Hud och mjukdelar: Provtagning-allmänt

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

---

Provtagning-allmänt

Märkning av prov och remiss

Stor noggrannhet krävs vid märkning av prov och remiss. Socialstyrelsen har för att förhindra förväxlingar utarbetat nedanstående författningar:

SOSFS 1989:1 Åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården

Från denna författning har nedanstående citat hämtats (vår kursivering):

• ”Väsentligt för säkerheten är också tillfredsställande rutiner för märkning av röntgenfilmer, laboratorieprov och i förekommande fall läkemedel.”

• ”För att minimera säkerhetsrisker av ovan nämnd karaktär föreskriver Socialstyrelsen, att föreskrifter i dessa avseenden skall finnas vid sjukvårdsinrättningarna. Då i övrigt betydande skillnader i lokal organisation kan föreligga är det av vikt att föreskrifterna utfärdas lokalt av vederbörande ansvarig klinikchef/motsvarande. Dessa bör dock i möjligaste mån utformas enhetligt inom ett sjukvårdsområde. De bör därför fastställas av sjukvårdsstyrelse eller direktion såvida de inte avser ett begränsat verksamhetsområde.”

• ”Lokala föreskrifter av angivet slag skall upprättas med iakttagande av Socialstyrelsens nedanstående föreskrifter. Dessa behandlar dock inte kliniskt kemisk och bakteriologisk verksamhet m.m. Provtagning och provhantering måste givetvis även inom dessa områden ske på sådant sätt att risk för förväxling elimineras så långt som möjligt. Vid utformningen av lokala rutiner och föreskrifter härför skall i tillämpliga delar beaktas Socialstyrelsens föreskrifter (1984:27) om blodgivning, blodtransfusion m.m.”
• ”Oidentifierad patient. Vid intagning av patient, vars identitet inte kan fastställas eller i fråga om vilken erhållna uppgifter är osäkra eller ofullständiga, skall namn och personnummer ersättas med löpnummer. Nummerbeteckningen måste anges i samtliga patientens handlingar samt på etiketter till provrör och annat materiel som är hänförligt till patienten”.
• ”Även objektglas bör märkas med så fullständiga identitetshandlingar som möjligt. Det kan emellertid av utrymmesskäl vara nödvändigt att utelämna vissa markeringar. Ett minimikrav bör dock vara att glasen förses med patientens födelsenummer och initialer.”
• ”Vid provets ankomst till det laboratorium som skall utföra undersökningen skall provkärlens/objektglasens märkning och antal kontrolleras mot remissen.”
• ”Efter förlossningen kommer modern att vara försedd med ett band för egen identitet och ett band för varje levande barn. Det nyfödda barnets identitetsnummer skall finnas angivet i samtliga handlingar som rör barnet under dess vistelse på förlossnings- och BB-avdelning.”

SOSFS 1989:38 Blodgivning, blodtransfusion (ersätter 1984:27)

Från denna författning har nedanstående citat hämtats (vår kursivering):

• ”Det är av största vikt att betryggande rutiner utarbetas för identifiering av patienten vid provtagning.”
• ”Etikettering får inte ske efter provtagningen. Lossnar etiketten från provtagningsröret sedan provet tagits, skall provet kasseras.”
• ”I direkt samband med provtagningen kontrolleras att provtagningsrörets etikett och remissen innehåller korrekta identitetsuppgifter.”
• ”Gällande föreskrifter för kontroll av patientens identitet i samband med provtagning måste noggrant följas även i dessa situationer. Beträffande oidentifierade patienter gäller särskilda föreskrifter (SOSFS 1989:1).”

Analysbeställning/remiss

• Remissen bör innefatta information om:
  • relevant anamnes, diagnos och uppkomstmekanism till infektionen, antingen i form av klartext eller som ICD-10 kod.
  • eventuell antimikrobiell behandling (genomgången, pågående, planerad).
  • specificerat anatomiskt provtagningsställe (enbart sår räcker t.ex. inte).
  • typ av provmaterial (pus, biopsier etc.).
  • önskad analys inklusive speciella analyser alternativt konsultation/frågeställning till den kliniske bakteriologen.
  • provtagningstidpunkt.
  • beställare av analysen (läkare, klinik och adress).
  • spårbara patientdata.

