Gonorré-provtagning

Huvudartikel: Gonorré

Prov för odlingsdiagnostik av Neisseria gonorrhoeae, gonokocker

Indikation

Misstanke om gonorré eller screening av gonorré. Provtagningen är beroende av anamnes och klinik samt patientens kön, ålder och sexuella praktik. Vid misstanke om urogenital gonorré är det som regel tillräckligt att ta prov från uretra hos män, medan hos kvinnor bör prov tas från både cervix och uretra för optimal sensitivitet. Kompletterande prover från rektum och farynx kan tas från män som har sex med män (MSM), från kvinnor vid misstanke om eller verifierad genital gonorré eller då det för övrigt finns epidemiologiska/kliniska/anamnestiska skäl. Beskrivningen nedan omfattar även provtagning på prepubertala flickor och speciell provtagning från ovanligare extragenitala lokaler inkluderande konjunktiva, prostata, bartholinska körtlar, led och blod.

Provtagning

Provtagningsmateriel 1. Okolad provtagningspinne (exempelvis rayonarmerad aluminiumpinne Copan (CP116C) för uretra och konjunktiva; och rayonarmerad plastpinne (Copan CP114C) för cervix, rektum, vagina och farynx). Alternativt kan motsvarande kolade provtagningspinnar användas, dock inte för konjunktiva. 2. Amies kolade transportmedium (Copan, Brescia, Italien). Alternativt: Amies okolade transportmedium (Copan, Brescia, Italien) om kolade provtagningspinnar används. 3. Steril tork 4. Vaginalspekulum 5. Proktoskop 6. Steril slev för rektumprov 7. Sterilt plaströr 8. Aerob och anaerob blododlingsflaska

Provtagningsförfarande Vid samtidig provtagning för N. gonorrhoeae och Chlamydia trachomatis diagnostik skall klamydiaprovet tas först om kolad pinne användes. Vid användning av okolad pinne tas N. gonorrhoeae provet först. Vid provtagningen bör man vänta några sekunder innan provtagningspinnen dras ut (så att sekret hinner sugas upp) och omedelbart överförs till transportmediet.

Män Uretra: Patienten bör ej ha kastat vatten de senaste 1-2 timmarna. Provtagningspinnen (vid behov fuktad från ytan av transport¬medium) förs in 1-2 cm i uretra och roteras försiktigt.

Kvinnor Cervix: Vaginalspekulum användes och portio avtorkas med steril tork. Provtagningspinnen förs in cirka 2 cm i cervixkanalen och roteras. Undvik kontakt med vaginalslemhinnan. Glidmedel/¬analgetika innehållande konserverings- eller bakteriehämmande medel bör undvikas.

Uretra: Patienten bör ej ha kastat vatten de senaste 1-2 timmarna. Uretramynningen avtorkas med steril tork. Provtagningspinnen (vid behov fuktad från ytan av transportmedium) förs in 1-2 cm i uretra och roteras försiktigt.

Prepubertala flickor Vagina: Vaginalsekret från bakre fornix uppsamlas med provtagnings¬pinnen.

Övriga provtagningslokaler Rektum: Provtagningspinnen förs in 3-4 cm i analkanalen och roteras mot rektalslemhinnan. Prover med tydlig kontamination av feces kasseras.

 Alternativt kan prov tas genom att försiktigt skrapa slemhinnan med en steril slev. Material överförs därefter till provtagningspinnen som omedelbart förs ned i transportmediet.

Farynx: Provtagningspinnen roteras mot tonsillerna och bakre svalgväggen. Se till att pressa provtagningspinnen mot tonsillerna och deras kryptor.

Bartholinska körtlar: Sekret från körtel uppsamlas med provtagnings¬pinne.

Prostata: Patienten skall kasta vatten omedelbart före provtagningen för att reducera mikrobiell kontamination från uretra. Kontamination med gonokocker från uretra kan aldrig säkert uteslutas vid positiv prostataodling. Prostata masseras systematiskt från periferin i riktning mot centrum, varefter prostatasekret från uretramynningen uppsamlas med provtagningspinnen.

Konjunktiva: Sekret från konjunktivalsäcken uppsamlas med okolad provtagningspinne. Man bör undvika att föra ned pinnen i konjunktivalsäcken.

