Skillnad mellan versioner av "Campylobacter"
| (27 mellanliggande sidversioner av samma användare visas inte) | |||
| Rad 1: | Rad 1: | ||
| − | + | '''Artikel uppdaterad april 2012. Innehåll preliminärt i väntan på konsensusförfarande''' | |
| − | + | ---- | |
| + | '''Huvudartikel''' | ||
---- | ---- | ||
| − | + | Till innehållsförteckningen för ''[[Referensmetodik: Tarminfektioner, 2:a upplagan 2002]]'' | |
| − | + | och | |
| − | ''Campylobacter'' är smala komma-, S- eller skruvformade gramnegativa stavar (''campylo'' grekiska för böjd och ''bacter'' för stav). De | + | ''[[Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar]]'' |
| + | ---- | ||
| + | |||
| + | ==''Campylobacter''== | ||
| + | ===Smittämnet=== | ||
| + | ''Campylobacter'' iakttogs och dokumenterades första gången i början på 1900-talet vid en undersökning av aborterade foster hos boskap och får, och beskrevs som en vibrioliknande bakterie. Först på 1980-talet blev ''Campylobacter'' en erkänd humanpatogen och idag är den i Sverige och i de flesta andra länder den vanligaste rapporterade orsaken till bakteriell gastroenterit. ''Campylobacter'' är smala komma-, S- eller skruvformade gramnegativa stavar (''campylo'' grekiska för böjd och ''bacter'' för stav). De har ett korkskruvsliknande rörelsemönster och har en flagell i ena eller bägge ändarna. Vid suboptimala tillväxtförhållanden kan kockoida former förekomma. Bakterierna synes anpassade till överlevnad hos fåglar som har en kroppstemperatur på 43 °C. Genomets storlek är mindre än 2 megabaspar vilket motsvarar enbart 35 % av det hos ''E. coli'', vilket kan förklara kravet på komplexa medier och oförmåga att fermentera kolhydrater. De är syrekänsliga och växer som bäst i en atmosfär med 5-10 % O<sub>2</sub> och 1-10 % CO<sub>2</sub>. De tillväxer inte under 30 ºC och är känsliga för uttorkning. De har en förmåga att överleva länge i vatten, särskilt kallt, upp till flera månader. Möjligen har bakterien förmåga att överleva i amöbor och i biofilmer. | ||
| − | Genus ''Campylobacter'' inkluderar | + | Genus ''Campylobacter'' inkluderar 17 species och sex subspecies, av vilka ''C. jejuni'' och ''C. coli'' är dominerande vid bakteriell diarrésjukdom hos människa. Fördelningen mellan arterna är då cirka 85/15. Andra species som återfinns hos djur men som också kan orsaka infektion hos människa är framförallt ''C. upsaliensis'' (gastroenterit, bakteriemi, ursprungligen från hund), ''C. fetus'' (bakteriemi, extraintestinala infektioner oftast av bovint ursprung), ''C. lari'' (gastroenterit, bakteriemi, UVI, ursprungligen från fiskmås), och ''C. hyointestinalis'' som ger proliferativ enterit hos svin. |
| − | + | ===Patogenes och patofysiologi=== | |
| − | === Patogenes och patofysiologi === | + | ''Campylobacter'' har en låg kritisk infektionsdos (500 bakterier). Bakterien har i huvudsak följande virulensmekanismer: Flageller som möjliggör rörlighet är en viktig egenskap för att bakterien ska kunna penetrera mukuslagret till målcellerna i distala ileum och kolon. Flagellen kan också hjälpa till vid vidhäftningen av värdcellerna samt penetration av desamma. ''Campylobacter'' har en kapsel som består av variabla polysackarider. Kapseln är tillsammans med ett lipooligosackaridlager (LOS) också viktig för vidhäftning och invasion av epitelceller. Uttalad variabilitet i strukturerna på ytan tros vara en av orsakerna till bakteriens förmåga att undkomma värdcellens immunförsvar. Produktion av toxiner har också beskrivits men deras roll i patogenesen är fortfarande oklar. |
