Klamydia-laboratoriediagnostik

Huvudartikel: Klamydia

---

Chlamydia trachomatis

Allmänt

Traditionell referensmetod för C. trachomatis diagnostik är odling, som dock endast utförs vid enstaka laboratorier i landet som komplement till den numera dominerande nukleinsyrabaserade diagnostiken. Kompletterande diagnostiska metoder är antigenpåvisning med immunofluroescensmikroskopi och antikropps¬påvisning med olika tekniker. DNA-sekvensering har visst utrymme vid speciella frågeställningar.

Snabbtester har lanserats i Sverige, även för egendiagnostik, men har hittills prestandamässigt varit undermåliga och har utgått från marknaden. Det är oklart vilken roll sådana tester kan ha som komplement till väletablerad rutindiagnostik. Snabbtester tas för närvarande ej närmare upp i detta avsnitt.

Tabell 4

Översikt för laboratoriediagnostik av klamydia

Metod Detektionsgräns Känslighet % Specificitet % Nukleinsyraamplifiering (PCR, SDA, TMA) 1-10 celler per prov >90 >98 Odling 5-100 80-95 100 Antigenpåvisning med direkt immunofluorescens 10-200 60-90 80-99 Snabbtester * (antigenpåvisning) 25-70 Varierande

• Ännu ej tillräckligt känsliga för rutindiagnostik

Nukleinsyrabaserad diagnostik i Sverige utförs med kommersiella metoder och detaljerade anvisningar för provtagning, transport, detektion och resultattolkning tillhandahålls av respektive tillverkare. Vid användning av egentillverkade metoder för rutinmässig nukleinsyradiagnostik måste omfattande validering göras mot referensmetod. För kvalitetssäkring av både kommersiella och egenutvecklade metoder hänvisas till manualen Molecular diagnostic methods for infectious diseases; Approved guideline – Second Edition 2006, Clinical and Laboratory Standards Institute (http://www.clsi.org).

Referensmetodik

Odling

Beskrivning av odlingsförfarandet ges i bilaga 2.

Alternativa diagnostiska metoder

Nukleinsyrabaserade metoder

Flera kommersiella detektionssystem finns och olika amplifieringstekniker för nukleinsyra används.

Alla detektionssystemen fungerar tillfredställande jämfört med odling. Vissa skillnader i analytisk och klinisk känslighet finns dock mellan de olika metoderna (1-3). Metodval avgörs även av det egna laboratoriets infrastruktur och behov. Inget specifikt system kan förordas.

Tabell 5

Översikt av några kommersiella nukleinsyrabaserade diagnostiska metoder för C. trachomatis

Metod Nukleinsyra Målgen(er) Tillverkare PCR (Polymerase chain reaction) DNA plasmid/ompA plasmid/ompA plasmid/plasmid Roche Diagnostics Artus; TIB MolBiol Abbott Laboratories

SDA (Strand displacement amplification) DNA plasmid Becton Dickinson

TMA (Transcription-mediated amplification) RNA 23S RNA 16S RNA (konfirm. test) GenProbe

Positiva fynd konfirmeras genom förnyad analys av primärprovet. För uriner omfattar det även nukleinsyraextraktionssteget. Nödvändigheten av konfirmationstest har ifrågasatts på grund av att svagt positiva prover kan bli falskt negativa vid omtestning (2).

Ett bristfälligt undersökt problem är kontamination vid provtagningen, vilket kan ge falskt positiva resultat (4). Utbildning av provtagande personal är därför viktig.

Antikroppspåvisning

Konventionell metod för antikroppspåvisning är mikroimmunofluorescens (MIF)-test mot C. trachomatis elementarkroppar (5). Kommersiella ELISA-tester som är mer standardiserade är också tillgängliga (6). Antikroppsdetektion har dock begränsat utrymme för klamydia¬diagnostik hos enskilda patienter, men är användbara vid spädbarnspneumoni, infertilitetsutredningar och epidemiologiska prevalensstudier.

Vid spädbarnspneumoni kan C. trachomatis-IgM påvisas. Prov från nasofarynx för samtidig nukleinsyradetektion rekommenderas.

Andra indikationer för antikroppspåvisning är reaktiv artrit och perihepatit.

Tubarinfertilitet orsakas till stor del av persisterande klamydiainfektioner som inte ger immunsvar. Det positiva prediktiva värdet för en C. trachomatis-IgG test är därför lågt (30-65 %) medan det negativa prediktiva värdet är 75-90 % och kan användas för att avfärda klamydia som trolig orsak till infertilitet. Kombination med högkänslighets test för CRP höjer det positiva prediktiva värdet till 86 % enligt en översikt (7). Antikroppar för klamydiaspecifikt hsp-protein används också vid komplikationsutredningar (8).

C. trachomatis-IgG kan även användas för att påvisa genomgången infektion i epidemiologiska undersökningar.

Antikroppsundersökning för C. trachomatis är otillräcklig för att påvisa aktuell infektion och kan inte ligga till grund för smittskyddsanmälan.

Antigentester

ELISA metoder användes tidigare i stor skala som alternativ till odling. Dess låga känslighet gör att de inte har något utrymme när nukleinsyrabaserade metoder är tillgängliga.

Direkt fluorescerande antikroppstest (DFA)

Direkt påvisning av chlamydiaorganismer i utstryk på objektglas med fluorescerande monoklonala antikroppar är en snabbmetod för fåtalsdiagnostik. Metoden kan i bästa fall prestandamässigt vara i nivå med odling, men kräver bedömningserfarenhet och har numera en mycket begränsad användning.

