Akut pneumoni, samhällsförvärvad
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005
Akut pneumoni, samhällsförvärvad
Infektion som patienten ådragit sig utanför sjukhus eller vårdinstitution.
Etiologi
Etiologin vid samhällsförvärvad pneumoni hos patienter som vårdas på sjukhus är relativt väl kartlagd även om variationen mellan olika studier är stor. Av bakteriella agens toppar S. pneumoniae med 8-46 %, H. influenzae vanligen okapslad 2-14 % och Staphylococcus aureus någon procent, de senare framför allt hos äldre. Siffrorna för t.ex. Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, Francisella tularensis och Legionella är mer beroende av epidemiologiska och geografiska förhållanden. Ovanliga etiologier är M. catarrhalis, S. pyogenes, Grupp C, G streptokocker, Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida, aktinomykos, antrax, meningokocker, nokardios, Q-feber, Salmonella-infektion och leptospira-infektion.
Virus står för ca 20 % i huvudsak influensa, adenovirus, Epstein-Barrvirus och RSV. På senare tid identifierade agens är metapneumovirus hos barn och SARS (coronavirus). Hos immundefekta ses också andra mikrober som CMV, Pneumocystis jiroveci, Rhodococcus equi m.fl. Det skall understrykas att etiologiskt agens inte kunnat spåras i 30-45 %.
Patogenes
Infektiösa agens når de nedre luftvägarna genom inhalation av övre luftvägsflora i aerosoler med droppstorleken 0,5-1 μm, och mindre vanligt genom metastaserande material från andra foci. Mikrobers förmåga att adherera till övre luftvägsepitelet är viktigt för kolonisering och senare utveckling av en infektion som också omfattar alveolerna. Genom att alveolerna konsolideras minskar den syreupptagande ytan i motsvarande omfattning. En majoritet av patienterna som behöver sjukhusvård har en eller flera underliggande sjukdomar som KOL, kardiovaskulär sjukdom, diabetes eller alkoholism. Immunsuppression är också vanligt.
Klinik
En klassisk samhällsförvärvad pneumoni startar med akut sjukdomskänsla, feber, frosskakningar och andnöd. Lokala symtom i form av hosta som förekommer i 80 %, purulenta upphostningar, ibland med blodtillblandning och pleuritsmärta. Lobär pneumoni var vanlig före antibiotikaeran men förekommer fortfarande och orsakas oftast av S. pneumoniae. Vid annan etiologi kan symtomen börja mer smygande med övre luftvägssymtom, feber, torrhosta, muskel- och ledvärk. Man talar om atypisk pneumoni associerad till infektion med Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila och respiratoriska virus främst influensa och adenovirus.
Av verifierade pneumonier kräver 15-20 % sjukhusvård. Allvarliga tecken är ökad andningsfrekvens, hypoxemi, hypotoni och till slut septisk chock. Intensivvårdsbehandling är då livräddande. Pneumokock- och legionellainfektioner kräver oftare intensivvård. Risken är större för små barn och gamla samt hos patienter med allvarliga underliggande sjukdomar.
Mikrobiologisk diagnostik
Behandling av akut samhällsförvärvad pneumoni sker ofta utan etiologisk diagnostik. I primärvården används ofta nasofarynxprov från vuxna för bakteriologisk odling. För sjukhusvårdade fall utgör förutom nasofarynxodling, gramfärgning och odling av sputum hörnpelare i diagnostiken trots sensitivitets- och specificitetsproblem. Särskilt vid sjukhusvårdkrävande pneumoni och vid terapisvikt används ofta bronkoskopisk provtagning (BAL, skyddad borste). Direktdiagnostik av sputum och nasofarynx¬prov med IF-teknik har visats vara användbart för påvisande av t.ex.L. pneumophila, B. pertussis, Pneumocystis jiroveci, influensa och RSV. Påvisning av antigen för L. pneumophila serogrupp 1 i urin med ELISA-teknik har visat större känslighet än odling. Ett lovande test för påvisande av pneumokockantigen i urin har nyligen introducerats. Idag torde olika molekylärbiologiska metoder ha den största potentialen för etiologisk snabbdiagnostik. Nukleinsyrabaserad teknik finns redan etablerad för t.ex. B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae och flera virus.
Aspiration av insprutad PBS via perkutan lungpunktion ökade det diagnostiska omfånget vid samhällsförvärvad pneumoni i en studie till 83 % jämfört med 50 % med konventionella metoder (blododling, sputumodling, antigendetektion på sekret och urin, antikroppsanalys och nukleinsyrapåvisning). Huvudparten av ökningen var S. pneumoniae.
Blododling vid pneumoni i behov av sjukhusvård är rutinmässigt indicerad.