Tuberkulos (tidigare Referensmetodik:Mykobakteriologisk diagnostik)
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik
Mycobacterium tuberculosis-komplexet Den kliniskt vanligaste och viktigaste mykobakteriearten är Mycobacterium tuberculosis, som ger upphov till över 99 % av all tuberkulos i Sverige och är dominerande agens vid tuberkulos i andra länder. Övriga arter inom M. tuberculosis-komplexet har distinkta genetiska skillnader mot M. tuberculosis, men ger i huvudsak upphov till samma sjukdomsbilder. M. bovis, kreaturstuberkulos, förekom tidigare i Sverige, men ingen aktiv smittspridning sker sedan slutet av 1940-talet. Reaktivering av tidigare med M. bovis smittade patienter och importsmitta ger upphov till ett litet antal kliniska fall i Sverige. Attenuerad M. bovis-BCG används fortfarande som vaccin på utsatta grupper i Sverige, och har stor internationell användning. Viabel BCG är också viktig som lokal blåscancerbehandling. M. africanum I och M. africanum II har kliniskt stora likheter med M. tuberculosis, men vissa genetiska och biokemiska skillnader föreligger. M. microti är en mycket sällsynt geografisk variant som identifierats hos sorkar i Afrika, och någon gång kan ge human infektion men hittills ej diagnostiserats i Sverige. M. canetti är en nyligen karakteriserad sällsynt humanpatogen som hör till de ursprungliga arterna som existerade före M. bovis och M. africanum.
Icke-tuberkulösa mykobakterier Det finns ca 150 olika icke-tuberkulösa mykobakterier (NTM). Dessa förekommer i naturen i jord och vatten, gärna havsnära mark. Allmänt behövs en nedsatt immunitet eller disponerande fysiologiska/anatomiska förhållanden hos värden för att infektion med NTM skall uppstå, som t.ex. HIV-infektion, cystisk fibros, bronkiektasier eller immunsuppressiv behandling. I många fall kan defekten dock inte karakteriseras. I vissa fall sker infektion hos immunkompetenta genom inokulation. M. avium-komplexet, MAC, (M. avium och M. intracellulare, 43 serotyper) är den i Sverige dominerande NTM, och luftvägsinfektion den vanligaste manifestationen. Benigna halslymfkörtelinfektioner hos förskolebarn uppträder också med MAC, mer sällsynt med M. malmoense, M. scrofulaceum. Patogenes och patofysiologi Fynd av Mycobacterium tuberculosis eller M. bovis i prov från patient är alltid patologiskt. Smitta sker nästan alltid via inhalation, endast undantagsvis genom nedsväljning av infekterat material (mjölk). Infektionsdosen är liten, 1-2 bakterier bärs av en aerosoldroppe ned i alveolerna och kan där etablera infektionsfokus. Primärinfektion läker ut i ca 90 % av fallen och ger då inga symtom. Infektionen kan dock aktiveras decennier senare om individens immunitet försämras av sjukdom, behandling eller ålder. Primärinfektionen kan ge upphov till spridning inom lungan och tidig pleurit samt spridning hematogent till olika organ som meninger, led-skelett, urogenitaltrakten. Miliär spridning är en massiv hematogen utsådd av bakterier i kroppen som ger upphov till disseminerade småabscesser; ett livshotande tillstånd. En lågaktiv hematogen utsådd kan också ske till olika organ och mycket senare ge upphov till reaktivering med klinisk infektion. Försvaret mot mykobakteriell infektion är T-cellsmedierat, och makrofagerna har en nyckelfunktion för avdödning av tuberkelbakterier. Ärftliga faktorer, bl.a. HLA-D- associerade, spelar roll för sjukdomsutvecklingen vid tbc. Antikroppar bildas vid tuberkulös infektion men har ingen skyddande funktion. Många försök har gjorts att använda antikroppar diagnostiskt för tuberkulos, men inga övertygande resultat har uppnåtts. Försvaret mot NTM-infektion är också cellmedierat, och predisponerande faktorer påverkar risken för att utveckla mykobakterios likväl som tuberkulos; HIV-infektion, långvarig kortikosteroidbehandling, diabetes, malnutrition mm.