Snabbtester

Snabbtester har lanserats på marknaden, men har hitintills visat alltför brist¬fälliga prestanda för att ha en plats i Sverige. Bättre metoder är på väg och användning och kvalitetssäkring behöver utredas bättre.

Resistensbestämning

Den kliniska och mikrobiologiska utläkningen av C. trachomatis-infektioner vid antibiotikabehandling är väldokumenterad. Trots enstaka rapporter om nedsatt känslighet/resistens (9), finns ingen anledning att resistensbestämma C. trachomatis-isolat, utom vid väl dokumenterad terapisvikt. Referensmetodik för resistensbestämning saknas för närvarande.

Epidemiologisk typning

Sekvensbaserad genotypning används inte rutinmässigt, men kan göras för att undersöka om personer i ett sexuellt nätverk har samma genetiska klamydiavariant. För övrigt utförs genotypning huvudsakligen för forskningsändamål. Mest omfattande erfarenhet finns av typning baserad på ompA genen (10, 11), men multilokusbaserad sekvenstypning ger högre upplösning och utföres vid mikrobiologiska laboratoriet i Uppsala (12).

Kvalitetskontroll

I kommersiella metoder ingår positiv och negativ kontroll. Positiv kontroll kan vara starkt positiv och blir då robust, men kan samtidigt maskera förändringar i metodens prestanda.

Egentillverkade kontroller bör användas regelbundet för att se att metoden inte driver i känslighet.

För ackreditering av diagnostisk metodik följs riktlinjer från SWEDAC. I detta ingår analys av svenska provpaneler som distribueras av EQUALIS. Internationella provpaneler tillhandahålls av UK-NEQAS (http://www.ukneqas.org.uk) och QCMD (http://www.qcmd.org) som via EQUALIS distribueras till svenska laboratorier.

Svarsrutiner

Prover med påvisad nukleinsyra eller isolat av C. trachomatis betraktas som konfirmerat fall av klamydiainfektion och besvaras. I svaret bör anges att klamydia är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

Laboratorierapportering

Klamydia är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Anmälan av varje fall görs till lokal smittskyddsläkare samt till SMI via SmiNet (http://www.sminet.se). Av behandlande läkare görs också en klinisk anmälan av varje enskilt fall till smittskyddsläkare och SMI.

Lymphogranuloma venereum

Odling

Isolering av Chlamydia trachomatis LGV från prov från ano-genitalområdet. Beskrivning av odlingsförfarandet som för övriga serotyper, se bilaga 2.

Nukleinsyrapåvisning och antikroppspåvisning

Se avsnittet under klamydia.

REFERENSER

1. http://www.qcmd.org/Index2.htm.

2. Schachter J, Chow JM, Howard H, Bolan G, Moncada J. Detection of Chlamydia trachomatis by nucleic acid amplification testing: our evaluation suggests that CDC-recommended approaches for confirmatory testing are ill-advised. J Clin Microbiol. 2006 Jul;44(7):2512-7.

3. Schachter J, Hook EW, Martin DH, Willis D, Fine P, Fuller D, et al. Confirming positive results of nucleic acid amplification tests (NAATs) for Chlamydia trachomatis: all NAATs are not created equal. J Clin Microbiol. 2005 Mar;43(3):1372-3.

4. Meader E, Waters J, Sillis M. Chlamydia trachomatis RNA in the environment: is there potential for false-positive nucleic acid amplification test results? Sex Transm Infect. 2008 Apr;84(2):107-10.

5. Wang SP, Grayston JT, Alexander ER, Holmes KK. Simplified microimmunofluorescence test with trachoma-lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis) antigens for use as a screening test for antibody. J Clin Microbiol. 1975;1(3):250-5. 6. Morre SA, Munk C, Persson K, Kruger-Kjaer S, van Dijk R, Meijer CJ, et al. Comparison of three commercially available peptide-based immunoglobulin G (IgG) and IgA assays to microimmunofluorescence assay for detection of Chlamydia trachomatis antibodies. J Clin Microbiol. 2002 Feb;40(2):584-7.

7. Hartog JE, Morre SA, Land JA. Chlamydia trachomatis associated tubal factor subfertility: immunogenetic aspects and serological screening. Human Reproductin Update. 2006;12:719-30.

8. Persson K. The role of serology, antibiotic susceptibility testing and serovar determination in genital chlamydial infections. Best practice & research. 2002 Dec;16(6):801-14.

9. Wang SA, Papp JR, Stamm WE, Peeling RW, Martin DH, Holmes KK. Evaluation of antimicrobial resistance and treatment failures for Chlamydia trachomatis: a meeting report. J Infect Dis. 2005;191(6):917-23.

10. Jurstrand M, Falk L, Fredlund H, Lindberg M, Olcen P, Andersson S, et al. Characterization of Chlamydia trachomatis omp1 genotypes among sexually transmitted disease patients in Sweden. J Clin Microbiol. 2001 Nov;39(11):3915-9.

11. Lysen M, Osterlund A, Rubin CJ, Persson T, Persson I, Herrmann B. Characterization of ompA genotypes by sequence analysis of DNA from all detected cases of Chlamydia trachomatis infections during 1 year of contact tracing in a Swedish County. J Clin Microbiol. 2004 Apr;42(4):1641-7.

12. Klint M, Fuxelius HH, Goldkuhl RR, Skarin H, Rutemark C, Andersson SG, et al. High-Resolution Genotyping of Chlamydia trachomatis Strains by Multilocus Sequence Analysis. J Clin Microbiol. 2007 Feb 28.

13. Socialstyrelsen. Märkning av remisser och prover vid allmänfarliga sjukdomar som är sexuellt överförbara. Meddelandeblad, Juni 2008.