Bedömning av prov och resistensbestämning

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infelktioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

---

Bedömning av prov

Bedömning av den mikrobiologiska undersökningen avseende misstänkt infekterade sår tillhör de mest avancerade utmaningarna för den kliniske mikrobiologen. Förutom mikrobiologisk kompetens och kunskap omfattande merparten av de medicinska disciplinerna krävs djupkunskap i infektionssjukdomarnas patologi. Det krävs också ett nära samarbete med inremitterande läkare via remiss och ibland muntlig kommunikation. IT-baserad sökmöjlighet för att snabbt orientera sig om tidigare prover och remissfrågeställningar kan vara av avgörande informationsvärde för bedömningen i ett enskilt fall.

Vid fynd av bakterier i öppna sår sker en bedömning av ett stort antal faktorer, bl.a. den aktuella mikroorganismens ”rating” som primär-, sekundär- eller föga patogen och dess prediktiva värde enligt Tabell 1 samt resultat av resistensbestämning. Härtill görs en sammanvägning av patientfaktorer såsom historik, underliggande sjukdom, immunstatus, lokala vävnadsfaktorer, vårdhygieniska insatser och smittskyddsaspekter. En detaljerad handlingsplan för totalbedömning av alla dessa variabler skulle innefatta en så extensiv beskrivning att det praktiskt inte låter sig göras.

De agens som i tabellen betraktas som primärpatogener resp. anges ha högt prediktivt värde rapporteras dock praktiskt taget alltid med artidentifiering och resistensbestämning (med undantag för förekomst i öppna ytliga sår). Samma förhållande gäller för samtliga agens isolerade från slutna infektioner (i regel abscesser) och normalt sterila loci. Ett svar bör innehålla en beskrivning av de fynd som gjorts samt efter individuell bedömning en kommentar av fyndets prediktiva värde baserat på klinisk information. Det är angeläget att vårda den diagnostiska specificiteten. Att art- och resistensbestämma samtliga fynd och överlåta åt inremitterande läkare att bedöma fyndet är ej tillrådligt.

Indikationer för kvantitering, art- resp. resistensbestämning

För att minska överdiagnostik anser arbetsgruppen att rapporten bör begränsas till det som är kliniskt motiverat. Ta hänsyn till skadepanoramat, patientens immunstatus samt den/de isolerade mikroorganismernas virulens och prediktivitetsvärden (se allmän del Tabell 1). Typ av provtagning samt transport påverkar tolkningen av resultatet. Prov på pinne från ytliga, öppna provlokaler innehåller sannolikt mer kontaminerande bakterier och bakterier från provlokalens normalflora än vävnadsprov eller aspirerat prov. Svaret bör alltid innehålla en beskrivning av gjorda fynd samt efter individuell bedömning, en kommentar.

• 1. Bedöm medierna med avseende på kvalitativ växt. Kvantitering av pinnprov är ej reproducerbar men kan användas i särskilda fall för att markera fåtal eller dominans. Använd gärna plattmikroskop.
• 2. Verifiera och resistensbestäm (ev.) följande isolat:
  • Primärpatogena bakterier enligt klinisk del.
  • Bakteriearter med hög prediktivitet med undantag för vissa isolat från öppna sår enligt Tabell 1 och 4.
  • Samtliga isolat associerade med främmande kroppar, implantat, katetrar etc. och från normalt sterila lokaler.
  • Samtliga isolat som omfattas av smittskyddslagen.
  • Upprepade fynd av sekundärpatogena eller föga patogena arter.
  • Fynd av sekundärpatogena eller föga patogena arter som på kliniska grunder bedöms ha betydelse för sjukdomsförloppet.
  • Specifik frågeställning från den kliniskt ansvarige läkaren.
• 3. Karakterisera till gruppbeteckningsnivå eller beskriv makroskopiskt, resistensbestäm inte:
  • Isolat vilka sannolikt tillhör den ordinära floran. Besvara som vanligen förekommande flora för provlokalen.
  • Mer än tre isolat från den intestinala floran i prov från ytliga sår och genitalt. Besvara som blandflora.
  • Andra fynd än primärpatogener från venösa bensår.
  • Exempel på beskrivning av ej vidare karakteriserade fynd; anaeroba bakterier, anaeroba bakterier från munhålan, anaerober från vaginal och fecesflora, blandflora, blandflora av aeroba och anaeroba bakterier, blandflora med En¬tero¬bacteriacae och nonfermentativa gramnegativa stavbakterier, gramnegativa stavar inklusive Pseudomonas species, blandflora av endogent ursprung. Om remissuppgifter saknas föreslås en kommentar och åtgärder enligt I 5, urinvägsinfektioner: ”Beslut om art- och resistensbestämning baseras på typ av prov och symtomatologi. Eftersom sådana uppgifter saknas har diagnostiken begränsats”.

Resistensbestämning

Beträffande val av antibiotika för resistensbestämning hänvisas till RAF:s hemsida [1]