Hepatit C virus

Artikel uppdaterad april 2012. Innehållet är preliminärt i väntan på konsensusförfarande

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

och

falldefinitionen Hepatit C, falldefinition

---

Hepatit C (B17.1 och B18.2)

Etiologi

Hepatit C-virus (HCV), elementkod MSHD016174

Smittämnet

Hepatit C virus (HCV) är ett höljeförsett enkelsträngat RNA virus som upptäcktes 1989. Det tillhör genus Hepacivirus inom familjen Flaviviridae och finns i 6 genotyper, 1-6, som är indelade i subtyper benämnda med små bokstäver 1a, 1b, 1c osv. Liksom HBV infekterar HCV endast människa och schimpans.

Patogenes

HCV infekterar i första hand hepatocyter men även i viss mån perifera mononukleära blodceller. Någon vecka efter smittillfället kan virus (HCV-RNA) påvisas i blodet och nivån når snabbt hög nivå. Under denna viremiska fönsterfas innan antikroppar blir påvisbara märks ingen nämnvärd leverskada, vilket avspeglar att HCV liksom HBV inte i sig cytopatiska förändringar i levern utan denna är inflammatoriskt betingad. När immunsvaret aktiveras brukar virus minska eller rentav försvinna från cirkulationen, men i de flesta fall (50-80 %) återkommer viremin för att sedan bli kronisk och därefter sker spontanläkning i prncip aldrig.

Klinik

Till skillnad från hepatit B är själva det akuta hepatitskovet oftast lindrigt och bara i 10-20 % förenat med ikterus. Fulminant akut hepatit C är mycket ovanlig. Trots den lindriga akuta bilden utvecklar mellan 50-80 % kronisk HCV infektion. Merparten av såväl akut som kroniskt HCV-smittade är asymtomatiska och ovetande om sin infektion.

Leverskadeutvecklingen vid kronisk infektion varierar mycket. Vissa uppvisar ingen eller mild inflammation, men hos många ses inflammation med gradvis ökande leverfibros, som hos ca 20% har utvecklats till levercirros efter 20 år. För att bedöma kliniskt förlopp och ta ställning till behandling följs patienterna med upprepade blodprovsanalyse som vid behov kompletteras med leverelasticitetsmätning (Fibroscan) eller leverbiopsi.

Epidemiologi

Totalt anmäls i Sverige årligen ca 2000 fall av hepatit C, varav drygt 75 % var smittade inom landet. Många nyanmälda är bärare som har varit smittade sedan länge. Det totala antalet kroniska bärare av HCV i världen har beräknats till ca 170 miljoner och frekvensen ligger mellan 0,2 och 15 % i olika delar av världen. Den lägre frekvensen finns i Norden och Västeuropa, den högsta i Egypten. Lokalt i Sydeuropa ses höga nivåer på grund av tidigare utbrett bruk av injektioner med osäkert steriliserade sprutor/nålar.

Huvudgruppen av fallen i Sverige är injektionsmissbrukare, som ofta smittas tidigt efter debuten. Många har tidigare smittats i sjukvården genom blodprodukter, men det har blivit mycket ovanligt sedan effektiv antikroppsdiagnostik infördes 1991-1992. Nosokomial smitta med HCV har också setts inom dialysvård, onkologi och har också förekommit med andra slag av osäkra injektioner.

Till skillnad mot HBV sprids HCV bara sällan genom heteosexuell kontakt. Man brukar räkna med att 2-3 % av svenska HCV-fall smittats sexuellt. Sannolikt är risken för sexuell smitta större om den HCV-smittade har hög HCV-RNA-koncentration i blodet (nivåerna varierar mer än hundrafallt och ligger mellan 5 och 7.5 log IU/mL) och genital herpes hos den exponerade tycks öka mottagligheten för sexuell HCV-smitta. Smitta från mor till det nyfödda barnet är lågfrekvent och förekommer i högst ett par procent i svensk population. Maternella antikroppar överförs transplacentärt och kvarstår drygt ett år, varför anti-HCV-test hos barn till HCV-positiva mödrar är osäkra före 18 månaders ålder.

Smittvägen oklar för en stor grupp (10-20 %). En del av dessa kan ha förvärvats sexuellt, men kan också vara ett icke medgivet narkotikamissbruk.

Behandling

6-12 månaders kombinationsbehandling med depå-interferon (pegylerat IFN) tillsammans med peroralt ribavirin leder till varaktig utläkning hos 40-50% av patienter med genotyp 1 efter 12 månaders behandling, och hos 80% av dem med genotyp 2 och 3 efter 6 månader eller mindre. Nyligen har proteashämmare som förbättrar resultaten för genotyp 1 introducerats. Behandlingsrekommendationerna finns tillgängliga på Läkemedelsverkets hemsida. Behandlingseffekten bedöms genom analys av HCV-RNA under pågående behandling, och slutligt resultat genom analys 6 månader efter avslutad behandling. Prevention Vaccin saknas och ter sig i dag avlägset. För huvudsmittvägen, injektionsmissbruk, fungerar sprutbytesprogram klart sämre som HCV-prevention än som HIV- prevention. Risken att smittas med HCV via blodprodukter förebyggs genom anti-HCV-test av alla blodgivare. I många länder testas blodgivarblod även avseende HCV-RNA,

Provtagning

Prov för serologisk och nukleinsyrabaserad diagnostik av Hepatit C

Indikation

Utredning av akut och kronisk hepatit. Screening av vissa patientgrupper. Analys av blodgivare och organdonatorer. Vid positiv anti-HCV görs HCV-RNA-analys för att bedöma om infektionen är läkt ut (se nedan). HCV-RNA (eller core-antigen) bör analyseras direkt om infektion i tidigt skede misstänks, liksom i fall när antikroppsbildningen kan vara dålig (dialyspatienter, immunbrist).