| − | + | Infektionen orsakar akut inflammation i både tunntarm och tjocktarm. Invasion av värdcellerna och vävnadsdestruktion är huvudelement i patogenesen. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | Infektionen orsakar akut inflammation i både tunntarm och tjocktarm. Invasion av värdcellerna och vävnadsdestruktion är huvudelement i patogenesen | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | Ibland sker spridning till blod (1,5 | + | ===Symtom och klinisk bild === |
| + | Efter 2-5 dagars inkubationstid uppträder symtom med feber uttalad buksmärta och ofta blodig diarré. Vita blodkroppar i feces återfinns hos mer än 75 % och blod i mer än 50 %. Diffus inflammation i kolon ses vid sigmoideoskopi. De flesta sjukdomsfallen läker spontant inom en vecka men i 20 % kvarstår symtom 1-3 veckor. Komplikationer i bukhålan kan uppstå efter lokal spridning. | ||
| + | |||
| + | Ibland sker spridning till blod (1,5/1000 tarminfektioner) med systeminfektion. Intressant är att ''Campylobacter''-infektion kan orsaka Guillain-Barrés syndrom (GB-syndrom) - ett akut neurologiskt tillstånd med demyelinisering av de perifera nerverna. Strukturen hos bakteriens lipooligosackaridlager (LOS) liknar neuronala gangliosider hos människa. Detta tros vara en av orsakerna till autoimmuna komplikationer som GB-syndrom. Cirka 1/ 1000 infekterade drabbas av GB-syndrom eller varianten Miller-Fishers syndrom. | ||
| + | C. fetus ses huvudsakligen vid extraintestinala infektioner och bakteriemi hos immundefekta. | ||
| + | ===Epidemiologi=== | ||
| + | Det finns olika reservoarer såsom vatten, fåglar (både vilda och för livsmedelsproduktion), för bakterierna som kan utgöra källa för campylobacterinfektioner hos människa. Sjukdomen betraktas som en zoonos. Den absolut vanligaste rapporterade orsaken till smitta är via kyckling. Hos fågel koloniserar ''Campylobacter'' tarmarna i mycket höga tal (upp till <math>10^1</math><math>^0</math> CFU per gram tarminnehåll). Opastöriserad mjölk är också orsak till smitta och flera stora vattenburna utbrott med över tusen personer drabbade har rapporterats i Sverige. | ||
| − | + | [[Speciell epidemiologi-infektioner i mage och tarm|Följ länken för detaljerad beskrivning]] | |
| + | ===Prevention=== | ||
| + | Allmän god hygien är hörnsten för förebyggande av smitta. Livsmedel, exempelvis kyckling, annan fågel, får- och fläskkött bör alltid tillagas så att hela köttet uppnår minst +65°C. Rinnande vatten i bäckar och älvar kan vara smittförande, varför man bör undvika att dricka sådant. Många utbrott har härletts till opastöriserad mjölk. | ||
| − | '' | + | Vaccin mot ''Campylobacter'' saknas. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
== Provtagning == | == Provtagning == | ||
| Rad 48: | Rad 43: | ||
[[Campylobacter-laboratoriediagnostik|Följ länken för detaljerad beskrivning]] | [[Campylobacter-laboratoriediagnostik|Följ länken för detaljerad beskrivning]] | ||
| + | ===Resistensutveckling och resistensbestämning=== | ||
| + | Resistensbestämning utförs inte rutinmässigt men kan rekommenderas periodvis för epidemiologisk uppföljning av resistensutveckling. Förstahandspreparat vid behandling har länge varit erytromycin. C. jejuni är känslig i >95 % medan Campylobacter coli kan visa resistens i >80 %. Kinoloner är behandlingsalternativ, men rapporter om ökande resistens inger oro. I en gemensam rapport från ECDC och EFSA <Ref>[http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/2598.pdf The European Union Summary Report on antimicrobial resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2010]</Ref> finns data om resistens hos Campylobacter från 13 Europeiska länder. Resistens mot ampicillin, ciprofloxacin, nalidixinsyra och tetracyklin var hög medan resistens mot erytromycin var på en förhållandevis låg nivå, 1,7 %. De flesta campylobacterisolat är resistenta mot penicilliner och cefalosporiner. | ||
