Naegleria fowleri
Till innehållsförteckning för Referensmetodik:Parasitologisk diagnostik
Naegleria fowleri
Smittämne
Naegleria fowleri är den enda i Naegleria-släktet som anses patogen för människa. Den är en termofil amöboflagellat som överlever i temperatur upp till 45°C. Naegleria är känsligare än Acanthamoeba för uttorkning, höga saltkoncentrationer och pH-variationer. Den överlever i klorerat vatten men inte i saltvatten. Till skillnad från andra frilevande amöbor är N. fowleri placerad i riskklass 3 av Arbetsmiljöverket (AFS 2005:1), vilket innebär att parasiten orsakar en allvarlig och dödlig sjukdom med begränsade möjligheter att bota den.
Livscykel
Livscykel för Naegleria består av tre stadier: en cyst-, en trofozoit- och en flagellatform. Cystor varierar i storlek från 8 till 12 µm och är runda med dubbla väggar: tjock endocyst och tunn ektocyst med en eller två porer. Trofozoiterna är större än cystorna, 10 till 25 µm, har breda, rundade pseudopodier (lobopodia), en stor kärna och en pulserande vakuol. Trofozoiter utvecklas temporärt till flagellater när jonkoncentration i omgivningen ändras. Flagellater är päronformade, 10-16 µm och har vanligen en till två flageller. De förflyttar sig snabbt, tar varken upp näring eller delar sig. Deras troliga roll är att sprida Naegleria i miljön.
Symtom och klinisk bild
N. fowleri orsakar primär amöbisk meningoencephalit (PAM). Infektionen är dödlig och endast ett fåtal personer har överlevt denna. Unga, friska personer drabbas, oftast i samband med olika vattenaktiviteter som simning eller dykning i bassäng eller i sötvatten. Både trofozoiter, cystor och möjligen flagellater betraktas som infektiösa. Smittan överförs via inhalation eller aspiration av kontaminerat vatten i näsan. Amöborna sprider sig längs luktnerven till hjärnan. Efter 2-7 dagar utvecklas symtom som liknar akut bakteriell hjärnhinneinflammation men inga bakterier påvisas i likvor vid direktmikroskopi, odling eller Gramfärgning.
Epidemiologi
N. fowleri förekommer globalt i jord och varmt sötvatten men är inte lika vanlig som Acanthamoeba. Data saknas om förekomst av N. fowleri i Sverige men prevalensen är troligen mycket låg. I en studie från 1974 påvisades flera olika amöba-arter i bassängvatten i Stockholm, dock ingen N. fowleri. I studien om förekomst av Legionella i vattenledningsinstallationer hittades bland annat amöboflagellater tillhörande Naegleria-släktet men ingen av dem identifierades som N. fowleri. Det första fallet av hjärninfektion med N. fowleri (PAM) publicerades i 1966. Infektionen är mycket sällsynt – sammanlagt har endast tre hundra fall konstaterats i världen. Det finns inget känt fall av infektion orsakad av Naegleria hos människa i Sverige.
Provtagning och transport Provmaterial Likvor eller hjärnbiopsimaterial Provtagningsföreskrifter Se provtagningsanvisning Laboratoriediagnostik Allmänt Vid hantering av materialet beaktas skyddsåtgärder lämpliga för användning av biologiska ämnen på skyddsnivå 3, enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1). Det är bara trofozoiter som kan påträffas i undersökningsmaterialet. Cystor utvecklas inte i vävnader. Laboratoriediagnostik av Naegleria-infektion sker genom direkt påvisning av parasiter i likvor eller efter odling av provmaterial. Odling av provmaterial kan utföras bara av laboratorier med tillstånd för att arbeta med Naegleria. Påvisning av antikroppar saknar diagnostisk betydelse. Referensmetod Direkt mikroskopisk påvisning av trofozoiter eller flagellatformer i likvor i faskontrastmikroskop. Utstrykpreparat kan färgas med Giemsafärg. Avläsningskriterier Rörliga trofozoiter kan lätt förväxlas med makrofager. Trofozoiter i permanentfärgade preparat har allt kromatin samlat i en stor endosom i kärnan som färgas röd-violett i Giemsa. Kärnmembranen som inte innehåller kromatin, får samma färg som cytoplasman. Kvalitetssäkring Identifiering av Naegleria fowleri ingår inte i NEQAS-utskick. Svarsrutiner Trofozoiter/flagellater av Naegleria spp. påvisade Inga trofozoiter/flagellater av Naegleria spp. påvisade Alternativa metoder Utveckling av trofozoiter från likvorsediment till flagellatformer i destillerat vatten. Flagellater utvecklas efter 30-60 minuter av inkubation i 37°C. Utstryk kan färgas med Giemsafärg. Odling av biopsimaterial eller likvor på non-nutrient agar tillsammans med artbestämda bakterier (t.ex. E. coli, K12) kan utföras bara av laboratorier med tillstånd för att arbeta med Naegleria. Hjärnbiopsipreparat kan färgas med hematoxylin eller med artspecifika antikroppar i en immunhistologisk färgning. Bara trofozoiter kan förekomma i vävnader. Gramfärgning är inte lämplig för påvisning av Naegleria. Laboratorierapportering Infektion med Naegleria fowleri är inte anmälningspliktig, men lokal smittskyddsenhet bör kontaktas för utredning. Övrig information Det första fallet av PAM orsakad av en annan amöba, Paravahlkampfia francinae, rapporterades år 2009. Parasiten odlades från likvor från en patient som utvecklade typiska symtomen för PAM efter att har simmat i en bassäng. P. francinae saknar flagellatform och till skillnad från N. fowleri, dess trofozoiter växer inte på agar. Diagnosen gjordes genom granskning av trofozoiter som har växt i virusodling av likvor. Bilagor Litteraturhänvisningar 1. Schuster FL., Visvesvara GS. 2004. Amebae and cilliated protozoa as causal agents of waterborne zoonotic disease. Vet. Parasitol., 126:91-120. 2. Cerva L. Huldt G. 1974. Limax amoebae in five swimming pools in Stockholm. Folia Parasitol., 21(1):71-75. 3. Legionella i vatteninstallationer. Tekniska faktorer med risk för samhällsförvärvad legionellainfektion. Boverket, Smittskyddsinstitutet och VVS-Installatörerna, 2006. 4.Patz JA., Graczyk TK., Geller N., Vittor AY. 2000. Effects of environmental change on emerging parasitic diseases. Int. J. Parasitol. 30:1395-1405. 5. Cook GC. 1992. Effect of global warming on the distribution of parasitic and other infectious diseases: a review. J. Roy. Soc. Med. ,85:688-691.