Chlamydophila pneumoniae/psittaci
Huvudartikel
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005
och
Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition Papegojsjuka
Chlamydophila pneumoniae och Chlamydophila psittaci
Smittämnen
C. pneumoniae har nu sekvenserats i sin helhet. Tre olika stammar har undersökts med en påfallande stor likhet. Genomet är drygt 1 miljon bp och något mindre än hos C. trachomatis. DNA-undersökning har medfört att C. pneumoniae klassificerats till ett nytt släkte som benämnts Chlamydophila tillsammans med bl.a. C. psittaci (Everett et al.). Denna nya beteckning liksom den äldre, Chlamydia pneumoniae och Chlamydia psittaci, används dock båda. Chlamydia trachomatis har inte ändrat benämning.
C. pneumoniae anses vara en exklusivt humanpatogen organism men mycket lika stammar har påvisats hos häst och koalabjörn. Genen för det dominerande höljeproteinet (MOMP) hos C. trachomatis innehåller 4 variabla segment som utgör grunden för uppdelningen i olika serovarianter hos denna organism. MOMP-genen hos C. pneumoniae har däremot visat sig vara mycket konserverad mellan olika stammar. Nyligen har man funnit en grupp gener (Cpn 1054) som varierar mellan stammar men också inom samma stam vid fortlöpande passage i cellkultur. En genprodukt tillhörig denna grupp tros lokaliserad till inklusionsmembranen.
Tillsvidare kan man för praktiskt bruk räkna med endast en serologisk typ. Om antigena skillnader mellan olika stammar så småningom kommer att kunna påvisas måste en omvärdering ske.
C. psittaci har påvisats främst hos däggdjur och fåglar. Sex olika serotyper, A, B, C, D, E och F, har påvisats. Vid enstaka tillfällen kan smitta överföras till människa, som dock inte är en naturlig värd. Sekundärinfektion är mycket sällsynt. Chlamydophila abortus som främst förekommer hos får kan ge infektion hos människa med livshotande tillstånd hos gravida.
C. pneumoniae saknar plasmid till skillnad från C. trachomatis och C. psittaci.
Patogenes och patofysiologi
Alla Chlamydia-arter har ett cykliskt utvecklingsförlopp. Då en permissiv cell infekterats av en organism sker en förändring av denna i en s.k. inklusion i cellens cytoplasma. Organismen blir metabolt aktiv och börjar föröka sig. Denna form kallas nätkroppar (reticulate bodies). Efter ett till två dygn sker en reorganisering av dessa nätkroppar till s.k. elementarkroppar (elementary bodies) som utgör nya smittosamma partiklar. Efter frisättning från värdcellen, som normalt sker genom att denna spricker, kan nya celler i omgivningen infekteras eller smitta överföras till en helt ny värdorganism.
Chlamydia-organismerna har en LPS-struktur som anses mindre biologiskt aktiv än motsvarande hos gramnegativa bakterier. Man har dock i cellkultur kunnat påvisa att LPS från C. pneumonaie påskyndar lipidupptag i mononukleära celler. Hos C. trachomatis har ett toxin som strukturellt påminner om clostridie-toxin B påvisats. Om motsvarande finns hos C. pneumoniae eller C. psittaci är ännu oklart.
Infektioner av C. trachomatis kännetecknas av ett långdraget förlopp. Vid trakom sker efter hand en inflammatorisk destruktion med fibrosvandling. Motsvarande förlopp har man observerat efter äggledarinflammation. Det har i båda dessa fall visats att heat shock protein 60 (hsp60) utgör en oberoende riskfaktor för denna typ av skador. Processen anses i grunden vara immunologisk och T-cellberoende.
C. pneumoniae ger upphov till luftvägsinfektion och organismen kan påvisas i prov från nasofarynx, svalg och nedre luftvägarna. En direkt cellinvasion anses ligga bakom symtomen. Ofta kvarstår symtomen under veckor och ibland månader. Efter det att den akuta infektionen kliniskt och mikrobiologiskt läkt kan dock symtom kvarstå under lång tid med bronkiell hyperreaktivitet vid ansträngning eller kyla.
Förekomst av en persisterande latent eller kryptisk infektion har under senare år diskuterats som en tänkbar riskfaktor för utveckling av åderförkalkning. DNA från C. pneumoniae har regelmässigt kunnat påvisas i aterosklerotiska plack men inte i normal kärlvävnad. Även levande organismer har isolerats. På likartat sätt har man också påvisat smittämnet i mononukleära celler i perifert blod (PBMC) och då ofta i högre frekvens hos patienter med manifest åderförkalkningssjukdom. Det har visat sig att organism-DNA i PBMC varierar efter årstiden. Hur länge C. pneumoniae kvarstår i PBMC är oklart. Den kliniska betydelsen av C. pneumoniae vid åderförkalkningssjukdom är tillsvidare osäker.
