Infektioner med trådsvampar

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Svampinfektioner

---

Svampinfektioner och deras epidemiologi

Traditionellt har de geografiskt begränsade sjukdomarna orsakade av dimorfa svampar fångat den största uppmärksamheten. Det rör sig mestadels om i naturen saprofytiska organismer, som växer i mögelfas på ställen, där klimatiska förutsättningar som pH, fuktighet, temperatur m.m. är gynnsamma. Smitta sker vanligen genom inhalation av konidier (sporer) medan inokulation förekommer, särskilt vid sporotrikos. Dessa dimorfa svampar ändrar helt metabolism och morfologi när de in vivo angriper värdorganismen. Flera är hemmahörande i den västra hemisfären där de olika sjukdomarna förekommer i karakteristiska, endemiska utbredningsområden.

Enstaka inhemska fall av kryptokockos och något fler importfall diagnostiseras årligen i Sverige. Några få fall av histoplasmos, alltid importfall, förekommer. Ett fall av afrikansk histoplasmos har noterats hos en invandrare under de senaste åren. Två svenska fall av penicillios, båda smittade i Thailand, har diagnostiserats i samband med AIDS (1996). Såvitt känt har ingen blastomykos, sporotrikos eller coccidioidomykos noterats i Sverige.

Infektioner med trådsvampar (dermatofyter och andra mögel)

Dermatofytos

Dermatofytoser förekommer i de flesta länder (Tabell 4). Man skiljer mellan antropofila (enbart förekommande hos människa), zoofila (huvudsakligen hos djur) och geofila (förekommer i jord) dermatofyter. T. rubrum är den i särklass vanligaste dermatofyten i Sverige. Endemiska arter är t.ex. T. soudanense (Afrika), M. ferrugineum (norra Kina, Korea, Japan), T. concentricum (Indonesien). I samband med importfall kan anhopningar förekomma. Nyligen har epidemier i Sverige av tinea capitis med T. violaceum förekommit bland invandrarbarn från Somalia. Utbrott av T. tonsurans har förekommit bland brottare. Även utbrott av T. soudanense, T. verrucosum och Microsporum audouinii har förekommit.

Annan mögelinfektion

Aspergillos

De vanligaste humanpatogena möglen finns i släktet Aspergillus, som omfattar ca 900 arter. A. fumigatus är utan konkurrens det mest frekventa opportunistiska möglet i Sverige. Andra vanliga arter är A. flavus, A. niger och A. terreus. Aspergillus-konidier (“sporer”) finns spridda över hela jordytan, t.o.m. i Sahara och på inlandsisen, men förekommer rikligare i samband med ruttnande vegetation. Svampens konidier är vanliga i atmosfären. Ombyggnader på sjukhus brukar öka mängden sporer i luft vilket kan ge upphov till djupa Aspergillus-infektioner hos immundefekta patienter. Vissa livsmedel som t.ex. svartpeppar kan innehålla stora mängder Aspergillus.

Kolonisation kan uppstå i lungorna om det finns preformerade hålrum t.ex. efter tbc, varvid en rund boll av Aspergillus-hyfer, som kallas aspergillom, kan fylla ut kavernen. Sådan kolonisation kan orsaka akut eller kronisk lungsjukdom och hos gravt immundefekta invasiv generaliserad aspergillos.

Sällsynt kan aspergillom också bildas i andra hålrum som sinus eller urinblåsa.

Iatrogen aspergillos kan uppstå after inlägg av implantat i samband med operationer i hjärta, CNS och skelett.

Fusarios och Scedosporios

Dessa är ovanliga men har påvisats flera gånger i Sverige som orsak till invasiva infektioner. Fusarium är som mögelinfektion avvikande genom att inte sällan ge positiva blododlingar och multipla petekiala härdar i huden. Scedosporium (teleomorf Pseudallescheria) kan utgå från en kronisk otit och växa vidare genom skallbasen. Båda infektionerna är mycket svårbehandlade.

Zygomykos (tidigare Mukormykos)

Flera arter av Rhizopus, Rhizomucor, Mucor respektive Absidia är inblandade men symtomen, patologin och histopatologin är likartade oavsett den specifika etiologin.

