Harpest (tularemi)

(Omdirigerad frÄn Tularemi)
Hoppa till: navigering, sök

Artikel uppdaterad april 2012, innehÄllet preliminÀrt i vÀntan pÄ konsensusförfarande


Huvudartikel


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

och

Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln Harpest



Harpest (tularemi)

Etiologi

Francisella tularensis, elementkod i NPU-kodsystemet ATCC06223

SmittÀmnet

Bakterier tillhörande genus Francisella Àr smÄ gramnegativa, obligat aeroba kockoida stavar. SlÀktet Àr uppkallat efter Edward Francis verksam i USA pÄ 1920- och 30-talen. Inom detta genus Äterfinns tvÄ species, F. tularensis (efter Tulare county i södra Kalifornien) och F. philomiragica. F. tularensis, som orsakar tularemi eller harpest förekommer i tvÄ huvudtyper: Typ A, spp tularensis, med spridning i Nordamerika, ger allvarligare infektioner Àn Typ B, spp palearctica som förekommer i Sverige, övriga Europa, och Asien.

PĂ„ grund av sin uttalade tendens att orsaka laboratorieinfektioner vid odling klassas F. tularensis som en BSL3-patogen.

Patogenes och patofysiologi

Typ A Àr till skillnad frÄn Typ B letal för marsvin och kanin. Hos mÀnniska orsakar 50 Typ A organismer tillförda i aerosol eller subkutant svÄr sjukdom medan 12000 Typ B bakterier ger mild, sjÀlvbegrÀnsande sjukdom.

Infektionen sprider sig frÄn ett infekterat sÄr till de regionala lymfkörtlarna som svullnar och sprids dÀrifrÄn ibland vidare till blodbanan.

Den enda kÀnda virulensfaktorn hos F. tularensis Àr dess förmÄga att överleva intracellulÀrt. Vidare anses att lipopolysackariden Àr en virulensfaktor eftersom genomgÄngen infektion ger höga titrar mot LPS.

Symtom och klinisk bild

Den kliniska bilden varierar beroende pÄ infektionsvÀg. Den vanliga spridningen via insektsbett (myggor men ocksÄ fÀstingar) ger efter tre till sju dagar framförallt svullna lymfkörtlar och feber, ibland ocksÄ typiska sÄr (ulcero-glandulÀr form).

Obehandlad Ă€r sjukdomen lĂ„ngdragen med mĂ„nadslĂ„nga symtom. I en del fall Ă€r sjukdomen allvarligare med lunginflammation eller sepsis. Mortaliteten vid obehandlad Typ A pneumoni har angivits till 10 %. Vid infektion med Typ B Ă€r dödsfall ovanliga.

Epidemiologi (uppdaterad mars 2012)

Harpest Ă€r en zoonos som sprids frĂ„n smĂ„gnagare och hare till mĂ€nniska via direktkontakt, insektsbett eller via inandning av aerosoler och damm, förorenade av sjuka djurs avföring eller urin. Bakterien kan, trots att den inte bildar sporer, överleva mĂ„nadsvis i vattenrik miljö. Till skillnad frĂ„n andra lĂ€nder, dĂ€r fĂ€stingar Ă€r en viktig vektor för smittspridning, anses det att mygg Ă€r den viktigaste vektorn för smittspridningen i Sverige och orsakar ca 90 % av fallen. En viktig riskfaktor vid pneumoniformen Ă€r aerosolbildning som kan uppstĂ„ vid motoriserat trĂ€dgĂ„rdsarbete under fuktig vĂ€derlek. Svensk skogshare Ă€r kĂ€nsligare Ă€n fĂ€ltharen med hög dödlighet och det Ă€r möjligt att subkliniska former hos den senare bidrar med fler fall hos jĂ€gare.

Harpest förekommer i de flesta lÀnder pÄ norra halvklotet men inte söder om ekvatorn. Utbrott av tularemi har de senaste Ären Àven beskrivits i Spanien och i Kosovo. Typ A har nyligen isolerats i Slovakien. Tularemi fÄr dÀrför anses vara en "emerging infection".

Harpest har rapporterats i Sverige sen 1931. Antalet fall har varierat kraftigt mellan Ă„ren frĂ„n inga alls vissa Ă„r till 2 700 fall 1967. LĂ€nge förekom fall hos mĂ€nniska endast inom ett relativt begrĂ€nsat omrĂ„de i Norrland, men under det senaste 15 Ă„ren har infektionen spridit sig söderut i landet. Samtidigt har ”utbrottsĂ„ren” infallit alltmer frekvent under 2000-talet med nĂ„gra hundratal anmĂ€lda fall varje Ă„r.