C. psittaci kan ge allvarlig infektion hos människa men de patofysiologiska mekanismerna är inte närmare kända.
Symtom och klinisk bild
Symtom från övre och nedre luftvägarna förekommer vid infektion av C. pneumoniae. Pneumoni utvecklar sig i vissa fall då ofta utan väsentliga allmänsymtom (walking pneumonia). De fall som kommer till klinisk diagnos kännetecknas av hosta under lång tid. Som nämnts ovan kan symtom kvarstå även efter mikrobiell utläkning. Reinfektioner har påvisats men är som regel förknippade med mildare symptom. Viss immunitet tycks utveckla sig då incidensen minskar med ökande seroprevalens vid stigande ålder.
Sambandet mellan C. pneumoniae och åderförkalkning har studerats intensivt under drygt 10 år men om ett kliniskt betydelsefyllt orsakssamband föreligger är ännu ovisst.
Ornitos d.v.s. infektion med C. psittaci kan ge livshotande sjukdomstillstånd. Symtomen kan vara okarakteristiska med feber, allmänpåverkan och lättare besvär från svalget. Ibland uppträder en mononukleoslikande bild med feber och körtelförstoring men den vanligaste formen är en luftvägsinfektion med mer eller mindre uttalad allmänpåverkan. Encefalitbild, hepatit, perimyokardit och njurpåverkan har beskrivits. Hudmanifestationer med bl.a. erythema nodosum. Artrit hör också till bilden.
Epidemiologi
Prevention
Smittämnet som orsakar ornitos är vitt utbrett i naturen, vilket innebär stora risker vid rengöring av fågelbord, fönsterbrädor och takrännor. Noggrann handhygien och liksom att undvika att andas in damm är viktigt vid exposition för vilda fåglar eller fågelspillning.
Provtagning och transport
Blodprov utan tillsatser tas för serologisk undersökning. Akut- och konvalescentsera behövs för optimal undersökning men diagnostisk information kan ofta erhållas även från ett serum taget i anslutning till symtom. Prov med pinne eller sug från nasofarynx liksom pinnprov från svalg eller sputumprov tas för PCR-undersökning. Hur länge efter insjuknandet som organismer kan påvisas är okänt men metoden bör prövas framförallt i tidigt skede. Normala transporttider till laboratoriet på ca ett dygn föranleder ingen speciell åtgärd men om transporttiden blir längre bör provet skickas kylt eller fryst.
Se också artikel Bakteriella nedre luftvägsinfektioner-provtagning.
Laboratoriediagnostik
Allmänt
Laboratoriediagnostiken av C. pneumoniae och C. psittaci bygger traditionellt främst på serologi. Flera PCR-metoder för C. pneumoniae är också välprövade och lämpar sig väl för tidigdiagnostik av infektionen innan antikroppar utvecklats. PCR-metoder finns också utvecklade för C. psittaci men metodernas prestanda är mindre väl undersökta.
Under senare tid har realtids-PCR beskrivits vilket kortar analystiden till någon eller ett par timmar. Känsligheten i dessa system tycks jämförbar med äldre PCR-metoder.
Isolering av C. pneumoniae genom odling i cellkultur kan också ske men känsligheten är lägre än med PCR.
Referensmetodik
Referensmetoderna utgörs av direktpåvisning med PCR eller liknande metod och serologi med mikroimmunfluorescensteknik (MIF). Serologi är den mest använda metoden för diagnostik av luftvägsinfektion medan nukleinsyrapåvisning blivit värdefull för att påvisa smittämnet i vävnad. Medan antikroppsreaktioner med vissa kriterier ger stöd för aktuell infektion kan ett PCR-fynd vara mera svårtolkat.
a) Nukleinsyrapåvisning: Flera amplifierningsmetoder av nukleinsyra från C. pneumoniae kommer inom kort att finnas på markanden som kommersiella kit med FDA-godkännande. Någon av dessa tester kommer troligen att bli normerande. Tillsvidare anses fyra olika PCR-metoder vara väl utprövade och har rekommenderats av CDC (Dowell SF et.al.). Den i Europa mest använda metoden har beskrivits av Tong och Sillis (1993). Denna kan t.v. utgöra referensmetod. Se vidare Bilaga 3 Nukleinsyrapåvisning-NLI.
b) MIF-metoden: Denna metod baseras på antikroppsreaktion med laboratorieodlade typstammar av C. pneumoniae, C. trachomatis och C. psittaci. Ett internationellt standardiseringsarbete har pågått för att göra metoden tillförlitlig och resultaten jämförbara. In-house-metoder har alltmer ersatts av kommersiellt tillgängliga kit.