Förutsättningar Prov ska tas enligt laboratoriets anvisningar av personal med adekvat kunskap.

Val av provtagningsmateriel

Se Provtagning, klinisk del.

Val av komponent vid analysbeställning

Remissen till det bakteriologiska laboratoriet ska utformas så att remitterande läkare kan välja:

• önskad analys inklusive speciella analyser alternativt
• konsultation/frågeställning till den kliniske bakteriologen.

Förberedelser

Ta fram provtagnings-/transportmaterial och remiss. Observera att remiss och provtagnings-/transportmaterial endast får finnas framdukat för den patient som provtagningen gäller!

Märkning

Fyll i remissen med uppgifter enligt Märkning av prov och remiss, samt Analysbeställning/remiss.

Märk provtagnings-/transportmaterial med data spårbara mot remiss.

• Godkända undantag:
  • Objektglas. Av utrymmesskäl godkänns märkning med patientens födelse-nummer och initialer på objektglas.
  • Okänt personnummer. Remisser ska märkas med födelseår, mån, dag samt namn. Märk provtagnings-/transportmaterial med data spårbara mot remiss.
  • Nyfödda. Remisser ska märkas med efternamn, kön, födelseår, mån, dag samt ID-nummer enligt ID-band. Märk provtagnings-/transportmaterial med data spårbara mot remiss.
  • Oidentifierad patient. Remisser ska märkas med löpnummer samt ID-nummer enligt ID-band. Märk provtagnings-/transportmaterial med data spårbara mot remiss.

Utförande

• Märkning och provtagning ska ske i en seans.
  • Ta fram och märk remiss samt rekommenderat provtagnings-/transportmaterial (se Provtagning, praktiskt utförande).
  • Kontrollera patientens identitet.
  • Ta prov. Kontrollera att uppgifterna på remiss och provtagnings-/transport- material överensstämmer i anslutning till provtagningen.
  • Förslut provtagnings-/transportmaterial och placera detta och remissen så att sammanblandning inte kan ske med andra prov.
  • Ange provtagningstidpunkt och datum på remissen.
  • Provtagaren ska signera remissen.
  • Packa prov enligt gällande föreskrifter, se Folkhälsomyndighetens hemsida.
  • Transportera prov till laboratoriet. Alla prov ska transporteras så snart som möjligt till laboratoriet. Om det inte kan ske ska nedanstående riktlinjer användas för förvaring och transport. Prov för bakteriologisk odling bör nå laboratoriet inom 24 timmar.

Provtagning-klinisk del

Provtagning

Slutna infektioner. För provtagning av infektionsfokus utan direkt kontakt med slemhinna eller hud, t.ex. flegmone eller abscess, rekommenderas aspiration med spruta eller ultraljudsledd punktion. Det infektiösa materialet sprutas ned i en steril membranförsedd syrefri transportbehållare utan transportmedium om polymikrobiell flora misstänks annars i blododlingsflaskor.

Öppna sår. Provtagning av öppna sår kan ske med ytprov eller biopsi/vävnadsprov. En mängd olika verktyg och tekniker finns beskrivna för att provta sårytor: fiberarmerade pinnar (ofta bomull eller dacron), velvet pad och andra textila materiel, agar imprint (tryckplatta) och membranfilterteknik är s.k. torra metoder. Metoderna är behäftade med en inbyggd motsättning: i provtagningsögonblicket eftersträvas en stark adhesiv funktion hos provtagningsverktyget medan denna funktion motverkar avskiljningsförmågan vid utodling på fasta medier. Väsentligt högre bakterieandel kan dock utvinnas ur provet om provtagningsverktyget vortexas i ett flytande medium före utodling. Ett alternativ till bomull och dacron är alginat som löses upp i flytande medium före provsättning.

Idealt bör provtagning dessutom ske av hela såret under standardiserade tryckförhållanden. Detta kan utföras endast med irrigationsteknik, vilket är en för omständlig metod för rutinbruk.