Ledvätska: Leden punkteras och minst två mL av punktatet nedföres i sterilt plaströr. Idealt kan sekret/pus också överföras till provtagnings¬pinnen, vilket är speciellt viktigt vid ringa utbyte. Vid rikligt utbyte bör dessutom två mL sprutas ner i vardera aerob och anaerob blododlingsflaska. Prioritera aerob flaska.

Blod: Prov tas i perifer ven. Fördela minst 20 mL blod i aerob och anaerob blododlingsflaska.

Provförvaring och transport

Provet förvaras kylt i avvaktan på transport och skall vara laboratoriet tillhanda helst samma dag som provet togs och senast inom 24 timmar. Kort transporttid är kritisk.

Laboratoriediagnostik

Odling i aerob, CO2-anrikad atmosfär på selektiva och icke-selektiva agarmedier är referensmetodik. Undantag är prover från rektum och farynx som odlas enbart på selektiva medier. I förekommande fall sänds isolerad gonokockstam till referenslaboratoriet för resistensbestämning och epidemiologisk typning.

Bedömning och svarsrutiner

Fynd av N. gonorrhoeae i kliniskt prov skall betraktas som gonorré och skall rapporteras till kliniken och anmälas enligt smittskyddslagen.

Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av gonokocker

Indikation

Många av de nukleinsyrabaserade diagnostiska metoderna för N. gonorrhoeae har suboptimal specificitet och saknar effektiva, godkända protokoll för extragenitala prover. Inte heller kan undersökning av antibiotikaresistens utföras. I ett svenskt perspektiv, med relativt låg gonorréprevalens och optimerad odlingsdiagnostik, rekommenderas ej rutindiagnostik baserad enbart på DNA/RNA-baserade metoder.

 För screening av vissa riskgrupper och populationer med hög prevalens av N. gonorrhoeae eller i geografiska områden med problem avseende provtransport och/eller odling kan dock DNA/RNA-baserade metoder vara användbara (1-6).

Prov för serologisk diagnostik av gonokocker

Indikation

Indikation för rutinmässig provtagning föreligger ej.

REFERENSER

1. Cook, R. L., S. L. Hutchison, L. Ostergaard, R. S. Braithwaite, and R. B. Ness. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann. Intern Med. 2005; 142:914-925.

2. Fredlund, H., L. Falk, M. Jurstrand, and M. Unemo. Molecular genetic methods for diagnosis and characterisation of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: impact on epidemiological surveillance and interventions. APMIS. 2004; 112:771-784.

3. Palmer, H. M., H. Mallinson, R. L. Wood, and A. J. Herring. Evaluation of the specificities of five DNA amplification methods for the detection of Neisseria gonorrhoeae. J. Clin. Microbiol. 2003; 41:835-837.

4. Savicheva, A., E. Sokolovsky, N. Frigo, T. Priputnevich, T. Brilene, J. Deák, R. Ballard, C. Ison, A. Hallén, M. Domeika, and M. Unemo. Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-European countries. Part 1: Gonorrhoea, sampling, and microscopy for diagnosis. Acta. Medica Lituanica. 2007; 14:65-74.

5. Savicheva, A., E. Sokolovsky, N. Frigo, T. Priputnevich, T. Brilene, J. Deák, R. Ballard, C. Ison, A. Hallén, M. Domeika, and M. Unemo. Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-European countries. Part 2. Culture, non-culture methods, determination of antibiotic resistance, and quality assurance. Acta. Medica Lituanica. 2007; 14:123-134.

6. Whiley, D. M., J. W. Tapsall, and T. P. Sloots. Nucleic acid amplification testing for Neisseria gonorrhoeae: an ongoing challenge. J. Mol. Diagn. 2006; 8:3-15.

7. Bignell, C. J.; European branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Office of the World Health Organization. European guideline for the management of gonorrhoea. Int. J. STD. AIDS. 2001; 12(suppl 3):27-29.

8. Janda W. M., and C. A. Gaydos. 2007. Neisseria, p. 601-620. In Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, and Pfaller MA (eds.). Manual of clinical microbiology, 9th ed., vol. 1. ASM Press, Washington, D.C., USA.

9. Sexually Transmitted Diseases. 2007. 4th edition, Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH (eds.). McGraw-Hill Professional, New York, USA.

10. Van Dyck, E., A. Z. Meheus, and P. Piot. Gonorrhoea. In: Laboratory diagnosis of sexually transmitted diseases. World Health Organization (WHO), Geneva; 1999:1-21.