Trypanosoma cruzi

Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel, publicerad augusti 2011.


Till innehÄllsförteckning för Referensmetodik:Parasitologisk diagnostik

och Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet



Trypanosoma cruzi

SmittÀmne

Trypanosoma cruzi-amastigoter frÄn odling. Foto: Jadwiga Winiecka-Krusnell, Smittskyddsinstitutet
Trypanosoma cruzi-trypomastigoter frÄn odling.Foto: Jadwiga Winiecka-Krusnell, Smittskyddsinstitutet

Trypanosoma cruzi Ă€r en protozo som orsakar en vektorburen infektion – amerikansk trypanosomiasis (Chagas sjukdom). T. cruzi Ă€r placerad i riskklass 3 av Arbetsmiljöverket (AFS 2005:1), vilket innebĂ€r att parasiten orsakar en allvarlig sjukdom med begrĂ€nsade behandlingsmöjligheter. Mindre dĂ€ggdjur i mĂ€nniskans omgivning Ă€r reservoarer. Smittan överförs via blodsugande skinnbaggar (t.ex. Triatoma infestans).

Livscykel

Trypanosoma cruzi har en komplicerad livscykel med olika stadier som utvecklas i humanceller och i insektens tarmkanal. Infektionen överförs via skinnbaggens avföring, dĂ€r invasiva parasitformer – rörliga, metacykliska trypomastigoter – finns. Skinnbaggarna tömmer tarmen medan de suger blod. Om man dĂ€refter kliar sig kan parasiten komma in i det sĂ„r som kan uppstĂ„ efter bettet. Efter 1–2 veckor ses parasiter i form av trypomastigoter i blodcirkulationen. Trypomastigoter invaderar humanceller, oftast tvĂ€rstrimmig och glatt muskulatur samt nervvĂ€vnad, dĂ€r de utvecklas till orörliga amastigoter, delar sig och formar s.k. pseudocystor. Parasiter i pseudocystor utvecklas till rörliga trypomastigoter. Dessa lĂ€mnar pseudocystorna och cirkulerar med blodet för att sedan invadera nya celler och forma nya pseudocystor. Ett litet antal trypomastigoter, tillrĂ€ckligt för att infektera nya skinnbaggar vid blodmĂ„l, finns dock kvar i blodcirkulation. Parasiterna utvecklas sedan i insektens tarmkanal till den invasiva formen – metacykliska trypomastigoter. [1]

Symtom och klinisk bild

Sjukdomen karakteriseras av en akut fas som varar upp till 8 veckor och en kronisk fas (efter 8–12 veckor). Vid akut Chagas Ă€r de vanligaste symtomen lokal svullnad vid bettet "chagom", feber och trötthet samt svullnad av lymfkörtlar, lever och mjĂ€lte; men oftast förblir nyinfekterade patienter asymtomatiska. Skador pĂ„ hjĂ€rtat eller centrala nervsystemet Ă€r orsak till akut dödlighet som Ă€r cirka 5-10 % (Rassi et al, 2010). Den kroniska fasen Ă€r vanligtvis asymtomatisk och kallas för latent fas. Efter flera Ă„r kan dock upp till 30 % av personerna i den latenta fasen utveckla obotlig kronisk hjĂ€rtmuskelsjukdom eller tarmsjukdom (megaesophagus, megacolon).

Reaktivering som ger meningoencefaliter ses som en allvarlig komplikation vid AIDS.

Kongenital infektion med Chagas sjukdom intrĂ€ffar nĂ€r parasiter frĂ„n en infekterad kvinnas placenta invaderar barnets cirkulation. Av de infekterade barnen Ă€r endast 10–30 % symtomatiska, antingen direkt vid födseln eller efter nĂ„gon mĂ„nad. Typiska symtom Ă€r feber, förstorad lever och mjĂ€lte och anemi. SvĂ„ra symtom som myokardit, pneumoni och meningoencefalit Ă€r mindre vanliga. Av de nyfödda symtomatiska barnen dör 10 % inom 2 dagar.

Epidemiologi

Chagas sjukdom Ă€r en zoonos som Ă€r endemisk i visa delar av Central- och Sydamerika. Reservoarer Ă€r vilda djur (pungdjur, trögdjur) och husdjur (hund, katt, marsvin). Smittan överförs av skinnbaggar som lever i vĂ€ggsprickor i primitiva bostĂ€der. Infektionsdosen tros vara lĂ„g och inkubationstiden anges till 1–2 veckor. BĂ„de antalet kroniska och nya fall har jĂ€mte dödligheten minskat i alla endemiska lĂ€nder under de senaste 20 Ă„ren. Man berĂ€knar att cirka 20 % av populationen i Central- och Sydamerika riskerar infektion. I icke-endemiska omrĂ„den diagnostiseras Chagas sjukdom hos immigranter och hos personer som har levt i endemiska omrĂ„den. I Europa finns cirka 30 000 till 40 000 importerade fall, varav de flesta i Spanien. Spridningen av parasiten sker huvudsakligen genom vektorer. Ett antal mindre utbrott i endemiska omrĂ„den kan kopplas till intag av dryck eller mat kontaminerad med avföring frĂ„n skinnbaggar. Parasiten kan ocksĂ„ överföras frĂ„n mĂ€nniska till mĂ€nniska via blodtransfusion eller transplantation. Risken för kongenital infektion Ă€r lika hög (cirka 5 %) i endemiska och icke-endemiska omrĂ„den.