Prevention

Det finns för nÀrvarande inte nÄgot kommersiellt tillgÀngligt vaccin. Ett effektivt vaccin mÄste bestÄ av levande modifierade bakterier.

Provtagning och transport

Vid den ulcero-glandulÀra formen kan bakterien odlas fram frÄn det infekterade sÄret. Liksom för andra sÄrodlingar rekommenderas ett pinnprov i transportsubstrat. Vidare kan bakterien framodlas frÄn punktioner av lymfkörtlar och biopsier. Aspirat transporteras lÀmpligast pÄ en steril bommullspinne i transportsubstrat. Biopsier transporteras i steril koksalt i ett sterilt rör.

För serologi rekommenderas ett rör utan tillsatser.

Laboratoriediagnostik

AllmÀnt

Odling av Francisella tularensis Àr referensmetod och krÀver tillgÄng till ett risklaboratorium för P3-organismer. Diagnosen kan ocksÄ stÀllas med alternativa metoder, vanligen serologi eller direktpÄvisning med PCR exempelvis enligt beskrivning i artikel Odling och nukleinsyrapÄvisning vid misstanke om riskklass 3-bakterier i prov.

Referensmetodik

  • Referenssubstrat: Tularemiagar (Cysteine heart agar med 9 % chokladiserat fĂ„rblod, CHAB-medium] Ă€r referenssubstrat (kommersiellt exempel i lĂ€nken[1]), men alternativa substrat som vanlig hematinagar eller modifierad Thayer-Martin-agar med och utan antibiotika (PcG, polymyxin B och cyklohexamid) kan med fördel anvĂ€ndas för primĂ€risolering. Se ocksĂ„ Bilaga 1: Substratrecept- Hud, mjukdelar, skelett och inre organ, underrubrik hematinagar.
  • Isolering: Provet stryks ut pĂ„ nĂ„got av de fasta substraten och inkuberas i luft med fuktig miljö – plastpĂ„se med fuktad kompress - upp till fem dygn. F. tularensis vĂ€xer vanligen ut pĂ„ tvĂ„ - fem dygn som marmorskimrande kolonier.

Identifiering och minimikriterier

F. tularensis identifieras genom att den vÀxer pÄ tularemiagar men inte pÄ blodagar samt att bakterien agglutinerar i specifikt antiserum. Vid osÀkerhet kan bakterien verifieras med en PCR.

Övrig diagnostik

  • PCR: F. tularensis kan pĂ„visas direkt i sĂ„rsekret med PCR. Rutinmetoder för detta finns tillgĂ€ngliga.
  • Diagnosen tularemi kan stĂ€llas med serologisk metodik. Den klassiska Widal-metoden har ersatts av ELISA som baserar sig pĂ„ ett lipopolysackaridantigen. Serologin Ă€r inte sĂ„ standardiserad att den kan anses vara referensmetod.

Serumprov anses inte smittsamma.

Resistensutveckling och resistensbestÀmning

Resistensutveckling har inte noterats. Dock görs inte regelmÀssigt resistensbestÀmningar men kan i förekommande fall inskrÀnkas till preparat som ger intracellulÀra koncentrationer. Standardbehandling Àr tetracyklin, men Àven ciprofloxacin rapporteras vara effektivt.

Epidemiologisk typning

Görs inte rutinmÀssigt.

Kvalitetskontroll

Kvaliteskontroller av FolkhÀlsomyndighetens odling och nukleinsyrapÄvisning sker genom ringtester inom ramen för Forum för beredskapsdiagnostik via Quandhip som Àr ett Europeiskt laboratorienÀtverk för högpatogena bakterier och virus (koordineras av Robert Koch- Institut (RKI, Tyskland) och L. Spallanzani National Institute for Infectious Diseases (INMI), Italien).

Selektiv tularemiagar prövas regelbundet för vÀxt av Francisella tularensis.

Svarsrutiner

VÀxt av/Ingen vÀxt av Francisella tularensis.

Laboratorierapportering

Tularemi Àr anmÀlningspliktig enligt smittskyddslagen (Smittskyddsförordningen 2004:255). Plikt att smittspÄra föreligger ej.

Referensfunktioner

Ej beslutade

REFERENSER

  • Arneborn, M., Tegnell, A. Harpestepidemi i Sverige. Smittskydd. 2000;6:124-125.
  • Hornick R. Tularemia revisited. N Engl J Med. 2001;345:1637-1639.