Mässlingsvirus
Huvudartikel
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet
och
Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005
och
Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar
Mässlingsvirus
Smittämnet
Mässlingsvirus, vars naturliga värd är människan, tillhör familjen paramyxovirus. Genus är morbillivirus som består av ett flertal virustyper med namn efter naturligt värddjur, såsom valpsjukevirus, sälvirus och boskapspestvirus. Virus inom gruppen har ett uttalat antigent släktskap.
Endast en serotyp av mässlingsvirus och 20 genotyper finns idag identifierade. Detta innebär att livslång immunitet uppstår efter genomgången mässlingsinfektion oberoende av vilken genotyp som orsakat infektionen.
Viruspartikeln kan variera till formen men är oftast sfärisk och mäter 100 till 200 nm i diameter. Genomet består av 15 900 nukleotider och bildar tillsammans med proteinmolekyler en nukleokapsid med helikal symmetri. Höljet bär två olika transmembranösa glykoproteiner som bildar utskott på ytan av viruspartikeln. De benämns H (hemagglutinin)och F (fusions)- protein. H-proteinet har förmåga att hemagglutinera erytrocyter. F-proteinet är aktivt vid fusion av celler och hemolys av erytrocyter.
Mässlingsvirus infekterar huvudsakligen via svalg och luftvägar genom droppinfektion. Den naturliga infektionen börjar när dessa celler och/eller konjunktiva adsorberar virus. Smittsamheten är uttalad under en period av omkring en vecka; från början av sjukdomens prodromalfas upp till fyra dagar efter uppträdande av utslag. Under den tiden kan virus isoleras från luftvägar, konjunktiva och/eller urin.
Mässlingsvirus är känsligt för värme och lösningsmedel som förstör höljet. Behandling av viruspreparatet vid 37 °C i två tim reducerar infektiviteten till 50 % och upphettning till 60 °C under 30 min förstör infektiviteten. Inaktivering sker med med formalin, Tween 80 och eterbehandling. S k “nonionic detergents” liksom behandling med enzym som trypsin, kymotrypsin och pronas förstör också höljet, med effektiv avdödning av virusinfektiviteten.
Patogenes
Människan är den enda naturliga värden för mässlingsvirus. Initialt infekterar mässlingsvirus epitelcellerna i nasofarynx, orofarynx och konjunktiva och orsakar hosta, snuva och konjunktivit. Därefter sker en hematogen spridning med hjälp av infekterade leukocyter. Mässlingsvirus orsakar bildandet av flerkärniga jätteceller i det retikuloendoteliala systemet och i epitelceller. Epiteliala jätteceller bildas ofta i slemhinnan från trakea till alveolerna. Utveckling av jätteceller kan också observeras i nasofarynx, gastrointestinalkanalen, urinvägarna, pankreas, thyreoidea, levern, binjurarna och spottkörtlarna. Det karakteristiska utslaget orsakas av interaktionen mellan cytotoxiska T-celler med mässlingsvirusinfekterade celler i och runt de små blodkärlen i huden, i slemhinnorna, i det retikuloendoteliala systemet och i lymfoida vävnader. Mässlingsvirus orsakar immunsuppression.
Klinik
I ovaccinerade populationer kan mässlingsvirus ha epidemisk spridning. Mässlingsvaccination har medfört att nästan inga mässlingsinfektioner numera konstateras i vårt land. I ovaccinerade populationer har mässlingsvirus fått epidemisk spridning även i Sverige (1995).
Inkubationstiden för mässling är 9 till 11 dagar. Efter en katarral fas med snuva, konjunktivit och ljuskänslighet, följer en skrällande hosta och snabbt stigande feber. Det makulopapulösa utslaget börjar proximalt för att gradvis sprida sig nedåt på kroppen. Utslaget har karaktäristiskt utseende med blekröda makulae som gradvis konfluerar girlandform och får en mörkröd färg efterhand. Utslaget börjar försvinna efter ungefär tre dagar. Förstoring av halslymfkörtlar, trakeobronkit och peribronkeal interstitiell pneumoni förekommer. Naturlig mässlingsinfektion kan ej förekomma subkliniskt hos ovaccinerade immunkompetenta individer.
En till två promille av mässlingsinfekterade drabbas av klinisk encefalit. Vanligast är sk akut allergisk eller postinfektiös mässlingsencefalit. Sjukdomen uppkommer som en senkomplikation några dagar till veckor efter uppträdande av mässlingsutslaget, och virus kan inte påvisas i hjärna eller likvor. Kärlskada och demyelinisering är typiska patologiska förändringar. Enstaka encefalitfall uppträder tidigare under sjukdomen, och virus kan då isoleras från likvor eller hjämmaterial. En sen komplikation till mässlingsvirusinfektion är subakut skleroserande panencefalit (SSPE). Det är en mycket ovanlig, dödlig sjukdom hos barn och ungdomar, som börjar flera år efter primärinsjuknandet. Pojkar drabbas oftare än flickor. Sjukdomen börjar smygande med gradvis avtagande intellektuella funktioner och personlighetsförändringar. Neurologiska skador, som gradvis progredierar till konvulsioner, koma och död inom ett till två år är typiska för sjukdomen. Det är inte känt varför och hur viruset dröjer sig kvar i hjärnan under alla år fram till insjuknandet.