Vid biopsi/vävnadsprovtagning desinficeras sårytan först med sprit. Därefter tas en biopsi som flamberas och vägs före homogenisering i standardiserad mängd vätska och utodling på fasta medier efter seriespädning. Metoden betecknas som ”gold standard” och har använts för att att kvantifiera bakteriemängd före delhudstransplantation vid brännskador. Metodens omständlighet och traumatiska potential vid kroniska sår utesluter rutinmässigt bruk.

Provtagningspinnar: Våra nuvarande provtagningsrutiner för misstänkt infekterade sår med olika varianter av ”bomullspinne” i geltransportrör bygger på en cirka 50-årig tradition. Vetenskaplig utvärdering av denna standardmetod är bristfällig och delvis motsägelsefull. Från reproducerbarhetsstudier i öppna sår har variationen beräknats till 1,5-1,7 log10 CFU (95 % c.f.) medan motsvarande siffra för vävnadsbiopsiteknik är 1,3 log10 CFU. Vid kontamination av operationssår ligger bakterierna till synes slumpvis fördelade i områden med hög bakterietäthet respektive områden med låg bakterietäthet. Sådan ojämn fördelning tycks också förekomma vid etablerade infektioner, vilket förutom initialt ojämn kontamination kan ha med lokala sårfaktorer under kolonisationsfasen att göra. Vid en vetenskaplig utvärdering brukar därför provtagningen omfatta hela såret för att fånga alla förekommande mikrober, d.v.s. hög sensitivitet eftersträvas. Provtagningen i kliniken är mer inriktad på att hitta etiologiskt agens, d.v.s. hög specificitet eftersträvas. Prov tas då i lesionskanten, d.v.s. på gränsen mellan frisk och infekterad vävnad.

• Trots brister med fiberarmerad pinne kan konstateras:
  • att detta är referensmetoden för rutinprovtagning av öppna sår,
  • att metoden kan optimeras med omsorgsfull provtagning,
  • att högre sensitivitet erhålles med eluering av bakterier i vätska före utodling på fasta medier.

Den ständigt återkommande frågan hur ytodlingen återspeglar vad som pågår djupare i vävnaden saknar ett entydigt svar. Inom svensk mikrobiologi är direktmikroskopi av pus och vävnadsbiopsi ej den självklara rutin som återfinns i det anglosaxiska området. De kliniska kollegornas intresse för detta har dock ökat i takt med den ökade frekvensen av fasciiter.

Laboratorierna har standardiserade och validerade metoder för analys av prov. Dessa metoder förutsätter att prov tas på rätt indikation samt att provtagning och transport utförs korrekt. Om den preanalytiska delen av vårdkedjan inte fungerar tillfredställande, kan inte laboratoriet trots hög kvalitet på analysarbetet producera adekvata resultat som är till nytta för vården av patienten.

Kommunikationen mellan laboratoriet och kliniken är viktig för analysresultatet. Laboratoriet måste få viktiga upplysningar om patientens kliniska tillstånd och eventuell antimikrobiell behandling. Laboratoriet måste också få uppgifter om provmaterial och om någon särskild undersökning önskas utförd. Ju mindre information som lämnas desto svårare blir det för laboratoriet att korrekt tolka analysresultatet och relatera detta till vården av patienten.

Det kliniska laboratoriet ska därför upprätta och tillhandahålla provtagningsföreskrifter för sina uppdragsgivare. Både den behandlande läkaren och den provtagande personalen måste få kunskaper om indikationer för och begränsningar i analysen samt korrekt provtagnings- och transportmetod för en optimalt utnyttjad laboratorieanalys.

Prov för allmän bakteriologisk odling innehåller oftast levande mikroorganismer med mindre eller större sjukdomsframkallande förmåga. Det är därför av yttersta vikt att nedanstående punkter beaktas vid remisskrivandet och provtagningen:

Kliniska remissuppgifter. Den stora variationen vad gäller den transienta/residenta floran och mikroorganismernas sjukdomsframkallande förmåga på olika delar av kroppen och vid olika sjukdomstillstånd, gör att det kliniskt mikrobiologiska laboratoriet behöver stringenta kliniska uppgifter (se analysbeställning/remiss) på remissen för att kunna utföra analysen och tolka analysresultatet.