Sjukdomsbilden är oftast en snabbt progredierande infektion hos en patient med nedsatt immunförsvar. Infektionen kan börja i sinus och växa vidare till orbita och hjärna men även lungor, gastrointestinalkanal, hud och andra organsystem kan angripas. Svampen invaderar främst artärer, vilket ger upphov till embolisering och nekroser.

En vanlig predisponerande faktor är ketoacidotisk diabetes, då en snabb dödlig utgång brukar följa. Andra predisponerande faktorer är undernäring hos barn, svår brännskada, lymfom, leukemi, immunsuppressiv terapi, cytotoxiska droger och kortikosteroider. Kirurgi eller trauma, som förstör naturliga barriärer disponerar också för infektionen. Nosokomiala infektioner har uppstått i samband med injektioner, intravenös terapi, hemodialys och kontaminerade elastiska bindor.

Geografiskt lokaliserade mykoser och ovanliga mögelinfektioner

Mycetom Mycetom är en kronisk granulomatös infektion som angriper hud, subkutana strukturer och ben, vanligen i foten, vilket myntat namnet "madurafot". Mycetom kan dock uppträda var som helst på kroppen i form av en smärtfri subkutan svullnad. Infektionen börjar som en liten smärtfri svullnad, vanligen som följd av ett penetrerande trauma, som sakta ökar i storlek, och fortsätter till subkutan vävnad och ben. Så småningom öppnar sig sinus, som tömmer var och granulae. Karakteristika hos dessa kan ge en ledning till etiologin (Tabell 5). Muskler påverkas sällan och senor

24

och inre organ inte alls. Förutom fot kan även hand, skinkor, rygg, bröstkorg, huvud och hals vara vanliga lokalisationer för mycetom.

Mycetom förekommer främst i Afrika, Indien, Mexico, Central- och Sydamerika. Någon smittsamhet mellan människor förekommer inte. Eumykotiska mycetom förorsakas av svamp medan aktinomykotiska mycetom är bakteriellt orsakade av Actinomyces-, Nocardia-eller Streptomyces-arter. Differentialdiagnostiken är viktig då behandlingen är helt olika vid de olika tillstånden.

Kromoblastomykos Kromoblastomykos är en kronisk lokaliserad svampinfektion i huden och subkutis som följd av traumatisk implantation av svampceller. Agens tillhör svartmöglen, vilka grupperats till en familj Dematiaceae. Dessa finns i naturen som saprofyter på ruttnande vegetation och i jord. Ingen spridning från djur eller mellan människor har observerats. Djup infektion uppträder endast i ytterst sällsynta fall. Kromoblastomykos är vanligast i tropiska och subtropiska trakter. Fall har rapporterats från Nord-, Central- och Sydamerika, Afrika inkl. Madagaskar, Indien, Japan och övriga Ostasien och Australien. De vanligaste agens är Fonsecaea pedrosoi, Cladosporium carrionii och Phialophora verrucosa. Lesionerna är hyperplastiska,

25

verrukösa, kutana noduli, som sticker upp 1-3 cm över hudytan. De bildar oregelbundna, skaftade blomkålslika vegetationer.

Feohyfomykos Feohyfomykos omfattar ett flertal kliniska tillstånd orsakade av brunpigmenterade svamporganismer som förekommer i vävnaderna som karakteristiska septerade hyfer. Den bruna färgen består av melanin som kan påvisas med specifik histopatologisk färgning. Manifestationerna kan vara som subkutan, paranasal eller cerebral opportunistisk infektion.

Artrikedomen är stor och mer än 40 arter är beskrivna i samband med feohyfomykos hos människa. Några agens är regelbundet associerade med en viss klinisk bild, som t.ex. Exophiala jeanselmei och Exophiala dermatitidis från subkutana cystor och Cladophialophora (Xylohypha) bantiana vid cerebral infektion.

Alla är växtpatogener eller jordmögel, som finns på ruttnande vegetation och i omgivningen.

Hos immunkompetenta individer uppkommer hudinfektion vanligen i samband med stickor eller taggar som penetrerar huden. En del fall av kutan infektion har förekommit hos diabetiker, och svampinfektionen har då vanligen utgått från injektionsstället. Vid disseminerad sjukdom fordras underliggande immunsuppression liksom vid cerebral sjukdom.