Symtom och klinik Tuberkulos Klassiska allmänsymtom vid tuberkulos är feber, viktnedgång, nattsvettningar, kombinerade med långvarig hosta, ev. blodiga sputa. Det förekommer dock patienter med relativt stora lunginfiltrat och t.o.m. kavern, utan särskilt påtagliga symtom. Om en patient kommer från högendemiskt område (karta se: www.who.org ) bör tbc misstänkas i första hand även vid symtom som är mindre alarmerande. Sen urinvägs-tbc är t.ex. inte ovanligt hos vuxna och kan yttra sig som lätt subfebrilitet utan UVI-symtom. Hos barn från riskområden kan långvarig måttlig feber vara tecken på disseminerad tbc som ibland kan fångas in med MTB-PCR på urin m.fl. undersökningar. Specifika symtom uppstår vid tbc i enskilda organ som meninger, senskidor, leder, skelett likväl som vid miliaris. För detaljer hänvisas till gängse handböcker inom lung- och infektionssjukdomar. Mykobakterioser Vanligast är lunginfektion med NTM, särskilt M. avium-komplexet, MAC. I en del fall finns predisponerande faktorer som bronkiektasier, cystisk fibros mm, men i många fall förekommer lunginfektion med MAC eller andra NTM som M. malmoense, utan känd predisponerande faktor. Hosta, sputa, feber och avmagring är vanliga symtom. Halslymflörtlar infekterade med MAC eller mer sällan M. malmoense har blivit vanligare bland förskolebarn sedan BCG-vaccinationen upphörde 1975. Kirurgisk behandling kan övervägas, medikamentell behandling har dålig effekt och används endast sällan. Provtagning och transport För allmänna anvisningar om provtagning och transport av prov se Bakteriologisk diagnostik. Proven tas i sterila kärl och transporteras i dubbel förpackning, kylskåpsförvaring vid längre tids väntan (helger). OBS. I inget fall skall vätska tillsättas provet annat än då koagulation (av pleuravätska) skall förhindras med heparin eller Na-citrat. Tuberkulos (tbc) kan vara mer eller mindre spridd i organismen, men målorganet i första hand är lungorna, vilket gör luftvägsprov centrala i tbc-diagnostiken. Sputumprov från djupa luftvägar används diagnostiskt för mikroskopi (förekomst av mykobakterier), men har låg känslighet (ca 50% mot odling om anrikning tillämpas). Olika mykobakteriearter kan ej skiljas mikroskopiskt i nativt material. Positiv mikroskopi vid tbc indikerar större smittsamhet än vid negativ mikroskopi. Även mikroskopinegativa patienter kan dock smitta. Tre sputumprov brukar rekommenderas för mykobakteriediagnostik, och minst ett sputumprov bör tas för smittsamhetsbedömning även i fall då bronksköljning utförts (gärna efter bronko-skopin vilket ökar utbytet). Mikroskopi bör utföras på alla sputumprov. PCR för M. tuberculosis-komplexet är ca 70 % sensitivt mot odling på mikroskopi¬negativa prov. Om mikroskopin är positiv är känsligheten 100 %. Därför innehåller mikroskopipositiva prov med negativ PCR med stor säkerhet icke-tuberkulösa mykobakterier. Mykobakterieodling skall ske av alla diagnostiska prov. I undantagsfall kan enbart mikroskopi av sputum vara ett klinikst önskemål för uppföljning av patienter med tuberkulosdiagnos under behandling, icke för diagnostik. Detta förhållande måste då framgå explicit av remissen. I sådana fall kan mikroskopi göras på icke anrikat sputum enligt internationell norm (25 % känslighet mot odling). Bronkoalveolärt lavage (BAL) görs ofta vid oklara lunginfiltrat. Sköljvätskan spär provmaterialet varför mikroskopin blir okänsligare. Den bör dock utföras på alla BAL-prov. PCR kan utföras, men är vanligen mindre känslig än på sputum p.g.a. utspädningen. Mykobakterieodling sker alltid. Ventrikelsköljning avspeglar förekomsten av mykobakterier i luftvägarna. Denna undersökning är särskilt lämplig på barn, som ofta inte producerar sputum, och på patienter där BAL inte kan genomföras. Mikroskopi sker ej rutinmässigt (viss risk för förekomst av apatogena icke-tuberkulösa mykobakterier), men kan utföras på särskild begäran. Mykobakterieodling sker av alla prov, PCR kan utföras. Pleuravätska är ett okänsligt provmaterial, eftersom tbc-infektionen vid pleurit äger rum i vävnaden och endast en mindre del av bakterierna hamnar i pleurahålan. Antikoagulans bör tillsättas i samband med provtagningen, annars förloras bakterier i ev. koagel, som är svårt att hantera på laboratoriet. Biopsi (Abram's nål) är avsevärt känligare än pleuravätska för diagnostik av tbc-pleurit. Mikroskopi sker rutinmässigt av vätska eller biopsi, odling sker alltid. PCR kan göras av vävnadsbiopsi, på pleuravätska är känsligheten låg. Lungbiopsi utförs sällan. Materialet transporteras i torrt sterilt rör. Mikroskopi är rutin, odling sker alltid. PCR kan utföras men känsligheten på vävnadsprov är ca 50 % mot odling. Laboratoriediagnostik