Treponema pallidum (CNS) - Versionshistorik

Öjar Melefors: /* Laboratorierapportering */

2014-01-13T11:52:08Z

Laboratorierapportering

Magnus Thore: /* Sjukdomsbild */

2010-03-06T08:12:23Z

Sjukdomsbild

Magnus Thore: /* REFERENSER */

2009-12-19T15:35:56Z

REFERENSER

Magnus Thore den 19 december 2009 kl. 15.34

2009-12-19T15:34:54Z

Magnus Thore: /* REFERENSER */

2009-09-27T15:45:49Z

REFERENSER

Magnus Thore: /* Laboratorierapportering */

2009-09-27T15:45:31Z

Laboratorierapportering

Magnus Thore: Skapade sidan med '''Till huvudartikeln Syfilis'' ---- ''Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet'' ---- == TREPONEMA PALLIDUM vid CNS-inf...'

2009-09-27T15:44:43Z

Skapade sidan med '''Till huvudartikeln Syfilis'' ---- ''Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet'' ---- == TREPONEMA PALLIDUM vid CNS-inf...'

Ny sida

''Till huvudartikeln [[Syfilis]]''

----
''Till innehållsförteckningen för [[Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet]]''

----

== TREPONEMA PALLIDUM vid CNS-infektioner ==

=== Smittämnet ===

Syfilis orsakas av ''Treponema pallidum'' tillhörande ''Spirochaetales''. Spiroketen har en längd av 10-13 jim. Bredden är endast 0,15 lim. Smittämnet sprids huvudsakligen genom sexuell kontakt men kan också spridas från mor till foster och genom blodtransfusion eller mellan narkomaner vid gemensam användning av sprutor.

Vid sexuell exposition för tidig syfilis uppges infektionsrisken till ca 30 %. I senare stadier av sjukdomen är risken lägre.

=== Sjukdomsbild ===

Primärsår - hård schanker och adenit - utvecklas ca 21 dagar efter smittotillfället men mer än 25% av patienterna noterar inte detta stadium. Sekundär lues uppträder efter ett par månader och karakteriseras av allmän sjukdomskänsla, hud och slemhinnesymtom och CNS-förändringar samt positiv luesserologi. Sjukdomen kan därefter spontanläka eller kvarstå som latent lues alternativt gå vidare till tertiärlues efter någon-några årtionden. Vid latent lues ses inga kliniska symtom men positiv serologi.

Smittsamheten avtar med tiden och är större vid tidig latent lues ( 2 år efter smitta) än vid sen latent lues (>2 år efter smitta). Ca en tredjedel av obehandlade fall utvecklar tertiär lues, som antingen kan vara benign med gummalnoduli i huden och/eller skador på viscera/ben (10-15%), eller kardiovaskulär (10%) med endarterit i vasa vasorum, framför allt aorta, eller neurolues (4-9%).

CNS-engagemang vid lues kan förekomma under alla stadier. Likvorförändringar i form av cell- och äggviteökning förekommer hos 10-20% av obehandlade fall med primärlues, medan motsvarande fynd ses hos 30-70 % av obehandlade fall med sekundärlues. Vid latent lues är likvor vanligen normal, även om likvorförändringar har beskrivits i ca 10 % av fallen. CNS-engagemanget är vid lues oftast asymtomatiskt med undantag för tertiärlues. Manifestationerna vid tertiärlues är:

* meningeal retning, med kranialnervsengagemang som ger syn- och hörselstörning
* meningovaskulära, med fokala symtom eller strokesymtom
* dementia paralytica med klinisk demens
* tabes dorsalis med symtom på ryggmärgsskada

Hos [[HIV-infektion|HIV-patienter]] har tidig neurolues beskrivits efter behandling av primärlues med rekommenderad antibiotikaregim, vilken i dessa fall varit otillräcklig.

