Bakteriellt resistensläge
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Övre luftvägsinfektioner (ÖLI)
Bakteriellt resistensläge
Luftvägspatogeners känslighet för antimikrobiella medel är inte alltid förutsägbar. Det är därför viktigt, både med tanke på behandlingsresultat och resistensepidemiologi, att resistensbestämma isolat av vanligen förekommande bakterier från luftvägsprov kontinuerligt eller periodvis.
Baserat på upprepade undersökningar av luftvägspatogeners antibiotikakänslighet i olika delar av Sverige under den senaste 10-årsperioden kan följande allmänna beskrivning ges av prevalensen antibiotikaresistens. Man bör dock ha i åtanke att prevalenssiffror påverkas av faktorer som säsongsvariation, anhopning av sjuka barn från daghemsmiljö mm.
Betahemolyserande grupp A streptokocker (GAS)
Betahemolyserande grupp A streptokocker är känsliga för penicillin. Resistens mot tetracykliner förekom 1983 hos 4 % av isolaten, i 7-8 % av isolaten testade 1986, och i 3-4 % 1990 (12). Resistens mot erytromycin uppmärksammades i Sverige vid mitten av l980-talet, då lokala utbrott av erytrormycinresistenta grupp A streptokocker (ERGAS) inträffade i Halland (13). I den svenska multicenterstudie som genomfördes 1990 (12) var <1 % av isolaten resistenta, men därefter har från Lund rapporterats en stadigt ökande incidens av ERGAS, vilken 1992 nådde 13 %. Denna tendens bröts 1994 då andelen ERGAS var 3 %. Situationen liknade den som nyligen rapporterats från Finland (14), och både i Finland och södra Sverige sågs samband med en ökad användning av erytromycin. Resistenta isolat hämmas av 4-16 mg/L av erytromycin (inducerbar resistensmekanism), men under 1992 har enstaka isolat påträffats med höggradig resistens (MIC >128 mg/L. Dessa isolat har samtidigt varit resistenta mot klindamycin, vilket tyder på en makrolid/lincosamid resistens av konstitutiv karaktär. I en undersökning 1994 som omfattade samtliga svenska laboratorier var de genomsnittliga siffrorna för resistens mot erytromycin 4,5 %, klindamycin 0,2 % och tetracyklin 6 %.
Streptococcus pneumoniae
Pneumokocker med nedsan känslighet för penicillin (MIC 0.125-1 mg/L), beroende på förändringar i cellväggens penicillinbindande proteiner (PBP), har påträffats i 2-3 % vid upprepade multicenterstudier och lokala screeningundersökningar under den senaste l0-årsperioden. Få av dessa isolat har dock hittills haft en sådan grad av nedsatt känslighet att de betecknats som resistenta mot penicillin (MIC 2 mg/L). Antalet stammar med nedsatt känslighet och resistens mot penicillin har under senare år ökat i flera länder, t ex Spanien och östra Europa (Ungern, Rumänien). Från södra Sverige rapporterades 1994 (15,16) att 5-11 % av nasofarynxisolaten var intermediärt resistenta mot penicillin. Resistens mot tetracykliner liksom mot erytromycin och andra malcrolider har varit och är fortfarande relativt sällsynt i Sverige, 2-3 % och förekommer oftast hos isolat med nedsatt känslighet för penicillin. Ökad uppmärksamhet är befogad. Nyligen rapporterades från Island om introduktion och snabb klonal spridning av en multiresistent pneumokock, serotyp 6 B, framför allt bland barn på daghem (17). I den landsomfattande svenska undersökningen 1994 var de genomsnittliga siffrorna för nedsatt känslighet för penicillin 3.4 %, och för resistens mot erytromycin 1,9 %, tetracyklin 3,2 % och trimetoprimlsulfa 4,1 %.
Moraxella catarrhalis
Från början av 80-talet, då M. catarrhalis började uppmärksammas som patogen, har frekvensen av betalaktamasproducerande isolat kontinuerligt ökat, både i Sverige och utomlands, och utgör nu 70-80 % av isolerade stammar (12). Enzymproduktionen medför resistens mot penicilliner. Enzymen har försumbar aktivitet mot nya perorala cefalosporiner. M. catarrhalis är generellt känsliga för makrolidantibiotika som erytromycin, samt för tetracykliner och trimetoprim/sulfa, även om aktiviteten av den sistnämnda kombinationen mot M. catarrhalis är lägre än mot andra luftvägspatogener.
Haemophilus influenzae
Hos Haemophilus influenzae har andelen betalaktamasproducerande isolat varit anmärkningsvärt konstant. I en svensk multicenterstudie från 1983 var 8 % av isolaten enzymproducerande (lokal variation 4-13 %). I en motsvarande studie från 1990 var siffran 7,4 % (2-15 %) (12), medan en ökning noterades under 1994 till 10,5 % (3-17 %). Det betalaktamas som bildas är plasmidmedierat och identiskt med det enzym som är vanligt förekommande hos E. coli (TEM-l) och medför resistens mot penicilliner men inte cefalosporiner. Förekomsten av kromosomalt medierad resistens mot betalaktamantibiotika, beroende på förändringar i bakteriens penicillinbindande proteiner (PBP), var i båda dessa undersökningar <1 %. Under senare år har större uppmärksamhet ägnats denna typ av resistens. Isolat med denna typ av förändrade PBP är oftast också resistenta mot eller har nedsatt känslighet för cefalosporiner in vitro. Den kliniska erfarenheten av behandling med sådana betalaktamantibiotika är dock knapphändig. Samtliga isolat med förändrat PBP som sändes till SBL 1991-92 var okapslade. Resistens mot tetracykliner, som ofta är genetiskt kopplad till resistens mot kloramfenikol, uppträder i 1-2 % av isolaten och någon ökning har ej påvisats. Isolat som är resistenta mot trimetoprim (och samtidigt mot kombinationen med sulfa) har däremot påträffats allt oftare i Sverige. En procent av isolaten var resistenta 1983, 7,8 % 1990 (12), och 10 % 1994 med stor lokal variation (1-25 %). Multiresistenta stammar (resistenta mot ampicillin, tetracyklin, kloramfenikol och trimetoprim/sulfa) har rapporterats i Sverige, men är vanligare utomlands. Skärpt uppmärksamhet mot denna typ av resistens är motiverad.