Vissa pigmentbildande mögel kan ofta isoleras från hudsprickor, eksem och sårnader på fotsulorna utan att ha någon klinisk betydelse. De vanligaste kontaminanterna är Alternaria, Curvularia, Cladosporium spp och Aureobasidium. Under vissa omständigheter och vid vissa speciella arter kan emellertid koloniseringen vara första stadiet av en infektion.

26

Paranasal och cerebral feohyfomykos Paranasal feohyfomykos är en långsamt förlöpande sjukdom med utfyllnad av sinus. Den cerebrala formen kan uppkomma genom inväxt eller som hematogen spridning från lungorna. Detta är en sällsynt form hos immundefekta personer och endast en av flera opportunistiska infektioner, som drabbar denna grupp. Dessutom finns det många jordmögel, träsvampar, växtpatogener och andra arter som bara rapporterats någon enda gång vid cerebral feohyfomykos. Prognosen är dålig.

Sporotrikos Sporotrikos är en kronisk lokal infektion med den dimorfa svampen Sporothrix schenckii. På huden disseminerande former liksom extrakutana former är sällsynta.

S. schenckii finns över hela världen och kan isoleras från jord och vegetation. Högendemiska områden är Mexico, Brasilien, Uruguay och Sydafrika i synnerhet. Yngre män och barn drabbas oftare av sporotrikos. Vanligen inokuleras organismen via traumatisk implantation med organiskt material, t.ex. en tagg, sticka eller ett insektsbett. Det finns exempel på laboratoriesmitta, smitta från människa till människa, och från djur till människa. Extrakutan infektion följer troligen på inhalation av konidier. Kutan sporotrikos kan visa sig som en lokaliserad, ulcererad, verrukös lesion utan lymfangit. Alternativt sprids sporotrikosen från en sådan lesion via lymfkärlen proximalt och ger upphov till nya lesioner. Den lokaliserade formen kan självläka. I undantagsfall kan kutan dissemination uppkomma från primärlesionen, särskilt hos immundefekta, t.ex. vid AIDS. Viktiga differentialdiagnoser är leishmaniasis, tuberkulos, Mycobacterium marinum-infektion, basalcellscancer, andra mykoser och nokardios.

Extrakutan sporotrikos förekommer sällsynt i lunga, leder, skelett, öga och meninger.

27

Histoplasmos Histoplasma capsulatum är en dimorf svamp, som ger upphov till infektion efter inhalation av mikrokonidier från mycelfasen, vilka förekommer rikligt i feces från fåglar (starar, duvor) och fladdermöss i vissa områden. Organismen isoleras från jord med lågt pH i fuktigt klimat, särskilt om den kontaminerats med fågel- eller fladdermusfeces. Fladdermöss kan sprida svampen till nya områden. Histoplasmos är endemisk i över 50 länder med tempererat eller tropiskt klimat. Den är vanlig i västra hemisfären från Kanada till Argentina, särskilt i de stora floddalarna i östra och centrala USA (Ohio, Mississippi, St. Lawrence) och La Plata i Sydamerika. I dessa högendemiska områden reagerar mer än 80% av den vuxna befolkningen på hudtest med histoplasmin, vilket talar för att de exponerats för smittämnet och har det under kontroll. Histoplasmosfall rapporteras också från Centralamerika, norra Sydamerika, Sydafrika, och även i Australien, Indien och Fjärran Östern.

Infektionen uppstår efter inhalation av mikrokonidier till lungans alveoler. Därifrån sprids de till lungvävnad, lymfkörtlar och blodbana. Den tidiga fungemin är asymtomatisk men sprider H. capsulatum till lever, mjälte, lymfkörtlar, benmärg och andra organ i retikuloendoteliala systemet (RES). I lesionerna finner man multipla H. capsulatum i jästfas inuti fagocyterande celler, främst makrofager. H. capsulatum är en parasit specialiserad på RES. I många fall (ca 95%) är infektionen symtomlös och mild. Omslag i hudtest följer på infektion och klingar av efter 2-4 år. Hos predisponerade individer kan å andra sidan progressiv lungsjukdom eller disseminerande sjukdom uppstå. Två veckor efter den initiala infektionen bildas epiteloidcellsgranulom med central nekros särskilt i lungor, hiluslymfkörtlar och mjälte. Alkoholism, diabetes, glukokortikoidterapi, leukemi, lymfom och AIDS är faktorer, som predisponerar för disseminerande sjukdom genom att makrofagerna inte förmår förstöra jästorganismerna. Serumantikroppar mot Histoplasma utvecklas 4-6 veckor efter infektion men har ingen visad skyddande funktion. Smitta överförs inte från människa till människa.