| − | == | + | ===Epidemiologisk typning=== |
| + | I vissa situationer kan det vara värdefullt att fastställa det epidemiologiska sambandet mellan olika ''Campylobacter''-isolat. ''Campylobacter'' typas idag nästan uteslutande med molekylära metoder: De vanligaste metoderna är PFGE (pulsfältsgelekrofores) och MLST (Multi Locus Sequence Typing). PFGE är den känsligaste av de två metoderna och är den metod som lämpar sig bäst i exempelvis en smittspårningssituation. Det är en stor genetisk diversitet inom species och dessutom är bakterien naturligt genetiskt kompetent, vilket innebär att bakterien lätt kan ta upp DNA från sin omgivning. Därvid sker lätt en rekombination mellan stammar som ökar evolutionshastighet av den genetiska diversiteten. Vid kartläggning av uppkomna nya kloner eller vid källattributions-studier (kartläggning av ursprungsreservoir och smittvägar som verktyg för riktade åtgärder) lämpar sig MLST bättre då denna teknik inte är lika diskriminerande som PFGE. | ||
| + | |||
| + | ==Kvalitetskontroll/Detektionsgräns== | ||
| + | Det har liksom för ''Salmonella'' och ''Shigella'' ansetts angeläget att definiera ett gränsvärde för detektion vid primärisolering. Utifrån resultat av utsända provpaneler under 1990-talet via SMI till landets kliniskt mikrobiologiska laboratorier kunde en rimlig detektionsgräns på 10<math>^3</math> CFU/mL sättas för ''Campylobacter'', vilket är densamma som för ''Salmonella'' och ''Shigella''. Angivna värden är en lämplig utgångspunkt för harmonisering och substratkontroll, och kan komma att användas i framtida paneler, exempelvis via Equalis. | ||
| − | + | Filtreringsmetoden är något okänsligare med en detektionsgräns kring 10<math>^5</math> CFU/mL. | |
| + | |||
| + | *Referensstammar för substratkontroll vid varje gjutning | ||
| + | **''C. jejuni'' CCUG 11284A, god växt ''E. coli'' CCUG 17620, hämmad helt eller delvis | ||
| + | *Vid lotkontroll dessutom | ||
| + | **''C. coli'' CCUG 11283 god växt | ||
| + | *För kontroll av odlingsförfarandet används | ||
| + | **''C. jejuni'' CCUG 11284A | ||
| + | *För identifiering dessutom ''C. lari'' CCUG 23947, ''C. upsaliensis'' CCUG 19559 | ||
| + | ==Svarsrutiner== | ||
| + | Fynd av bakterier som odlingsmässigt, morfologiskt och biokemiskt överensstämmer med ''Campylobacter jejuni/coli'' besvaras "Växt av Campylobacter jejuni/coli". | ||
| − | + | Första gången en stam isoleras indikeras att fynd av ''Campylobacter jejuni/coli'' är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ==Laboratorierapportering== | |
| − | + | Infektion med ''Campylobacter'' är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (2004:168) som allmänfarlig sjukdom enligt gällande falldefinion | |
| − | + | ([[Campylobacterinfektion]]). | |
| − | |||
| − | |||
| − | == Laboratorierapportering == | ||
| − | |||
| − | Infektion | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ==Referensfunktioner== | |
| + | Ej beslutade | ||
| − | Mishu B., M. J. Blaser. | + | ==REFERENSER== |
| − | + | *Hutchinson, D. N., and F. J. Bolton. Improved blood free selective medium for the isolation of Campylobacter jejuni from faecal specimens. J Clin Pathol 1984;37:956-957. | |
| − | Ng, L.-K., D. E. Taylor, and M. E. Stiles. Characterization of freshly isolated | + | *Britta Loré. Odling av Campylobacter med olika metoder för mikroaerofil miljö. Personligt meddelande. |