=== Diagnostik ===

Vid primärlues kan ''Treponema pallidum'' sökas direkt i material från såret medelst mikroskopi i mörkfält, eller i preparat som skickas till vissa mikrobiologiska laboratorier för FA-färgning. Serologisk diagnos ställs tidigast med IgM FTA-abs (Fluorescent Treponema Antibody-absorption test), men även de sk ospecifika testen, t ex VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin test), TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test) och Wassermann’ s reaktion, blir positiva i tidigt skede. Då dessa test kan vara falskt positiva, krävs alltid upprepad provtagning och specifika test för att bekräfta eller utesluta diagnosen lues. Även TPHA (Treponema pallidum hemagglutination), TPPA (Treponema pallidum Passive Particle Agglutination) och IgG FTA-abs kan ge god diagnostisk information i relativt tidigt skede. Diagnosen neurolues baseras på kliniska fynd samt undersökning av serum och cerebrospinalvätska.

=== Referensmetodik ===

För screeningverksamhet bör antikroppstest med hög känslighet för tidig lues användas. Diagnosen skall bekräftas/uteslutas genom att antikroppssvaret följs upp med ett nytt prov, taget 3-4 veckor senare, varvid proven undersöks både med ospecifik och specifik test. Vid misstänkt primärlues ställs/utesluts diagnosen genom antikroppssvaret i upprepade prov. Ett nyupptäckt fall av lues skall alltid konfirmeras med ett nytt prov.

Vid neurolues ses i likvor mononukleär pleocytos (10-400 celler per 1.iL, referensvärde <5) och förhöjda proteinkoncentrationer (0,46-2,00 g/L, referensvärde 0,15-0,45).

Av de ospecifika luestesten rekommenderas VDRL. De grövre makroskopiska testen — RPR och TRUST — är alltför osäkra för att användas på likvor. Positiv VDRL på likvor är mycket specifik för diagnosen neurolues. Däremot är sensitiviteten inte bättre än 30-70 %. Neurolues kan alltså föreligga trots negativ VDRL. Därför bör även TPHA/TPPA och/eller FTA-abs utföras, vilket också är praxis på de större laboratorierna. Då dessa analyser är negativa kan neurolues i allmänhet uteslutas (sensitivitet ca 95-100%).

Om serum är starkt positivt för TPHA/TPPA eller FTA-abs kan läckage ske av IgG-antikroppar och förorsaka falskt positiv reaktion även i likvor. Luestesterna kan förbli positiva i likvor i mer än ett år.

Differentialdiagnostiken omfattar lymfocytär meningit av annan orsak framför allt borrelia, leptospira, tuberkelbakterier och kryptokocker. Vid neuroborrelios anges serum och likvor positiva för FTA-abs i ca 10 % av fallen medan VDRL i allmänhet är negativ. Analogt har positiv borreliaELISA rapporterats hos ca 25 % av luespatienter i varierande stadier.

*VDRL är en s.k. flockningstest som avläses i mikroskop. Som antigen används en blandning av kardiolipin, lecitin och cholesterin. VDRL hör till gruppen ospecifika syfilistester. 1 svaret anges vanligen något av alternativen negativ; positiv +; positiv ÷+; positiv +++. Det går också bra att späda positiv likvor och i svaret ange spädningsvärdet.

*FTA-abs test är en specifik immunfluorescenstest där fixerade ''Treponema pallidum'' spiroketer används som antigen. 1 svaret anges negativt eller positivt. Vid positivt utfall anges antikroppstitern. Både IgG- och IgM-antikroppar kan analyseras.

*TPHA eller senaste TPPA är specifika tester där antigen från Treponerna pallidum används absorberat till fixerade blodkroppar eller till andra partiklar till exempel gelatin. Svaret anges som negativt eller positivt eventuellt med titervärde.

*TPI (Treponema pallidum immobilisation test) utförs ej längre i Skandinavien.

=== Övriga diagnostiska metoder ===

Relativt nyligen har ELISA-test avseende syfilis presenterats, dels sådana som använder ospecifikt antigen, dels specifika ELISA-test med ''Treponema pallidum'' antigen. Metoderna har visat sig lovande, men är ännu för oprövade för att kunna rekommenderas som referensmetodik.

=== Laboratorierapportering ===

[[ |Följ länken till SoS falldefinition]]

Nya fall av syfilis skall kliniskt rapporteras kodade till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet enligt smittskyddslagen samhälls- farliga sjukdomar 1.3. Inom ramen för frivillig laboratorieanmälan bör antalet patienter som genomgått syfilistest, antalet verifierade positiva och för dem kön och ålder anmälas månatligen till SMI på speciell blankett.