Akut lunginfektion utvecklas ca 2 veckor efter smitta. Feber, muskelvärk, nattsvett, hosta, dyspne ev. pleurasmärta uppstår och varar 3-4 veckor vid spontanförlopp. Förloppet kan vara allvarligt och leda till letal respiratorisk insufficiens. H. capsulatum kan isoleras från sputum, blod, benmärg, urin, leverbiopsi m.m. Histoplasmintest blir positivt, när de kliniska symtomen uppkommer. Precipitationstest mot H. capsulatum blir positivt 3 veckor

28

efter sjukdomsdebuten. Odlingspositiva fall utan positiv serologi förekommer.

Kronisk lunginfektion liknar kliniskt och radiologiskt tuberkulos. Den är vanligast bland män över 50 år med kronisk obstruktiv lungsjukdom. Den utvecklas gradvis med hosta, sputa, hemoptys, dyspne, nattsvett, infiltrat på röntgen, kavitering, emfysem och pleurala ärrbildningar. Slutstadier innebär kakexi eller kardiopulmonell insufficiens. I dessa fall är H. capsulatum svår att odla fram. Serologiska reaktioner är ofta positiva med höga titrar. Hudtestet visar variabla resultat.

Akut disseminerad histoplasmos förekommer hos allvarligt immundefekta patienter, speciellt med AIDS, lymfom och leukemi. Hög feber, viktförlust, mag-tarmsymtom, nedsatt allmäntillstånd, hepato- splenomegali, lymfadenopati och pancytopeni förekommer. Ulcerationer i hela gastrointestinal kanalen från munhåla till anus med profusa blödningar kan uppkomma. Meningoencefalit kan utvecklas med neurologiska symtom som konfusion, kramper, huvudvärk och koma i ca 50% av fallen. Likvor är onormal och kan innehålla specifika antikroppar mot histoplasma - själva organismen är dock svår att odla fram däri. Miliära mikronoduli ses ofta på lungröntgen vid AIDS. Direktpreparat från lesioner bl.a. i mukosa är ofta positivt liksom blod- och benmärgsodling. Serologiska test för histoplasmos brukar bli positiva utom vid leukemi, lymfom eller AIDS.

Kronisk disseminerad histoplasmos är vanligast hos män över 40 med lätt nedsatt immunförsvar. Mukokutana lesioner är vanliga. Lunginfiltrat förekommer ofta bilateralt och symmetriskt. Binjureinsufficiens, p.g.a. svampangrepp kan utvecklas till Addisons sjukdom. Hudlesioner med flera cm diameter förekommer.

Afrikansk histoplasmos Histoplasma duboisii orsakar afrikansk histoplasmos, som förekommer i centrala Afrika. Utbredningen är avgränsad av Sahara-och Kalahariöknarna. Det rör sig om 15' nord till 10' syd om ekvatorn från Senegal till Uganda. Kliniskt ser man hudlesioner på thorax och ansikte från en bönas storlek till en apelsins. Ulcerationer uppstår med fistelbildningar, abscesser och ärr. Lesioner uppstår också i lymfkörtlar och benvävnad med bildning av abscesser och gummata. Lungsjukdom kan uppträda, dock mera sällan än vid klassisk histoplasmos. Disseminerad sjukdom med granulom som vid miliär tbc förekommer. Kaviterande

29

lesioner ses också. Ulcera på slemhinnor är sällsynta liksom neurologiska manifestationer.

Blastomykos Blastomykos orsakas av den dimorfa svampen Blastomyces dermatitidis och är en systemisk infektion som angriper lunga, skelett och hud. Den är mest känd från Nordamerika men förekommer också i Afrika, Asien, Mexico och Europa. Största ansamlingen av fall är söder om de stora sjöarna i USA längs Mississippi- och Ohiofloderna.

