Skillnad mellan versioner av "Harpest (tularemi)"
| Rad 41: | Rad 41: | ||
=== Epidemiologi (uppdaterad mars 2012)=== | === Epidemiologi (uppdaterad mars 2012)=== | ||
| − | Harpest är en zoonos som sprids från smågnagare och hare till människa via direktkontakt, insektsbett eller via inandning av aerosoler och damm, förorenade av sjuka djurs avföring eller urin. Bakterien kan, trots att den inte bildar sporer, överleva månadsvis i vattenrik miljö. | + | Harpest är en zoonos som sprids från smågnagare och hare till människa via direktkontakt, insektsbett eller via inandning av aerosoler och damm, förorenade av sjuka djurs avföring eller urin. Bakterien kan, trots att den inte bildar sporer, överleva månadsvis i vattenrik miljö. Till skillnad från andra länder, där fästingar är en viktig vektor för smittspridning, anses det att mygg är den viktigaste vektorn för smittspridningen i Sverige och orsakar ca 90 % av fallen. En viktig riskfaktor vid pneumoniformen är aerosolbildning som kan uppstå vid motoriserat trädgårdsarbete under fuktig väderlek. Svensk skogshare är känsligare än fältharen med hög dödlighet och det är möjligt att subkliniska former hos den senare bidrar med fler fall hos jägare. |
| − | |||
| − | |||
Harpest förekommer i de flesta länder på norra halvklotet men inte söder om ekvatorn. Utbrott av tularemi har de senaste åren även beskrivits i Spanien och i Kosovo. Typ A har nyligen isolerats i Slovakien. Tularemi får därför anses vara en "emerging infection". | Harpest förekommer i de flesta länder på norra halvklotet men inte söder om ekvatorn. Utbrott av tularemi har de senaste åren även beskrivits i Spanien och i Kosovo. Typ A har nyligen isolerats i Slovakien. Tularemi får därför anses vara en "emerging infection". | ||
Versionen från 25 maj 2012 kl. 09.25
Artikel uppdaterad april 2012, innehållet preliminärt i väntan på konsensusförfarande
Huvudartikel
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ
och
Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln Harpest
Harpest (tularemi)
Etiologi
Francisella tularensis, elementkod i NPU-kodsystemet ATCC06223
Smittämnet
Bakterier tillhörande genus Francisella är små gramnegativa, obligat aeroba kockoida stavar. Släktet är uppkallat efter Edward Francis verksam i USA på 1920- och 30-talen. Inom detta genus återfinns två species, F. tularensis (efter Tulare county i södra Kalifornien) och F. philomiragica. F. tularensis, som orsakar tularemi eller harpest förekommer i två huvudtyper: Typ A, spp tularensis, med spridning i Nordamerika, ger allvarligare infektioner än Typ B, spp palearctica som förekommer i Sverige, övriga Europa, och Asien.
På grund av sin uttalade tendens att orsaka laboratorieinfektioner vid odling klassas F. tularensis som en BSL3-patogen.
Patogenes och patofysiologi
Typ A är till skillnad från Typ B letal för marsvin och kanin. Hos människa orsakar 50 Typ A organismer tillförda i aerosol eller subkutant svår sjukdom medan 12000 Typ B bakterier ger mild, självbegränsande sjukdom.
Infektionen sprider sig från ett infekterat sår till de regionala lymfkörtlarna som svullnar och sprids därifrån ibland vidare till blodbanan.
Den enda kända virulensfaktorn hos F. tularensis är dess förmåga att överleva intracellulärt. Vidare anses att lipopolysackariden är en virulensfaktor eftersom genomgången infektion ger höga titrar mot LPS.
Symtom och klinisk bild
Den kliniska bilden varierar beroende på infektionsväg. Den vanliga spridningen via insektsbett (myggor men också fästingar) ger efter tre till sju dagar framförallt svullna lymfkörtlar och feber, ibland också typiska sår (ulcero-glandulär form).
Obehandlad är sjukdomen långdragen med månadslånga symtom. I en del fall är sjukdomen allvarligare med lunginflammation eller sepsis. Mortaliteten vid obehandlad Typ A pneumoni har angivits till 10 %. Vid infektion med Typ B är dödsfall ovanliga.
Epidemiologi (uppdaterad mars 2012)
Harpest är en zoonos som sprids från smågnagare och hare till människa via direktkontakt, insektsbett eller via inandning av aerosoler och damm, förorenade av sjuka djurs avföring eller urin. Bakterien kan, trots att den inte bildar sporer, överleva månadsvis i vattenrik miljö. Till skillnad från andra länder, där fästingar är en viktig vektor för smittspridning, anses det att mygg är den viktigaste vektorn för smittspridningen i Sverige och orsakar ca 90 % av fallen. En viktig riskfaktor vid pneumoniformen är aerosolbildning som kan uppstå vid motoriserat trädgårdsarbete under fuktig väderlek. Svensk skogshare är känsligare än fältharen med hög dödlighet och det är möjligt att subkliniska former hos den senare bidrar med fler fall hos jägare.