Hos personer med nedsatt immunförsvar kan mässlingsinfektion leda till svåra sjukdomstillstånd med ibland dödlig utgång. I sådana fall kan pneumoni med jätteceller förekomma liksom encefalopati, och utslaget kan saknas eller ha ett atypiskt utseende.
Efter 7-12 dagars inkubationstid uppstår först hosta, snuva och konjunktivit med ljusskygghet. Kopliska fläckar uppträder dag 2-3 efter insjuknandet. Dag 2-4 från insjuknandet uppkommer också ett makulopapulöst exantem med början i ansiktet, når därefter ner på bålen och sist ut på extremiteterna. Ofta förekommer hög feber i samband med att utslaget debuterar.
Komplikationer efter naturlig mässlingsinfektion uppstår i ca 20 % av fallen. Vanliga är varig otit, pseudokrupp och gastroenterit. Komplikationer från respirationsorganen är också förhållandevis vanliga. Man skiljer här på primära och sekundära. Mässlingsvirus kan primärt ge en interstitiell pneumonit. Hos immunsupprimerade patienter kan livshotande jättecellspneumoni uppträda. Sekundära lungaffektioner orsakas ofta av pneumokocker eller Haemophilus influenzae. Allvarligare komplikationer i form av meningoencefalit och död förekommer i en frekvens på 1: 1000-5000 i de senaste europeiska epidemierna i Holland (1999), Irland (2000) och Italien (2003). En senkomplikation, subakut skleroserande panencefalit (SSPE), uppträder 6-8 år efter insjuknandet och förekommer i en frekvens om 1: 1 000 000.
Epidemiologi
Vaccination med monovalent mässlingsvaccin infördes i Sverige 1971. En god vaccinationstäckning > 90% uppnåddes först efter att kombinationsvaccinet MPR (mässling, påssjuka och röda hund) infördes 1982. Sedan dess erbjuds alla svenska barn MPR-vaccination vid 18 månaders ålder och 12 års ålder. Incidensen av mässling har sedan dess fallit dramatiskt och år 2003 rapporterades endast 5 fall av mässling i hela landet.
Genombrottsinfektioner efter en MPR-dos förekommer. Vid exposition av mottaglig individ ges normalt immunglobulin i dosen 0,2 ml/kg kroppsvikt. Barn < 1år och gravida rekommenderas profylaktisk behandling med immunglobulin. Vid naturlig sjukdom finns endast symtomatisk behandling (2004). Laboratoriediagnostik
Prevention
Text saknas
Provtagning
Laboratoriediagnostik
Vid mässlingsdiagnostik används serologi, viruspåvisning (antigendetektion), virusodling och PCR.
Referensmetodik
Referensmetod är påvisande av IgM-antikroppar i serum med ELISA-teknik. Referensmetod för mässlingsencefalit finns ej.
Serologi
Mässlingsinfektion diagnostiseras säkrast serologiskt, med påvisande av serokonversion eller signifikant titerstegring av specifikt IgG mellan akut- och konvalescentprov. Både äldre metoder som inte diskriminerar mellan Ig-isotyper (HT, KB) och ELISA-teknik kan användas. Såväl renade viruspreparationer som rekombinantproteiner finns tillgängliga för ELISA.
Påvisande av IgM-antikroppar i serum med ELISA-teknik utförs vid samtliga större virologiska laboratorier i landet. IgM-antikroppar påvisas oftast i samband med debut av exantemet och kan påvisas upp till 6-8 veckor efter insjuknandet. Kontakt med viruslaboratoriet rekommenderas vid misstanke om mässling för snabb diagnostik då exponerade individer vid en säkerställd diagnos kan behöva erbjudas immunglobulin alternativt vaccination. Vid seroepidemiologiska studier används bestämning av IgG-antikroppar med ELISA och neutralisationstest.
Övriga diagnostiska metoder
Virusisolering
Mässlingsdiagnos kan ställas genom påvisande av levande virus i material från nasofarynx. Detta kan uppsamlas med sug eller steril bomullspinne. Bomullspinnen placeras i ett rör med medium. Material ympas och virus får växa på celler som är permissiva för mässlingsvirus. Efter iakttagande av cytopatogen förändring sker immunologisk identifiering med hjälp av specifika monoklonala antikroppar. Metoden är tekniskt komplicerad och arbetskrävande i förhållande till direkt antigenpåvisning, varför den ej kan betraktas som ett förstahandsalternativ för diagnostik. Virus kan sällan isoleras från likvor. Möjlig värmeinaktivering av virusmaterialet under transporttiden måste också beaktas.