== REFERENSER ==

Hook EW, Marra CM. Acquired syphilis in aduits. N Engi 1 Med 1992;326: 1060-1069.

Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:l-21.

Löwhagen G-B, Early syphilis. A Clinical Study of Epidemiology, Central Nervous System Jiwolvement and Penicillin Treatment. Akademisk avhandling, Göteborg 1983.

Swartz MN, Neurosyphilis. In Sexually transmitted diseases. Eds: Holmes KK et al. 2nd ed

McGraw-Hill, mc. 1990. Chapter 21. p. 23 1-246.
Manual of Clinical Microbiology, sixth edition. Eds: Murray et al. ASM Press, Washington DC, p. 636-651, 1995.

@@ Rad 66: / Rad 66: @@
 [[Syfilis (Treponema pallidum)|Följ länken till SoS falldefinition]]
-Nya fall av syfilis skall kliniskt rapporteras kodade till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet enligt smittskyddslagen samhällsfarliga sjukdomar 1.3. Inom ramen för frivillig laboratorieanmälan bör antalet patienter som genomgått syfilistest, antalet verifierade positiva och för dem kön och ålder anmälas månatligen till SMI på speciell blankett.
+Nya fall av syfilis skall kliniskt rapporteras kodade till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet enligt smittskyddslagen samhällsfarliga sjukdomar 1.3. Inom ramen för frivillig laboratorieanmälan bör antalet patienter som genomgått syfilistest, antalet verifierade positiva och för dem kön och ålder anmälas månatligen till Folkhälsomyndigheten på speciell blankett.
 == REFERENSER ==

@@ Rad 21: / Rad 21: @@
 Primärsår - hård schanker och adenit - utvecklas ca 21 dagar efter smittotillfället men mer än 25 % av patienterna noterar inte detta stadium. Sekundär lues uppträder efter ett par månader och karakteriseras av allmän sjukdomskänsla, hud och slemhinnesymtom och CNS-förändringar samt positiv luesserologi. Sjukdomen kan därefter spontanläka eller kvarstå som latent lues alternativt gå vidare till tertiärlues efter någon-några årtionden. Vid latent lues ses inga kliniska symtom men positiv serologi.
-Smittsamheten avtar med tiden och är större vid tidig latent lues (2 år efter smitta) än vid sen latent lues (>2 år efter smitta). Cirka en tredjedel av obehandlade fall utvecklar tertiär lues, som antingen kan vara benign med gummalnoduli i huden och/eller skador på viscera/ben (10-15 %), eller kardiovaskulär (10 %) med endarterit i vasa vasorum, framför allt aorta, eller neurolues (4-9%).
+Smittsamheten avtar med tiden och är större vid tidig latent lues (2 år efter smitta) än vid sen latent lues (>2 år efter smitta). Cirka en tredjedel av obehandlade fall utvecklar tertiär lues, som antingen kan vara benign med gummalnoduli i huden och/eller skador på viscera/ben (10-15 %), eller kardiovaskulär (10 %) med endarterit i vasa vasorum, framför allt aorta, eller neurolues (4-9 %).
-CNS-engagemang vid lues kan förekomma under alla stadier. Likvorförändringar i form av cell- och äggviteökning förekommer hos 10-20% av obehandlade fall med primärlues, medan motsvarande fynd ses hos 30-70 % av obehandlade fall med sekundärlues. Vid latent lues är likvor vanligen normal, även om likvorförändringar har beskrivits i ca 10 % av fallen. CNS-engagemanget är vid lues oftast asymtomatiskt med undantag för tertiärlues. Manifestationerna vid tertiärlues är:
+CNS-engagemang vid lues kan förekomma under alla stadier. Likvorförändringar i form av cell- och äggviteökning förekommer hos 10-20 % av obehandlade fall med primärlues, medan motsvarande fynd ses hos 30-70 % av obehandlade fall med sekundärlues. Vid latent lues är likvor vanligen normal, även om likvorförändringar har beskrivits i ca 10 % av fallen. CNS-engagemanget är vid lues oftast asymtomatiskt med undantag för tertiärlues. Manifestationerna vid tertiärlues är:
 * meningeal retning, med kranialnervsengagemang som ger syn- och hörselstörning
@@ Rad 31: / Rad 31: @@
 Hos [[HIV-infektion|HIV-patienter]] har tidig neurolues beskrivits efter behandling av primärlues med rekommenderad antibiotikaregim, vilken i dessa fall varit otillräcklig.
 === Diagnostik ===