Harpest förekommer i de flesta länder på norra halvklotet men inte söder om ekvatorn. Utbrott av tularemi har de senaste åren även beskrivits i Spanien och i Kosovo. Typ A har nyligen isolerats i Slovakien. Tularemi får därför anses vara en "emerging infection".
Harpest har rapporterats i Sverige sen 1931. Antalet fall har varierat kraftigt mellan åren från inga alls vissa år till 2 700 fall 1967. Länge förekom fall hos människa endast inom ett relativt begränsat område i Norrland, men under det senaste 15 åren har infektionen spridit sig söderut i landet. Samtidigt har ”utbrottsåren” infallit alltmer frekvent under 2000-talet med några hundratal anmälda fall varje år.
Prevention
Det finns för närvarande inte något kommersiellt tillgängligt vaccin. Ett effektivt vaccin måste bestå av levande modifierade bakterier.
Provtagning och transport
Vid den ulcero-glandulära formen kan bakterien odlas fram från det infekterade såret. Liksom för andra sårodlingar rekommenderas ett pinnprov i transportsubstrat. Vidare kan bakterien framodlas från punktioner av lymfkörtlar och biopsier. Aspirat transporteras lämpligast på en steril bommullspinne i transportsubstrat. Biopsier transporteras i steril koksalt i ett sterilt rör.
För serologi rekommenderas ett rör utan tillsatser.
Laboratoriediagnostik
Allmänt
Odling av Francisella tularensis är referensmetod och kräver tillgång till ett risklaboratorium för P3-organismer. Diagnosen kan också ställas med alternativa metoder, vanligen serologi eller direktpåvisning med PCR exempelvis enligt beskrivning i artikel Odling och nukleinsyrapåvisning vid misstanke om riskklass 3-bakterier i prov.
Referensmetodik
- Referenssubstrat: Tularemiagar (Cysteine heart agar med 9 % chokladiserat fårblod, CHAB-medium] är referenssubstrat (kommersiellt exempel i länken[1]), men alternativa substrat som vanlig hematinagar eller modifierad Thayer-Martin-agar med och utan antibiotika (PcG, polymyxin B och cyklohexamid) kan med fördel användas för primärisolering. Se också Bilaga 1: Substratrecept- Hud, mjukdelar, skelett och inre organ, underrubrik hematinagar.
- Isolering: Provet stryks ut på något av de fasta substraten och inkuberas i luft med fuktig miljö – plastpåse med fuktad kompress - upp till fem dygn. F. tularensis växer vanligen ut på två - fem dygn som marmorskimrande kolonier.
Identifiering och minimikriterier
F. tularensis identifieras genom att den växer på tularemiagar men inte på blodagar samt att bakterien agglutinerar i specifikt antiserum. Vid osäkerhet kan bakterien verifieras med en PCR.
Övrig diagnostik
- PCR: F. tularensis kan påvisas direkt i sårsekret med PCR. Rutinmetoder för detta finns tillgängliga.
- Diagnosen tularemi kan ställas med serologisk metodik. Den klassiska Widal-metoden har ersatts av ELISA som baserar sig på ett lipopolysackaridantigen. Serologin är inte så standardiserad att den kan anses vara referensmetod.
Serumprov anses inte smittsamma.
Resistensutveckling och resistensbestämning
Resistensutveckling har inte noterats. Dock görs inte regelmässigt resistensbestämningar men kan i förekommande fall inskränkas till preparat som ger intracellulära koncentrationer. Standardbehandling är tetracyklin, men även ciprofloxacin rapporteras vara effektivt.
Epidemiologisk typning
Görs inte rutinmässigt.
Kvalitetskontroll
Kvaliteskontroller av SMI:s odling och nukleinsyrapåvisning sker genom ringtester inom ramen för Forum för beredskapsdiagnostik via Quandhip som är ett Europeiskt laboratorienätverk för högpatogena bakterier och virus (koordineras av Robert Koch- Institut (RKI, Tyskland) och L. Spallanzani National Institute for Infectious Diseases (INMI), Italien).
Selektiv tularemiagar prövas regelbundet för växt av Francisella tularensis.
Svarsrutiner
Växt av/Ingen växt av Francisella tularensis.
Laboratorierapportering
Tularemi är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (Smittskyddsförordningen 2004:255). Plikt att smittspåra föreligger ej.
Referensfunktioner
Ej beslutade
REFERENSER
- Arneborn, M., Tegnell, A. Harpestepidemi i Sverige. Smittskydd. 2000;6:124-125.
- Hornick R. Tularemia revisited. N Engl J Med. 2001;345:1637-1639.