Antigendetektion
Diagnosen mässlingsvirusinfektion kan ställas genom demonstration av virusantigen i celler från nasofarynxsekret taget några dagar före till nagon dag efter utslagets debut, liksom från saliv eller urin.
PCR-teknik
Med primers från konserverade områden av den sk NP-genen (nukloproteingenen) kan mässlingsvirus RNA påvisas i infekterade celler och serum med PCR-teknik. Innan PCR-reaktionen kan påbörjas krävs en relativt arbetskrävande procedur för att extrahera RNA. Stora jämförande studier saknas men det är troligt att PCR-reaktivitet kan påvisas flera/många dagar efter det att antigen ej längre är påvisbart.
Övrig serologi
För påvisande av IgM-antikroppar i serum finns ELISA-metoder beskrivna. Påvisande av specifikt IgM riktat mot mässlingsvirus ger diagnosen. IgM-reaktivitet föreligger oftast när utslaget uppträder och kan därefter i allmänhet påvisas i en till två månader. Det finns dock möjliga felkällor. IgM-capture ELISA är att föredra eftersom detta test ej influeras av närvaro av rheumatoid faktor eller höga halter av IgGantikroppar. Specificiteten av IgM-test kan behöva säkerställas genom uteslutande av korsreaktioner. I fallet mässlingsvirus finns dock ej många möjliga differentialdiagnoser, eftersom utslaget är karakteristiskt. Även antimässlings-IgG mäts numera vanligen med ELISA och signifikant titerstegring mellan akut- och konvalescentprov är diagnostiskt för mässlingsinfektion. Antikroppsnivåerna kvarstår efter naturlig infektion i relativt hög nivå hela livet.
Eftersom i stort sett alla haft mässlingsinfektion eller är vaccinerade har analys av antimässlings-IgG i serum och likvor ofta använts som kontroll vid försök till påvisande av intratekal antikroppsproduktion mot andra agens. Intratekal produktion av såväl mässlingsspecifikt IgM som IgG påvisas i likvor vid SSPE. I serum och likvor från SSPE-patienter dominerar antikroppssvaret mot nukleokapsidantigenet jämfört med reaktivitet mot andra mässlingsantigen. Detta mönster ansågs under en tid relativt typiskt för SSPE, men senare undersökningar har visat att specificiteten är låg.
Serologi
Påvisande av IgM-antikroppar i serum med ELISA-teknik utförs vid samtliga större virologiska laboratorier i landet. IgM-antikroppar påvisas oftast i samband med debut av exantemet och kan påvisas upp till 6-8 veckor efter insjuknandet. Kontakt med viruslaboratoriet rekommenderas vid misstanke om mässling för snabb diagnostik då exponerade individer vid en säkerställd diagnos kan behöva erbjudas immunglobulin alternativt vaccination. Vid seroepidemiologiska studier används bestämning av IgG-antikroppar med ELISA och neutralisationstest.
Alternativa diagnostiska metoder
a) Antigendetektion: Direktpåvisning av antigen med immunfluorescens av mässlingsantigen i infekterade celler i nasofarynxaspirat utförs vid samtliga större virologiska laboratorier i landet. Hos immunsupprimerade barn ses ofta jätteceller i nasofarynxsekretet.
b) Virusodling: Virusodling från svalgprov, nasofarynxaspirat, konjunktivalsekret eller urin på cellkultur kan utföras men mässlingsvirus förlorar lätt sin infektivitet.
c) PCR-amplifiering: Mässlings-PCR rekommenderas endast vid misstänkt meningoencefalit och för epidemiologisk typning. Denna undersökning utförs endast vid några av landets virologiska laboratorier.
Svarsrutiner
Text saknas
Laboratorierapportering
Mässling är en anmälnings- och smittspårningspliktig sjukdom enligt Smittskyddsförordningen (2004:255).
Referensfunktioner
Enligt virologisk R-lista
REFERENSER
- Laboratory diagnosis of measles infektion and monitorig of measles immunization. 1994. WHO bulletin OMS 72:207-211.
- Ryall L, Goodbourn C, Taylor A, Teare L. 1996. Laboratories should use serum IgM tests to confirm measles. BMJ:312:975-976.
- K A. Weigle, Murphy M D, Brunell PA. 1984. Enzyme-linked immunosorbent assay for evaluation of immunity to measles virus. J Clin Microbiol 19: 376-379.
- Christenson B, Böttiger M. 1990. Methods for screening the naturally acquired and vaccine-induced immunity to measles virus. Biologicals 18: 207-211.
- Ratnam S, Gadag V, West R, Burris J, Oates E, Stead F, Bouilianne N. 1995. Comparison of commercial enzyme immunoassay kits with plaque reduction neutralisation test for detection of measles virus antibody. J Clin microbiol 33:811-815.
- Mousavi-Jazi M, Zweygberg Wirgart B, Wahren B, Grillner L, Brytting M. Molecular characterization of measles viruses isolated in Sweden between 1999-2000.
- Orvell C. Paramyxoviruses. Neuropathogenic Viruses and Immunity 1992, s 177.