| − | + | *Mishu B., M. J. Blaser. Campylobacter jejuni and the expanding spectrum of related infections. Clin Infect Dis 1995;20:1092-1099. | |
| − | Sjögren N., G.-B. Lindblom, B. Kaijser. Norfloxacin resistance in | + | *Ng, L.-K., D. E. Taylor, and M. E. Stiles. Characterization of freshly isolated Campylobacter coli strains and suitability of selective media for their growth. J Clin Microbiol 1988;26:518-523 |
| − | + | *Sjögren N., G.-B. Lindblom, B. Kaijser. Norfloxacin resistance in Campylobacter jejuni and Campylobacter coli isolates from Swedish patients. J Antimicrobial Chemother 1997;40:257-261. | |
| − | Wang, W.-L. L., L. B Reller, B. Smallwood , N. W. Luechtefeld, and M. J. Blaser. Evaluation of transport media for | + | *· Wang, W.-L. L., L. B Reller, B. Smallwood , N. W. Luechtefeld, and M. J. Blaser. Evaluation of transport media for Campylobacter jejuni in human fecal specimens. J Clin Microbiol 1983;18:803-807. |
| − | + | * Young, K. T., Davis L. M. and DiRita V. J. Campylobacter jejuni: molecular biology and pathogenesis. Nat. Rev Microbiol. 2007:5(9):665-679. | |
| + | === Weblänk=== | ||
| + | <references/> | ||
| Rad 113: | Rad 89: | ||
[[Kategori:Bakterier]] | [[Kategori:Bakterier]] | ||
[[Kategori:Infektioner i mage och tarm]] | [[Kategori:Infektioner i mage och tarm]] | ||
| + | [[Kategori:Smittskyddslagens sjukdomar]] | ||
Nuvarande version från 30 oktober 2012 kl. 09.29
Artikel uppdaterad april 2012. Innehåll preliminärt i väntan på konsensusförfarande
Huvudartikel
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Tarminfektioner, 2:a upplagan 2002
och
Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar
Campylobacter[redigera]
Smittämnet[redigera]
Campylobacter iakttogs och dokumenterades första gången i början på 1900-talet vid en undersökning av aborterade foster hos boskap och får, och beskrevs som en vibrioliknande bakterie. Först på 1980-talet blev Campylobacter en erkänd humanpatogen och idag är den i Sverige och i de flesta andra länder den vanligaste rapporterade orsaken till bakteriell gastroenterit. Campylobacter är smala komma-, S- eller skruvformade gramnegativa stavar (campylo grekiska för böjd och bacter för stav). De har ett korkskruvsliknande rörelsemönster och har en flagell i ena eller bägge ändarna. Vid suboptimala tillväxtförhållanden kan kockoida former förekomma. Bakterierna synes anpassade till överlevnad hos fåglar som har en kroppstemperatur på 43 °C. Genomets storlek är mindre än 2 megabaspar vilket motsvarar enbart 35 % av det hos E. coli, vilket kan förklara kravet på komplexa medier och oförmåga att fermentera kolhydrater. De är syrekänsliga och växer som bäst i en atmosfär med 5-10 % O2 och 1-10 % CO2. De tillväxer inte under 30 ºC och är känsliga för uttorkning. De har en förmåga att överleva länge i vatten, särskilt kallt, upp till flera månader. Möjligen har bakterien förmåga att överleva i amöbor och i biofilmer.
Genus Campylobacter inkluderar 17 species och sex subspecies, av vilka C. jejuni och C. coli är dominerande vid bakteriell diarrésjukdom hos människa. Fördelningen mellan arterna är då cirka 85/15. Andra species som återfinns hos djur men som också kan orsaka infektion hos människa är framförallt C. upsaliensis (gastroenterit, bakteriemi, ursprungligen från hund), C. fetus (bakteriemi, extraintestinala infektioner oftast av bovint ursprung), C. lari (gastroenterit, bakteriemi, UVI, ursprungligen från fiskmås), och C. hyointestinalis som ger proliferativ enterit hos svin.