@@ Rad 77: / Rad 77: @@
 *Löwhagen G-B, Early syphilis. A Clinical Study of Epidemiology, Central Nervous System Jiwolvement and Penicillin Treatment. Akademisk avhandling, Göteborg 1983.
-*Swartz MN, Neurosyphilis. In Sexually transmitted diseases. Eds: Holmes KK et al. 2nd ed
+*Swartz MN, Neurosyphilis. In Sexually transmitted diseases. Eds: Holmes KK et al. 2nd ed McGraw-Hill, Inc. 1990. Chapter 21. p. 231-246.
-*McGraw-Hill, mc. 1990. Chapter 21. p. 23 1-246. Manual of Clinical Microbiology, sixth edition. Eds: Murray et al. ASM Press, Washington DC, p. 636-651, 1995.
+*Manual of Clinical Microbiology, sixth edition. Eds: Murray et al. ASM Press, Washington DC, p. 636-651, 1995.
 [[Kategori:CNS-infektioner]]

← Äldre version		Versionen från 27 september 2009 kl. 15.45
Rad 81:		Rad 81:
	McGraw-Hill, mc. 1990. Chapter 21. p. 23 1-246.		McGraw-Hill, mc. 1990. Chapter 21. p. 23 1-246.
	Manual of Clinical Microbiology, sixth edition. Eds: Murray et al. ASM Press, Washington DC, p. 636-651, 1995.		Manual of Clinical Microbiology, sixth edition. Eds: Murray et al. ASM Press, Washington DC, p. 636-651, 1995.
		+	[[Kategori:CNS-infektioner]]