Mycelformen av svampen är svår att odla från jord och ruttnande växtdelar, där den finns. Fukt och värme gynnar dess tillväxt i naturen. Personer, som vistas mycket i naturen drabbas oftast av sjukdomen. Inhalation ger primärinfektion. Direkt inokulation i huden är sällsynt. Person till person-smitta är osannolik. Asymtomatisk infektion är inte ovanlig. I vävnaden finns svampen i sin jästlika form.

Lunginfektion kan uppträda efter 3-15 veckors inkubationstid. Hosta, sputa, feber, muskelvärk, viktförlust och pleuritsmärta är vanliga. Lungröntgenbilden är ospecifik. Infektionen kan läka utan behandling och utan sekvele, men behandling rekommenderas för att undvika recidiv. En del fall går över i kronisk lungsjukdom. Denna är granulomatös och liknar lungtuberkulos. Produktiv hosta, ibland med hemoptys, är viktigaste symtom. Övre delarna av lungorna är oftast angripna, kaviteter förekommer. Pleural förtjockning är vanlig.

Hudinfektion är en av de vanligaste manifestationerna av blastomykos. Den kan vara begränsad till huden eller bestå av djupa abscesser med kronisk sekretion. Svampcellerna finns i kanten av hudförändringarna, där biopsier bäst tas. Exponerade hudområden som ansikte, ben och fötter samt slemhinnor är ofta angripna. I Afrika är fistlar över en djupare liggande beninfektion vanliga liksom subkutana abscesser. Djupa biopsier ger bäst diagnos.

Skelettet är angripet i ca 25% av kroniska fall. Kotor, revben, tibia och fotens ben är ofta multipelt angripna. Kombinationen av ett eller flera ben, såsande sinus och granulom i huden är vanlig och talar för blastomykos. Spondylit, ofta med parapares, liknar tuberkulös spondylit och skapar kliniska differentialdiagnostiska problem.

30

Coccidioidomykos Coccidioides immitis är den mest patogena av de dimorfa svamparna. De flesta fallen förekommer i sydvästra USA och Mexico, men sjukdomen är endemisk också i Argentina. De regioner, där mycelformen trivs i jorden, är torra, ökenartade, ligger på låg höjd och har alkalisk jordmån. Smittan sker med artrokonidier, som kan föras kilometervis med vinden. Vid sandstormar kan epidemisk spridning ske. Immunsupprimerade, inklusive patienter med AIDS, får ofta disseminerad sjukdom. I vävnad förekommer spherulae med endosporer.

Inhalation av C. immitis-sporer följs av en flera veckor lång inkubationsperiod. Inkubationen kan resultera i asymtomatisk infektion, primär lunginfektion, eller asymtomatisk infektion följd av disseminerad sjukdom. Primär lungsjukdom yttrar sig som pneumoni av olika svårighetsgrad. Hosta, feber, illamående och ibland pleurasmärta uppstår. Erytema nodosum, eosinofili, ledvärk och exantem förekommer. Hos 5% av inlagda patienter förekommer miliär coccidioidomykos, som är ett livshotande tillstånd. Fulminant pneumoni med galopperande förlopp och akut lunginsufficiens med dödlig utgång förekommer. Pneumonin kan även följa ett mildare förlopp antingen till resolution eller till kronisk progressiv lungsjukdom. Infiltraten ökar långsamt till att gå mot fibros och smältning, varvid sk "coin lesions" kan bli resultatet. Dessa är förkalkade inaktiva slutstadier av infektionen och behöver normalt inte behandlas. Differentialdiagnosen är ofta cancer varför resektion ofta sker. Disseminerad coccidioidomykos uppstår ur den tidiga fungemin vid primär infektion. Abscesser uppstår i mjukdelar, ofta i huden och subkutis. Artrit, osteomyelit, meningit samt gastrointestinala, perikardiella och genitala lesioner förekommer. Disseminerad infektion kan även uppkomma genom reaktivering av en latent infektion till följd av nedsatt immunförsvar, t ex vid AIDS.