Patogenes och patofysiologi[redigera]
Campylobacter har en låg kritisk infektionsdos (500 bakterier). Bakterien har i huvudsak följande virulensmekanismer: Flageller som möjliggör rörlighet är en viktig egenskap för att bakterien ska kunna penetrera mukuslagret till målcellerna i distala ileum och kolon. Flagellen kan också hjälpa till vid vidhäftningen av värdcellerna samt penetration av desamma. Campylobacter har en kapsel som består av variabla polysackarider. Kapseln är tillsammans med ett lipooligosackaridlager (LOS) också viktig för vidhäftning och invasion av epitelceller. Uttalad variabilitet i strukturerna på ytan tros vara en av orsakerna till bakteriens förmåga att undkomma värdcellens immunförsvar. Produktion av toxiner har också beskrivits men deras roll i patogenesen är fortfarande oklar. Infektionen orsakar akut inflammation i både tunntarm och tjocktarm. Invasion av värdcellerna och vävnadsdestruktion är huvudelement i patogenesen.
Symtom och klinisk bild[redigera]
Efter 2-5 dagars inkubationstid uppträder symtom med feber uttalad buksmärta och ofta blodig diarré. Vita blodkroppar i feces återfinns hos mer än 75 % och blod i mer än 50 %. Diffus inflammation i kolon ses vid sigmoideoskopi. De flesta sjukdomsfallen läker spontant inom en vecka men i 20 % kvarstår symtom 1-3 veckor. Komplikationer i bukhålan kan uppstå efter lokal spridning.
Ibland sker spridning till blod (1,5/1000 tarminfektioner) med systeminfektion. Intressant är att Campylobacter-infektion kan orsaka Guillain-Barrés syndrom (GB-syndrom) - ett akut neurologiskt tillstånd med demyelinisering av de perifera nerverna. Strukturen hos bakteriens lipooligosackaridlager (LOS) liknar neuronala gangliosider hos människa. Detta tros vara en av orsakerna till autoimmuna komplikationer som GB-syndrom. Cirka 1/ 1000 infekterade drabbas av GB-syndrom eller varianten Miller-Fishers syndrom. C. fetus ses huvudsakligen vid extraintestinala infektioner och bakteriemi hos immundefekta.
Epidemiologi[redigera]
Det finns olika reservoarer såsom vatten, fåglar (både vilda och för livsmedelsproduktion), för bakterierna som kan utgöra källa för campylobacterinfektioner hos människa. Sjukdomen betraktas som en zoonos. Den absolut vanligaste rapporterade orsaken till smitta är via kyckling. Hos fågel koloniserar Campylobacter tarmarna i mycket höga tal (upp till CFU per gram tarminnehåll). Opastöriserad mjölk är också orsak till smitta och flera stora vattenburna utbrott med över tusen personer drabbade har rapporterats i Sverige.
Följ länken för detaljerad beskrivning
Prevention[redigera]
Allmän god hygien är hörnsten för förebyggande av smitta. Livsmedel, exempelvis kyckling, annan fågel, får- och fläskkött bör alltid tillagas så att hela köttet uppnår minst +65°C. Rinnande vatten i bäckar och älvar kan vara smittförande, varför man bör undvika att dricka sådant. Många utbrott har härletts till opastöriserad mjölk.
Vaccin mot Campylobacter saknas.
Provtagning[redigera]
Följ länken för detaljerade anvisningar
Laboratoriediagnostik[redigera]
Följ länken för detaljerad beskrivning
Resistensutveckling och resistensbestämning[redigera]
Resistensbestämning utförs inte rutinmässigt men kan rekommenderas periodvis för epidemiologisk uppföljning av resistensutveckling. Förstahandspreparat vid behandling har länge varit erytromycin. C. jejuni är känslig i >95 % medan Campylobacter coli kan visa resistens i >80 %. Kinoloner är behandlingsalternativ, men rapporter om ökande resistens inger oro. I en gemensam rapport från ECDC och EFSA [1] finns data om resistens hos Campylobacter från 13 Europeiska länder. Resistens mot ampicillin, ciprofloxacin, nalidixinsyra och tetracyklin var hög medan resistens mot erytromycin var på en förhållandevis låg nivå, 1,7 %. De flesta campylobacterisolat är resistenta mot penicilliner och cefalosporiner.
