hos 30-70 % av obehandlade fall med sekundĂ€rlues. Vid latent lues Ă€r likvor vanligen normal, Ă€ven om likvorförĂ€ndringar har beskrivits i ca 10 % av fallen. CNS-engagemanget Ă€r vid lues oftast asymtomatiskt med undantag för tertiĂ€rlues. Manifestationerna vid tertiĂ€rlues Ă€r:

  • meningeal retning, med kranialnervsengagemang som ger syn- och hörselstörning
  • meningovaskulĂ€ra, med fokala symtom eller strokesymtom
  • dementia paralytica med klinisk demens
  • tabes dorsalis med symtom pĂ„ ryggmĂ€rgsskada

Hos HIV-patienter har tidig neurolues beskrivits efter behandling av primÀrlues med rekommenderad antibiotikaregim, vilken i dessa fall varit otillrÀcklig.

Diagnostik

Vid primĂ€rlues kan Treponema pallidum sökas direkt i material frĂ„n sĂ„ret medelst mikroskopi i mörkfĂ€lt, eller i preparat som skickas till vissa mikrobiologiska laboratorier för FA-fĂ€rgning. Serologisk diagnos stĂ€lls tidigast med IgM FTA-abs (Fluorescent Treponema Antibody-absorption test), men Ă€ven de sk ospecifika testen, t ex VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin test), TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test) och Wassermann’ s reaktion, blir positiva i tidigt skede. DĂ„ dessa test kan vara falskt positiva, krĂ€vs alltid upprepad provtagning och specifika test för att bekrĂ€fta eller utesluta diagnosen lues. Även TPHA (Treponema pallidum hemagglutination), TPPA (Treponema pallidum Passive Particle Agglutination) och IgG FTA-abs kan ge god diagnostisk information i relativt tidigt skede. Diagnosen neurolues baseras pĂ„ kliniska fynd samt undersökning av serum och cerebrospinalvĂ€tska.


Referensmetodik

För screeningverksamhet bör antikroppstest med hög kÀnslighet för tidig lues anvÀndas. Diagnosen skall bekrÀftas/uteslutas genom att antikroppssvaret följs upp med ett nytt prov, taget 3-4 veckor senare, varvid proven undersöks bÄde med ospecifik och specifik test. Vid misstÀnkt primÀrlues stÀlls/utesluts diagnosen genom antikroppssvaret i upprepade prov. Ett nyupptÀckt fall av lues skall alltid konfirmeras med ett nytt prov.

Vid neurolues ses i likvor mononukleĂ€r pleocytos (10-400 celler per ÎŒL, referensvĂ€rde <5) och förhöjda proteinkoncentrationer (0,46-2,00 g/L, referensvĂ€rde 0,15-0,45).

Av de ospecifika luestesten rekommenderas VDRL. De grövre makroskopiska testen — RPR och TRUST — Ă€r alltför osĂ€kra för att anvĂ€ndas pĂ„ likvor. Positiv VDRL pĂ„ likvor Ă€r mycket specifik för diagnosen neurolues. DĂ€remot Ă€r sensitiviteten inte bĂ€ttre Ă€n 30-70 %. Neurolues kan alltsĂ„ föreligga trots negativ VDRL. DĂ€rför bör Ă€ven TPHA/TPPA och/eller FTA-abs utföras, vilket ocksĂ„ Ă€r praxis pĂ„ de större laboratorierna. DĂ„ dessa analyser Ă€r negativa kan neurolues i allmĂ€nhet uteslutas (sensitivitet ca 95-100%).

Om serum Àr starkt positivt för TPHA/TPPA eller FTA-abs kan lÀckage ske av IgG-antikroppar och förorsaka falskt positiv reaktion Àven i likvor. Luestesterna kan förbli positiva i likvor i mer Àn ett Är.

Differentialdiagnostiken omfattar lymfocytĂ€r meningit av annan orsak framför allt Borrelia, Leptospira, tuberkelbakterier och kryptokocker. Vid neuroborrelios anges serum och likvor positiva för FTA-abs i ca 10 % av fallen medan VDRL i allmĂ€nhet Ă€r negativ. Analogt har positiv borrelia-ELISA rapporterats hos ca 25 % av luespatienter i varierande stadier.

  • VDRL Ă€r en s.k. flockningstest som avlĂ€ses i mikroskop. Som antigen anvĂ€nds en blandning av kardiolipin, lecitin och cholesterin. VDRL hör till gruppen ospecifika syfilistester. I svaret anges vanligen nĂ„got av alternativen negativ; positiv +; positiv ++; positiv +++. Det gĂ„r ocksĂ„ bra att spĂ€da positiv likvor och i svaret ange spĂ€dningsvĂ€rdet.
  • FTA-abs test Ă€r en specifik immunfluorescenstest dĂ€r fixerade Treponema pallidum spiroketer anvĂ€nds som antigen. I svaret anges negativt eller positivt. Vid positivt utfall anges antikroppstitern. BĂ„de IgG- och IgM-antikroppar kan analyseras.
  • TPHA eller senaste TPPA Ă€r specifika tester dĂ€r antigen frĂ„n Treponerna pallidum anvĂ€nds absorberat till fixerade blodkroppar eller till andra partiklar till exempel gelatin. Svaret anges som negativt eller positivt eventuellt med titervĂ€rde.
  • TPI (Treponema pallidum immobilisation test) utförs ej lĂ€ngre i Skandinavien.

Övriga diagnostiska metoder

Relativt nyligen har ELISA-test avseende syfilis presenterats, dels sÄdana som anvÀnder ospecifikt antigen, dels specifika ELISA-test med Treponema pallidum antigen. Metoderna har visat sig lovande, men Àr Ànnu för oprövade för att kunna rekommenderas som referensmetodik.


Laboratorierapportering

Följ lÀnken till SoS falldefinition

Nya fall av syfilis skall kliniskt rapporteras kodade till smittskyddslÀkaren och Smittskyddsinstitutet enligt smittskyddslagen samhÀllsfarliga sjukdomar 1.3. Inom ramen för frivillig laboratorieanmÀlan bör antalet patienter som genomgÄtt syfilistest, antalet verifierade positiva och för dem kön och Älder anmÀlas mÄnatligen till FolkhÀlsomyndigheten pÄ speciell blankett.

REFERENSER

  • Hook EW, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326: 1060-1069.
  • Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:l-21.
  • Löwhagen G-B, Early syphilis. A Clinical Study of Epidemiology, Central Nervous System Jiwolvement and Penicillin Treatment. Akademisk avhandling, Göteborg 1983.
  • Swartz MN, Neurosyphilis. In Sexually transmitted diseases. Eds: Holmes KK et al. 2nd ed McGraw-Hill, Inc. 1990. Chapter 21. p. 231-246.
  • Manual of Clinical Microbiology, sixth edition. Eds: Murray et al. ASM Press, Washington DC, p. 636-651, 1995.