31

Paracoccidioidomykos Paracoccidioides brasiliensis är en dimorf svamp, som ger kroniska granulomatösa förändringar i lungor, RES, mukokutana vävnader och andra organ. Mycelfasen är den infektiösa och finns i jord, kanske vatten och växter, medan jästfasen finns i lesionerna. Sjukdomen är den vanligaste systemiska mykosen i Sydamerika, och angriper särskilt lantarbetare. Ingen smittsamhet förekommer mellan människor. Inkubationstiden kan vara flera månader till år. Det har diskuterats om organismen skulle kunna penetrera intakt slemhinna p.g.a. de frekventa mukokutana lesionerna i de orala och anala regionerna. Mer sannolikt förefaller emellertid vara att inhalation av smittämnet föregår infektion med hematogen dissemination och spridning till bl.a. slemhinnorna, huden och RES.

Akut progressiv paracoccidioidomykos är sällsynt. När den uppträder sker en snabb konsolidering av lungparenkymet med fulminant, ofta dödligt förlopp. Progressiv lungsjukdom ger respiratorisk insufficiens, dyspne, feber, rassel, bröstsmärta och produktiv hosta. Kronisk infektion ger fibrotisering och funktionsnedsättning. Kaviteter uppkommer i ca 15% av fallen. Andra organ vanligen angripna vid dissemination är hud och slemhinnor, RES, särskilt mjälte och lymfkörtlar samt binjurar. Andra drabbade organ är tarm, lever, mera sällan testiklar, hjärna, meninger, hjärta, stora artärer och benvävnad. Differentialdiagnos vid lungsjukdom är andra tropiska mykoser och tuberkulos samt Wegeners granulomatos. Ibland förekommer flera av dessa samtidigt. Mukokutan sjukdom liknar kutan leishmaniasis. Hudlesioner kan likna kromoblastomykos, sporotrikos eller sekundär kutan leishmaniasis. I avancerade fall får man tänka på yaws, syfilis, tuberkulos och visceral leishmaniasis. Vid tarmengagemang finns likheter med abdominal aktinomykos.

Penicillios Penicillium marneffei finns hos bamburåttan på högplatåerna i Sydostasien, särskilt norra Thailand, och kan förorsaka sjukdom hos gnagare och hos människa. Råttorna får ascites, splenomegali, hepatomegali och lesioner i Peyer’s plaque. P. marneffei ses som 4-5 mm stora kroppar som liknar Histoplasma inne i makrofagerna men som delar sig genom klyvning och därför har en mittskåra. Mycel kan också förekomma.

Sjukdom hos människa förekommer främst vid immundefekter som Hodgkin’s sjukdom och särskilt vid AIDS. Granulomatösa förändringar

32

förekommer i lungorna. Disseminerad sjukdom är inte ovanlig, och kan inkludera hudförändringar. Sjukdom hos icke immunsupprimerade har rapporterats från Kina.

Pneumocystos Pneumocystis carinii ansågs tidigare vara en protozo vilket medfört att diagnostiken skett på parasitologiska laboratorier. (se I 2. Nedre luftvägsinfektioner). Analys av 18S rDNA visar dock att den är en svamp som tidigt i utvecklingskedjan differentierats från andra svampar.

Före 1981 var Pneumocystis carinii-pneumoni (PCP) känd endast från patienter med undernäring, leukemi, lymfom, eller organtransplantat. Numera ses klinisk sjukdom särskilt hos T-celldefekta patienter, t.ex. vid AIDS eller efter immunsuppressiv terapi vid malign sjukdom. PCP har varit AIDS-definierande sjukdom hos 60% av HIV-infekterade i Nordamerika och Västeuropa, men är ovanlig i Afrika. P. carinii kan i sällsynta fall ge upphov till extrapulmonella manifestationer.

Infektionen anses vara luftburen vilket understöds av djurstudier, fynd i sporfällor utomhus samt lokala utbrott bland leukemibarn och transplantationspatienter. Ca 80% av 4-åringar i Sverige har antikroppar mot

P. carinii. Asymtomatisk infektion hos barn tycks alltså vara regeln. Reaktivering av latent infektion har ansetts kunna ske vid immunsuppression, men exogen infektion är på senare tid en allt vanligare förklaring. 33