Provtagning och transport

Provmaterial

  • EDTA- eller kapillĂ€rblod
  • Serum

Provtagning

Se provtagningsföreskrifter

Laboratoriediagnostik

Trypanosoma cruzi Àr placerad i riskklass 3 av Arbetsmiljöverket (AFS 2005:1), vilket innebÀr att parasiten orsakar en allvarlig sjukdom med begrÀnsade behandlingsmöjligheter. Vid hantering av patientmaterial beaktas skyddsÄtgÀrder lÀmpliga för biologiska Àmnen pÄ skyddsnivÄ 3, enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter.

AllmÀnt

Direkt identifiering av parasiter i patientprov lÀmpar sig bara för diagnostik av akutinfektion. Antalet parasiter i blod vid kronisk sjukdom Àr lÄgt och förekomsten intermittent. Infektionen diagnostiseras dÀrför vanligen med indirekta serologiska metoder. Vid misstanke om kongenital infektion hos barn frÄn kvinnor med positiv T. cruzi-serologi tas blodprov för mikroskopi vid födseln (navelstrÀngsblod) och efter första mÄnaden (perifert blod) och prov för antikroppspÄvisning vid 6 och 9 mÄnaders Älder. Symtomatisk bild hos barnet motiverar provtagning och undersökning med tÀtare intervall.

Referensmetodik

Akut infektion

Mikroskopisk pÄvisning av trypomastigoter i tjock droppe och/eller i tunt utstryk frÄn blod efter GiemsafÀrgning (PAR 09).

AvlÀsningskriterier

Trypomastigoter Ă€r avlĂ„nga, ca 20 ”m och har ett vĂ„gigt membran och en flagell i frĂ€mre delen av cellen. En centralt placerad kĂ€rna och stor kinetoplast i bakre Ă€nden fĂ€rgas violett med GiemsafĂ€rg och cytoplasman fĂ€rgas blĂ„. T. cruzi-trypomastigoter i blodutstryk har oftast ”C” eller ”U”-form. Negativt fynd utesluter inte T. cruzi-infektion.

T. cruzi-trypomastigot, GiemsafÀrgning. Foto: Anders Magnusson, Smittskyddsinstitutet

FörvÀxlingsorganism

Trypanosoma rangeli Àr en apatogen flagellat som förekommer i samma endemiska omrÄden som T. cruzi med vilken den ocksÄ delar vektorer. Blandade infektioner kan förekomma hos vektorer, djur och mÀnniskor. Trypomastigoter Àr smala, avlÄnga och Àr större (26-34 ”m) Àn hos T. cruzi. Kinetoplasten, som Àr placerad i bakre delen av cellen, Àr liten.

KvalitetssÀkring

Trypanosoma cruzi trypomastigoter i blodutstryk ingÄr i UK-NEQAS utskick.

Kronisk infektion

I princip anses T. cruzi-infektion vara livslÄng och positiv serologi talar för kroniskt bÀrarskap. Minskning av specifika IgG-antikroppar efter behandling indikerar eliminering av parasiten. Detta kan t.ex. ses efter behandling av akuta fall samt vid latenta infektioner hos barn. WHO rekommenderar att patientprov testas med minst tvÄ olika validerade serologiska tester, t. ex indirekt immunfluorescenstest (IF), indirekt hemagglutination eller ELISA. MÄnga kommersiella tester, baserade pÄ nativa eller rekombinanta antigener, finns pÄ marknaden (se tabell i Lescure et al. 2010). Vid misstanke om kongenital infektion testas för IgG-antikroppar vid 6 och 9 mÄnaders Älder (dÄ moderns överförda IgG-antikroppar försvunnit helt frÄn barnets blodomlopp). Leishmania-antikroppar och autoantikroppar kan korsreagera med T. cruzi och ge falska positiva resultat i IF.

Blod och organdonation

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter för blodgivning godkÀnns inte personer som Àr uppvÀxta eller har bott mer Àn 5 Är i endemiska lÀnder som blodgivare. De kan dock accepteras om en validerad serologisk test visar ett negativt resultat sex mÄnader efter att de lÀmnat landet. Vid fall av organdonation mÄste bedömningen utföras pÄ individuell basis (SOSFS 2009:28 Bilaga 5 och 2009:30 Bilaga 2).

Svarsrutiner

Mikroskopi:

Trypomastigoter av T. cruzi pÄvisade

Inga trypomstigoter pÄvisade.

AntikroppspÄvisning:

Inga antikroppar mot T. cruzi pÄvisade

Antikroppar mot T. cruzi pÄvisade

Övriga diagnostiska metoder

  • Mikrohematokrit-metod för mikroskopisk pĂ„visning av parasiter i navelstrĂ€ngsblod eller perifert blod frĂ„n barn.
  • PCR-baserade metoder för pĂ„visning av parasit-DNA rekommenderas frĂ€mst vid misstanke om kongenital infektion, eftersom de erbjuder bĂ€ttre kĂ€nslighet Ă€n mikroskopi.

Laboratorierapportering

Infektion med Trypanosoma cruzi Àr inte anmÀlningspliktig enligt smittskyddslagen.

LitteraturhÀnvisningar

  • Castro E. Chagas disease: lessons from routine donation testing. Transfusion Medicine. 2009;19:16-23.
  • Lescure F-X, Le Loup G, Freilij H, Develoux M, Paris L, Brutus L, Pialoux G. Chagas disease: changes in knowledge and management. Lancet Inf. Dis. 2010;10:556-570.
  • Rassi A Jr., Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet. 2010;375:1388-1402.
  • Rodrigues Coura J, Borges-Pereira J. Chagas disease: 100 years after its discovery. A systemic review. Acta Tropica. 2010; 115:5-13.
  • Sandahl K, Botero Kleiven S, Hellgren U. Chagas’ sjukdom i Sverige – stort behov av riktlinjer för testning. LĂ€kartidningen. 2011; 46 (108): 2368-2371.