Epidemiologisk typning[redigera]
I vissa situationer kan det vara värdefullt att fastställa det epidemiologiska sambandet mellan olika Campylobacter-isolat. Campylobacter typas idag nästan uteslutande med molekylära metoder: De vanligaste metoderna är PFGE (pulsfältsgelekrofores) och MLST (Multi Locus Sequence Typing). PFGE är den känsligaste av de två metoderna och är den metod som lämpar sig bäst i exempelvis en smittspårningssituation. Det är en stor genetisk diversitet inom species och dessutom är bakterien naturligt genetiskt kompetent, vilket innebär att bakterien lätt kan ta upp DNA från sin omgivning. Därvid sker lätt en rekombination mellan stammar som ökar evolutionshastighet av den genetiska diversiteten. Vid kartläggning av uppkomna nya kloner eller vid källattributions-studier (kartläggning av ursprungsreservoir och smittvägar som verktyg för riktade åtgärder) lämpar sig MLST bättre då denna teknik inte är lika diskriminerande som PFGE.
Kvalitetskontroll/Detektionsgräns[redigera]
Det har liksom för Salmonella och Shigella ansetts angeläget att definiera ett gränsvärde för detektion vid primärisolering. Utifrån resultat av utsända provpaneler under 1990-talet via SMI till landets kliniskt mikrobiologiska laboratorier kunde en rimlig detektionsgräns på 10 CFU/mL sättas för Campylobacter, vilket är densamma som för Salmonella och Shigella. Angivna värden är en lämplig utgångspunkt för harmonisering och substratkontroll, och kan komma att användas i framtida paneler, exempelvis via Equalis.
Filtreringsmetoden är något okänsligare med en detektionsgräns kring 10 CFU/mL.
- Referensstammar för substratkontroll vid varje gjutning
- C. jejuni CCUG 11284A, god växt E. coli CCUG 17620, hämmad helt eller delvis
- Vid lotkontroll dessutom
- C. coli CCUG 11283 god växt
- För kontroll av odlingsförfarandet används
- C. jejuni CCUG 11284A
- För identifiering dessutom C. lari CCUG 23947, C. upsaliensis CCUG 19559
Svarsrutiner[redigera]
Fynd av bakterier som odlingsmässigt, morfologiskt och biokemiskt överensstämmer med Campylobacter jejuni/coli besvaras "Växt av Campylobacter jejuni/coli".
Första gången en stam isoleras indikeras att fynd av Campylobacter jejuni/coli är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen.
Laboratorierapportering[redigera]
Infektion med Campylobacter är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (2004:168) som allmänfarlig sjukdom enligt gällande falldefinion (Campylobacterinfektion).
Referensfunktioner[redigera]
Ej beslutade
REFERENSER[redigera]
- Hutchinson, D. N., and F. J. Bolton. Improved blood free selective medium for the isolation of Campylobacter jejuni from faecal specimens. J Clin Pathol 1984;37:956-957.
- Britta Loré. Odling av Campylobacter med olika metoder för mikroaerofil miljö. Personligt meddelande.
- Mishu B., M. J. Blaser. Campylobacter jejuni and the expanding spectrum of related infections. Clin Infect Dis 1995;20:1092-1099.
- Ng, L.-K., D. E. Taylor, and M. E. Stiles. Characterization of freshly isolated Campylobacter coli strains and suitability of selective media for their growth. J Clin Microbiol 1988;26:518-523
- Sjögren N., G.-B. Lindblom, B. Kaijser. Norfloxacin resistance in Campylobacter jejuni and Campylobacter coli isolates from Swedish patients. J Antimicrobial Chemother 1997;40:257-261.
- · Wang, W.-L. L., L. B Reller, B. Smallwood , N. W. Luechtefeld, and M. J. Blaser. Evaluation of transport media for Campylobacter jejuni in human fecal specimens. J Clin Microbiol 1983;18:803-807.
- Young, K. T., Davis L. M. and DiRita V. J. Campylobacter jejuni: molecular biology and pathogenesis. Nat. Rev Microbiol. 2007:5(9):665-679.