@@ Rad 7: / Rad 7: @@
-== TREPONEMA PALLIDUM vid CNS-infektioner ==
+== ''Treponema pallidum'' vid CNS-infektioner ==
 === Smittämnet ===
-Syfilis orsakas av ''Treponema pallidum'' tillhörande ''Spirochaetales''. Spiroketen har en längd av 10-13 jim. Bredden är endast 0,15 lim. Smittämnet sprids huvudsakligen genom sexuell kontakt men kan också spridas från mor till foster och genom blodtransfusion eller mellan narkomaner vid gemensam användning av sprutor.
+Syfilis orsakas av ''Treponema pallidum'' tillhörande ''Spirochaetales''. Spiroketen har en längd av 10-13 μm. Bredden är endast 0,15 μm. Smittämnet sprids huvudsakligen genom sexuell kontakt men kan också spridas från mor till foster och genom blodtransfusion eller mellan narkomaner vid gemensam användning av sprutor.
 Vid sexuell exposition för tidig syfilis uppges infektionsrisken till ca 30 %. I senare stadier av sjukdomen är risken lägre.
@@ Rad 19: / Rad 19: @@
 === Sjukdomsbild ===
-Primärsår - hård schanker och adenit - utvecklas ca 21 dagar efter smittotillfället men mer än 25% av patienterna noterar inte detta stadium. Sekundär lues uppträder efter ett par månader och karakteriseras av allmän sjukdomskänsla, hud och slemhinnesymtom och CNS-förändringar samt positiv luesserologi. Sjukdomen kan därefter spontanläka eller kvarstå som latent lues alternativt gå vidare till tertiärlues efter någon-några årtionden. Vid latent lues ses inga kliniska symtom men positiv serologi.
+Primärsår - hård schanker och adenit - utvecklas ca 21 dagar efter smittotillfället men mer än 25 % av patienterna noterar inte detta stadium. Sekundär lues uppträder efter ett par månader och karakteriseras av allmän sjukdomskänsla, hud och slemhinnesymtom och CNS-förändringar samt positiv luesserologi. Sjukdomen kan därefter spontanläka eller kvarstå som latent lues alternativt gå vidare till tertiärlues efter någon-några årtionden. Vid latent lues ses inga kliniska symtom men positiv serologi.
-Smittsamheten avtar med tiden och är större vid tidig latent lues (  2 år efter smitta) än vid sen latent lues (>2 år efter smitta). Ca en tredjedel av obehandlade fall utvecklar tertiär lues, som antingen kan vara benign med gummalnoduli i huden och/eller skador på viscera/ben (10-15%), eller kardiovaskulär (10%) med endarterit i vasa vasorum, framför allt aorta, eller neurolues (4-9%).
+Smittsamheten avtar med tiden och är större vid tidig latent lues (2 år efter smitta) än vid sen latent lues (>2 år efter smitta). Cirka en tredjedel av obehandlade fall utvecklar tertiär lues, som antingen kan vara benign med gummalnoduli i huden och/eller skador på viscera/ben (10-15 %), eller kardiovaskulär (10 %) med endarterit i vasa vasorum, framför allt aorta, eller neurolues (4-9%).
 CNS-engagemang vid lues kan förekomma under alla stadier. Likvorförändringar i form av cell- och äggviteökning förekommer hos 10-20% av obehandlade fall med primärlues, medan motsvarande fynd ses hos 30-70 % av obehandlade fall med sekundärlues. Vid latent lues är likvor vanligen normal, även om likvorförändringar har beskrivits i ca 10 % av fallen. CNS-engagemanget är vid lues oftast asymtomatiskt med undantag för tertiärlues. Manifestationerna vid tertiärlues är:
@@ Rad 42: / Rad 42: @@
 För screeningverksamhet bör antikroppstest med hög känslighet för tidig lues användas. Diagnosen skall bekräftas/uteslutas genom att antikroppssvaret följs upp med ett nytt prov, taget 3-4 veckor senare, varvid proven undersöks både med ospecifik och specifik test. Vid misstänkt primärlues ställs/utesluts diagnosen genom antikroppssvaret i upprepade prov. Ett nyupptäckt fall av lues skall alltid konfirmeras med ett nytt prov.
-Vid neurolues ses i likvor mononukleär pleocytos (10-400 celler per 1.iL, referensvärde <5) och förhöjda proteinkoncentrationer (0,46-2,00 g/L, referensvärde 0,15-0,45).
+Vid neurolues ses i likvor mononukleär pleocytos (10-400 celler per μL, referensvärde <5) och förhöjda proteinkoncentrationer (0,46-2,00 g/L, referensvärde 0,15-0,45).
 Av de ospecifika luestesten rekommenderas VDRL. De grövre makroskopiska testen — RPR och TRUST — är alltför osäkra för att användas på likvor. Positiv VDRL på likvor är mycket specifik för diagnosen neurolues. Däremot är sensitiviteten inte bättre än 30-70 %. Neurolues kan alltså föreligga trots negativ VDRL. Därför bör även TPHA/TPPA och/eller FTA-abs utföras, vilket också är praxis på de större laboratorierna. Då dessa analyser är negativa kan neurolues i allmänhet uteslutas (sensitivitet ca 95-100%).
@@ Rad 48: / Rad 48: @@
