Mykobakterier

Mykobakterier

Smittämnen Mykobakterier är grampositiva lätt böjda eller raka baciller 0,2-0,6 m x 1-6 (10) m stora, i vissa fall förgrenade (gäller ej M. tuberculosis). Cellväggen innehåller höga halter av lipider inklusive vaxer, särskilt den karakteristiska mykolsyran med dess långa grenade kedjor. En speciell komponent är den s.k. cord-faktorn, trehalos-6,6-dimycolat, som gör att tuberculosis-komplexets bakterier adhererar till varandra och bildar karakteristiska girlandlika strukturer (cords) som kan ses i mikroskopiska preparat från kultur. De är orörliga och icke-sporbildande. Två kliniska huvudgrupperingar av mykobakterier existerar. Den kliniskt viktigaste är Mycobacterium tuberculosis-komplexet, som ej har någon naturreservoar utan smittar från människa till människa och ibland från djur till människa och ger klassisk tuberkulos. Den andra gruppen utgörs av de i naturen förekommande icke-tuberkulösa mykobakterierna, som ger upphov till skiftande kliniska sjukdomsbilder sammanfattade under termen mykobakterios. Dessa bakterier smittar inte mellan djur eller människor utan från naturmiljön till den disponerade individen.

Mycobacterium tuberculosis-komplexet Den kliniskt vanligaste och viktigaste mykobakteriearten är Mycobacterium tuberculosis, som ger upphov till över 99 % av all tuberkulos i Sverige och är dominerande agens vid tuberkulos i andra länder. Övriga arter inom M. tuberculosis-komplexet har distinkta genetiska skillnader mot M. tuberculosis, men ger i huvudsak upphov till samma sjukdomsbilder. M. bovis, kreaturstuberkulos, förekom tidigare i Sverige, men ingen aktiv smittspridning sker sedan slutet av 1940-talet. Reaktivering av tidigare med M. bovis smittade patienter och importsmitta ger upphov till ett litet antal kliniska fall i Sverige. Attenuerad M. bovis-BCG används fortfarande som vaccin på utsatta grupper i Sverige, och har stor internationell användning. Viabel BCG är också viktig som lokal blåscancerbehandling. M. africanum I och M. africanum II har kliniskt stora likheter med M. tuberculosis, men vissa genetiska och biokemiska skillnader föreligger. M. microti är en mycket sällsynt geografisk variant som identifierats hos sorkar i Afrika, och någon gång kan ge human infektion men hittills ej diagnostiserats i Sverige. M. canetti är en nyligen karakteriserad sällsynt humanpatogen som hör till de ursprungliga arterna som existerade före M. bovis och M. africanum.

Icke-tuberkulösa mykobakterier Det finns ca 150 olika icke-tuberkulösa mykobakterier (NTM). Dessa förekommer i naturen i jord och vatten, gärna havsnära mark. Allmänt behövs en nedsatt immunitet eller disponerande fysiologiska/anatomiska förhållanden hos värden för att infektion med NTM skall uppstå, som t.ex. HIV-infektion, cystisk fibros, bronkiektasier eller immunsuppressiv behandling. I många fall kan defekten dock inte karakteriseras. I vissa fall sker infektion hos immunkompetenta genom inokulation. M. avium-komplexet, MAC, (M. avium och M. intracellulare, 43 serotyper) är den i Sverige dominerande NTM, och luftvägsinfektion den vanligaste manifestationen. Benigna halslymfkörtelinfektioner hos förskolebarn uppträder också med MAC, mer sällsynt med M. malmoense, M. scrofulaceum. Patogenes och patofysiologi Fynd av Mycobacterium tuberculosis eller M. bovis i prov från patient är alltid patologiskt. Smitta sker nästan alltid via inhalation, endast undantagsvis genom nedsväljning av infekterat material (mjölk). Infektionsdosen är liten, 1-2 bakterier bärs av en aerosoldroppe ned i alveolerna och kan där etablera infektionsfokus. Primärinfektion läker ut i ca 90 % av fallen och ger då inga symtom. Infektionen kan dock aktiveras decennier senare om individens immunitet försämras av sjukdom, behandling eller ålder. Primärinfektionen kan ge upphov till spridning inom lungan och tidig pleurit samt spridning hematogent till olika organ som meninger, led-skelett, urogenitaltrakten. Miliär spridning är en massiv hematogen utsådd av bakterier i kroppen som ger upphov till disseminerade småabscesser; ett livshotande tillstånd. En lågaktiv hematogen utsådd kan också ske till olika organ och mycket senare ge upphov till reaktivering med klinisk infektion. Försvaret mot mykobakteriell infektion är T-cellsmedierat, och makrofagerna har en nyckelfunktion för avdödning av tuberkelbakterier. Ärftliga faktorer, bl.a. HLA-D- associerade, spelar roll för sjukdomsutvecklingen vid tbc. Antikroppar bildas vid tuberkulös infektion men har ingen skyddande funktion. Många försök har gjorts att använda antikroppar diagnostiskt för tuberkulos, men inga övertygande resultat har uppnåtts. Försvaret mot NTM-infektion är också cellmedierat, och predisponerande faktorer påverkar risken för att utveckla mykobakterios likväl som tuberkulos; HIV-infektion, långvarig kortikosteroidbehandling, diabetes, malnutrition mm.

Symtom och klinik Tuberkulos Klassiska allmänsymtom vid tuberkulos är feber, viktnedgång, nattsvettningar, kombinerade med långvarig hosta, ev. blodiga sputa. Det förekommer dock patienter med relativt stora lunginfiltrat och t.o.m. kavern, utan särskilt påtagliga symtom. Om en patient kommer från högendemiskt område (karta se: www.who.org ) bör tbc misstänkas i första hand även vid symtom som är mindre alarmerande. Sen urinvägs-tbc är t.ex. inte ovanligt hos vuxna och kan yttra sig som lätt subfebrilitet utan UVI-symtom. Hos barn från riskområden kan långvarig måttlig feber vara tecken på disseminerad tbc som ibland kan fångas in med MTB-PCR på urin m.fl. undersökningar. Specifika symtom uppstår vid tbc i enskilda organ som meninger, senskidor, leder, skelett likväl som vid miliaris. För detaljer hänvisas till gängse handböcker inom lung- och infektionssjukdomar. Mykobakterioser Vanligast är lunginfektion med NTM, särskilt M. avium-komplexet, MAC. I en del fall finns predisponerande faktorer som bronkiektasier, cystisk fibros mm, men i många fall förekommer lunginfektion med MAC eller andra NTM som M. malmoense, utan känd predisponerande faktor. Hosta, sputa, feber och avmagring är vanliga symtom. Halslymflörtlar infekterade med MAC eller mer sällan M. malmoense har blivit vanligare bland förskolebarn sedan BCG-vaccinationen upphörde 1975. Kirurgisk behandling kan övervägas, medikamentell behandling har dålig effekt och används endast sällan.