MIF-metoden utförd på ursprungligt sätt av det ledande laboratoriet har av praktiska skäl ersatts av kommersiella kits. MIF tillhandahållen av Focus Technologies (Cypress, CA, USA) har direkt jämförts med ursprungsmetoden och kan tjäna som rekommenderad metod. Även MIFA från AniLabsystems (Helsinki, Finland) har visats vara likvärdig (Bennedsen et al.). Se vidare Bilaga 4 Infektionsserologi och antigenpåvisning-NLI.
Övriga diagnostiska metoder
a) Serologi: MIF-testerna anses svåra att standardisera och alternativa serologiska metoder har efterlysts. Flera EIA-metoder för C. pneumoniae finns nu kommersiellt tillgängliga med goda prestanda. Erfarenheten av dessa tester är dock ännu begränsad varför man inte ännu kan rekommendera en allmän övergång till dessa.
Resistensbestämning och resistensutveckling
Resistensundersökning av C. pneumoniae kan utföras i cellkultur och har utnyttjats för att pröva olika antibiotikas användbarhet. Tetracykliner, makrolider och azitromycin, moderna kinoloner samt rifampicin har visat låga MIC-värden. Tetracykliner och makrolider är de vanligaste behandlingsalternativen. Rifampicin används inte på denna indikation. Resistensutveckling har inte kunnat iakttas vid infektion av C.pneumoniae men endast ett fåtal stammar har testas.
Epidemiologisk typning
Även om viss heterogenitet har upptäckts inom vissa delar av genomet för C. pneumoniae har detta inte kunnat användas för typning. Hos C. psittaci finns möjlighet till serologisk typning men erfarenheten är ännu begränsad.
Kvalitetskontroll
Externa kontrollpaneler finns tillgängliga för diagnostik av C. pneumoniae både med serologi och PCR.
Svarsrutiner
Serologiska kriterier för aktuell infektion av C. pneumoniae eller C. psittaci utgörs av signifikant titerändring mellan akut- och konvalescentsera eller påvisning av specifika IgM-antikroppar. Vid färsk infektion med något av dessa agens uppträder också antikroppar mot chlamydia-LPS vilka korsreagerar med samtliga Chlamydia-arter och därför kan försvåra en specifik diagnos. LPS har dock avlägsnats från C. pneumonaie-antigenet i ovan nämnda kommersiella kit.
Hög IgG-titer i singelprov har tidigare ansetts indikera färsk infektion men betraktas nu som otillförlitligt. Likaså har hög IgA-titer mot C. pneumoniae betraktats som tecken på persisterande infektion. Säkert stöd för ett sådant samband anses dock inte visat (Dowell et al.).
Positivt fynd med PCR ger stöd för infektion. Om provet härrör från luftvägarna ger detta stöd för pågående luftvägsinfektion. Om fyndet görs i t.ex. PBMC är resultatet till sin kliniska innebörd mera svårtolkat.
Laboratorierapportering
C. psittaci rapporteras enligt smittskyddsförordningen (2004:255) som anmälningspliktig sjukdom utöver allmänfarliga sjukdomar. Psittakos är smittspårningspliktig.
Referensfunktioner
Ej beslutade
REFERENSER
- Everett KD, Bush RM, Andersen AA. 1999. Emended description of the order Chlamydiales, proposal of Parachlamydiaceae fam. nov. and Simkaniaceae fam. nov., each containing one monotypic genus, revised taxonomy of the family Chlamydiaceae, including a new genus and five new species, and standards for the identification of organisms. Int J Syst Bacteriol. 49 PTZ: 415-40.
- Dowell SF, Peeling RW, Boman J, Carlone GM, Fields BS, Guarner J, Hammerschlag MR, Jackson LA, Kuo CC, Maass M, Messmer TO, Talkington DF, Tondella ML, Zaki SR. 2001. Standardizing Chlamydia pneumoniae assays: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention (USA) and the Laboratory Centre for Disease Control (Canada). Clin Infect Dis. 33:492-503.
- Madico G, Quinn TC, Boman J, Gaydos CA. 2000. Touchdown enzyme time release-PCR for detection and identification of Chlamydia trachomatis, C. pneumoniae, and C. psittaci using the 16S and 16S-23S spacer rRNA genes. J Clin Microbiol. 38:1085-93.
- Campbell LA, Perez Melgosa M, Hamilton DJ, Kuo CC, Grayston JT. 1992. Detection of Chlamydia pneumoniae by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol. 30:434-9.
- Tong CY, Sillis M. 1993. Detection of Chlamydia pneumoniae and Chlamydia psittaci in sputum samples by PCR. J Clin Pathol. 46:313-7.
- Gaydos CA, Quinn TC, Eiden JJ. 1992. Identification of Chlamydia pneumoniae by DNA amplification of the 16S rRNA gene. J Clin Microbiol. 30:796-800.
- Bennedsen M, Berthelsen L, Lind I, 2002. Performance of three microimmunofluorescence assays for detection of Chlamydia pneumoniae immunoglobulin M, G, and A antibodies. Clin Diagn Lab Immunol. 9:833-9.