 Om serum är starkt positivt för TPHA/TPPA eller FTA-abs kan läckage ske av IgG-antikroppar och förorsaka falskt positiv reaktion även i likvor. Luestesterna kan förbli positiva i likvor i mer än ett år.
-Differentialdiagnostiken omfattar lymfocytär meningit av annan orsak framför allt borrelia, leptospira, tuberkelbakterier och kryptokocker. Vid neuroborrelios anges serum och likvor positiva för FTA-abs i ca 10 % av fallen medan VDRL i allmänhet är negativ. Analogt har positiv borreliaELISA rapporterats hos ca 25 % av luespatienter i varierande stadier.
+Differentialdiagnostiken omfattar lymfocytär meningit av annan orsak framför allt ''[[Borrelia]], [[Leptospira]]'', [[tuberkulos|tuberkelbakterier]] och [[Kryptokocker (CNS)|kryptokocker]]. Vid neuroborrelios anges serum och likvor positiva för FTA-abs i ca 10 % av fallen medan VDRL i allmänhet är negativ. Analogt har positiv borrelia-ELISA rapporterats hos ca 25 % av luespatienter i varierande stadier.
-*VDRL är en s.k. flockningstest som avläses i mikroskop. Som antigen används en blandning av kardiolipin, lecitin och cholesterin. VDRL hör till gruppen ospecifika syfilistester. 1 svaret anges vanligen något av alternativen negativ; positiv +; positiv ÷+; positiv +++. Det går också bra att späda positiv likvor och i svaret ange spädningsvärdet.
+*VDRL är en s.k. flockningstest som avläses i mikroskop. Som antigen används en blandning av kardiolipin, lecitin och cholesterin. VDRL hör till gruppen ospecifika syfilistester. I svaret anges vanligen något av alternativen negativ; positiv +; positiv ++; positiv +++. Det går också bra att späda positiv likvor och i svaret ange spädningsvärdet.
-*FTA-abs test är en specifik immunfluorescenstest där fixerade ''Treponema pallidum'' spiroketer används som antigen. 1 svaret anges negativt eller positivt. Vid positivt utfall anges antikroppstitern. Både IgG- och IgM-antikroppar kan analyseras.
+*FTA-abs test är en specifik immunfluorescenstest där fixerade ''Treponema pallidum'' spiroketer används som antigen. I  svaret anges negativt eller positivt. Vid positivt utfall anges antikroppstitern. Både IgG- och IgM-antikroppar kan analyseras.
-*TPHA eller senaste TPPA är specifika tester där antigen från Treponerna pallidum används absorberat till fixerade blodkroppar eller till andra partiklar till exempel gelatin. Svaret anges som negativt eller positivt eventuellt med titervärde.
+*TPHA eller senaste TPPA är specifika tester där antigen från ''Treponerna pallidum'' används absorberat till fixerade blodkroppar eller till andra partiklar till exempel gelatin. Svaret anges som negativt eller positivt eventuellt med titervärde.
 *TPI (Treponema pallidum immobilisation test) utförs ej längre i Skandinavien.
@@ Rad 67: / Rad 67: @@
 [[Syfilis (Treponema pallidum)|Följ länken till SoS falldefinition]]
-Nya fall av syfilis skall kliniskt rapporteras kodade till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet enligt smittskyddslagen samhälls- farliga sjukdomar 1.3. Inom ramen för frivillig laboratorieanmälan bör antalet patienter som genomgått syfilistest, antalet verifierade positiva och för dem kön och ålder anmälas månatligen till SMI på speciell blankett.
+Nya fall av syfilis skall kliniskt rapporteras kodade till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet enligt smittskyddslagen samhällsfarliga sjukdomar 1.3. Inom ramen för frivillig laboratorieanmälan bör antalet patienter som genomgått syfilistest, antalet verifierade positiva och för dem kön och ålder anmälas månatligen till SMI på speciell blankett.
 == REFERENSER ==
-Hook EW, Marra CM. Acquired syphilis in aduits. N Engi 1 Med 1992;326: 1060-1069.
+*Hook EW, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326: 1060-1069.
-Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:l-21.
+*Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:l-21.
-Löwhagen G-B, Early syphilis. A Clinical Study of Epidemiology, Central Nervous System Jiwolvement and Penicillin Treatment. Akademisk avhandling, Göteborg 1983.
+*Löwhagen G-B, Early syphilis. A Clinical Study of Epidemiology, Central Nervous System Jiwolvement and Penicillin Treatment. Akademisk avhandling, Göteborg 1983.
-Swartz MN, Neurosyphilis. In Sexually transmitted diseases. Eds: Holmes KK et al. 2nd ed
+*Swartz MN, Neurosyphilis. In Sexually transmitted diseases. Eds: Holmes KK et al. 2nd ed
-McGraw-Hill, mc. 1990. Chapter 21. p. 23 1-246.
+*McGraw-Hill, mc. 1990. Chapter 21. p. 23 1-246. Manual of Clinical Microbiology, sixth edition. Eds: Murray et al. ASM Press, Washington DC, p. 636-651, 1995.
 [[Kategori:CNS-infektioner]]