Prov ska tas vid misstänkt infektionsfokus där koncentrationen av sjukdomsframkallande mikroorganismer sannolikt är störst. Vad gäller provtagning från andra lokaler har exempelvis blododling ett högt prediktivt värde och kan ge vägledning om var infektionen finns.

Prov ska tas så att det inte förorenas av ovidkommande bakterier och så att tillräcklig känslighet (d.v.s. bakterierna ska kunna fångas) i undersökningen uppnås.

Prov ska transporteras så att överlevnaden av de infektionsorsakande mikroorganismerna gynnas, överväxt av någon annan i provet förekommande art förhindras, samt så att läckage av potentiellt smittsamt material förhindras.

Transportsubstrat för bakteriologiska prov

a) Pinnprov

Olika typer av transportsubstrat avsedda för kliniskt bakteriologiska prov tagna med fiberarmerad provtagningspinne finns kommersiellt tillgängliga. Dessa baseras huvudsakligen på Stuarts medium från 1940-talet, vilket senare modifierats för bättre överlevnad av bland annat gonokocker, men också för att bättre bibehålla balansen mellan olika bakteriearter när provet innehåller blandflora. Amies modifiering av Stuarts medium är idag det mest använda. Stuarts medium innehåller glycerofosfat, vilket kan metaboliseras av vissa koliforma bakterier med risk för tillväxt under transporten. Glycerofosfat har ersatts av oorganiskt fosfat i Amies medium. Koltillsats (charcoal), vilken neutraliserar toxiska fettsyror och absorberar fria radikaler och på så sätt förbättrar överlevnaden av olika mikrober, innebär att man slipper använda kolade provtagningspinnar vid provtagningen. Koltillsats i själva mediet är fortfarande kontroversiellt, och enligt en ny svensk studie där man studerat överlevnaden av olika bakteriearter i olika transportsubstrat tycks kolade pinnar vara att föredra framför kolat medium. I dag används dock oftast Amies kolade transportmedium vid våra laboratorier. Trots koltillsats i medium eller på pinnen är överlevnadstiden av vissa bakteriearter som pneumokocker och gonokocker vid förvaring i rumstemperatur begränsad, och prov bör därför inte stå längre tid än 24 timmar före utodling.

Amies kolade transportmedium (fabrikat Copan, Brescia, Italien) anges som referenssubstrat. Provtagningspinnarna är försedda med rayon-tops (spunnen cellulosa) och finns i olika grovlekar för olika provlokaler. I certifierad batchprövning ingår ett flertal bakteriearter med angiven överlevnadstid i mediet på minst 24 timmar.

Recept, se under Bilaga 1 substrat, 13. transportsubstrat.

b) Transportkärl för anaerobodling

Vid misstanke om infektion med anaeroba bakterier är det ofta lämpligt att använda särskilda transportkärl. Visserligen överlever många anaeroba bakterier som Clostridium perfringens och Bacteroides fragilis under åtskilliga timmar i pus, särskilt om mängden överstiger 2 mL, och i större vävnadsbitar samt i pinnprov sända i Copan-rör. Prov bör dock vara utodlade samma dag det är taget. Mer krävande anaerober som fusobakterier kan också i många fall överleva flera timmar i pus. Om man vid provtagningen erhåller mindre provvolymer motsvarande <1 mL aspirat bör utodlingen på laboratoriet ske inom 30 minuter. Om detta ej är möjligt rekommenderas transport i anaerobt transportkärl i form av "gasad" flaska eller rör. Dock gäller även vid sådan transport att provet helst bör utodlas samma dag det är taget.

Olika varianter av anaeroba transportkärl finns kommersiellt tillgängliga. I första hand rekommenderas "Anaerobflaska 20 mL, art.nr 9562360, Boule Diagnostik AB", vilken är en membranförsedd transportflaska gasad med kväve och utan medium. Vid misstanke på polymikrobiella infektioner bör inte anrikningsbuljong komma ifråga som transportmedium p.g.a. risk för överväxt av snabbväxande bakterier. Vid ortopediska och andra infektioner då man inte förväntar sig polymikrobiell flora används ofta FAB eller thioglykollatbuljong för transport av fast material; dock saknas entydig dokumentation för denna rutin.