Provtagningsmateriel och provtagningsförfarande

Helblod , minst 7 mL, skickat i rör utan EDTA-tillsats lämpar sig för PCR-underökning av HCV. Vissa laboratorier använder i stället serum eftersom skillnaden mellan virus i plasma och serum är ringa.

Provförvaring och transport

Provet kan förvaras i rumstemperatur vid snabb transport till laboratoriet. Kan för övrigt kylförvaras upp till 72 timmar från provtagningstillfället. Det är en fördel omprovet centrifugeras inom ett dygn från provtagningstillfället för avskiljande blodkroppar. Vid långtidsförvaring bör serum frysas i -20 °C.

Laboratoriediagnostik

Hepatit C - diagnostiska metoder

Laboratoriediagnostiska kriterier

• Akut HCV-infektion: I motsats till hepatit A och B saknas bra IgM-test för diagnostik av hepatit C vilket försvårar fastställandet av just akut hepatit C, en infektion som dessutom ofta är subklinisk. Om man har tillgång till tidigare provresultat är serokonversion från negativ anti-HCV-reaktion till positiv i två prov med högst 6 månaders intervall eller nytillkommen hepatit C-viremi ett starkt indicium för akut infektion vilket kan stärkas av patologiska leverprover visande akut leverskada.
• Kronisk HCV-infektion: Påvisande av heptatit C virus-specifikt antikroppssvar och HCV RNA som kvarstår under mer än 6 månader.

Serologi

Diagnostiken av HCV baseras på påvisande av antikroppar i serum mot rekombinanta virusproteiner med kommersiella tester. De rekombinanta proteinerna avspeglar 3-4 olika områden på virus (core, proteas/helikas, membranförankrande protein och RNA-polymeras). Vid positiv reaktion i screeningtest görs konfirmande analys för att avgöra om infektionen är pågående och och antikroppsreaktionen är specifik. Den förra frågan kan bedömas genompåvisning av HCV-RNA (se nedan) eller serologiskt genom påvisning av HCV-core-antigen. Det senare kan vara enklare eftersom det kan göras på samma instrument som antikroppsanalysen, men har lägre sensitivitet och ger inte information om virusnivå eller genotyp vilket man kan få med PCR-analys. Om HCV-RNA eller core-antigen-test är negativ är det ofta motiverat att gå vidare för att bedöma specificiteten (dokumentera genomgången infektion), vilket kan göras med immunoblot (RIBA, LIAHCV): Vid antikroppsreaktivitet mot 2 eller fler HCV proteiner anses antikroppsnärvaron vara bekräftad.

Nukleinsyrabaserade metoder

Pågående infektion bedöms vanligen genom analys av HCV-RNA i blodet, oftast med realtids-PCR-teknik. Denna analys kan göras direkt på samma prov som använts för serologisk screening, eller kalla patienten för ny provtagning. Det förstnämnda innebär en stor fördel i form av snabbare besked och att patienten inte måste komma en extra gång, men kan innebära en liten risk att positiv reaktion orsakas av kontamination i serologiinstrumentet.

HCV-RNA-analys är numera alltid kvantitativ vilket ger ett mervärde eftersom HCV-RNA-nivån har viss betydelse för sannolikheten till behandlingsframgång. I vissa fall kan kompletterande genotypning göras direkt efter PCR, vilket är värdefullt eftersom genotypen har stor betydelse för den kliniska bedömningen, särskilt ställningstagande till behandling.

Om akut hepatit C eller tidig infektion utan att akut hepatit misstänks måste HCV-RNA-analys göras direkt även om antikroppar inte påvisas eftersom antikroppsreaktionen dröjer och ofta blir positiv först 2 månader efter smittotillfället. Alternativt kan HCV-coreantigen analyseras men man får då väga in att denna analys är mindre sensitiv och kan missa tidiga fall som fångas av HCV-RNA.

Genotypning

Hepatit C-genotypning är av stor betydelse för ställningstagande till behandling och bör utföras i alla nyupptäckta fall. Genotypning utförs med hybridiseringsteknik eller sekvensering.

Sekvensering ger mer detaljerad information och kan användas för att kartlägga en smittkedja. Om smittan ligger nära i tiden används ofta den snabbt muterande hypervariabla regionen (HVR) av höljeproteinet E2, medan man vid analys av smitta som ligger längre tillbaka i tiden ofta använder den långsamt muterande virala polymerasgenen kallad NS5B.

Laboratorierapportering

Hepatit C-infektion är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

Behandling

6-12 månaders kombinationsbehandling med depå-interferon (pegylerat IFN) tillsammans med peroralt ribavirin leder till varaktig utläkning hos 40-50% av patienter med genotyp 1 efter 12 månaders behandling, och hos 80% av dem med genotyp 2 och 3 efter 6 månader eller mindre. Nyligen har proteashämmare som förbättrar resultaten för genotyp 1 introducerats. Behandlingsrekommendationerna finns tillgängliga på Läkemedelsverkets hemsida. Behandlingseffekten bedöms genom analys av HCV-RNA under pågående behandling, och slutligt resultat genom analys 6 månader efter avslutad behandling.

Prevention

Vaccin saknas och ter sig i dag avlägset. För huvudsmittvägen, injektionsmissbruk, fungerar sprutbytesprogram klart sämre som HCV-prevention än som HIV- prevention.

Risken att smittas med HCV via blodprodukter förebyggs genom anti-HCV-test av alla blodgivare. I många länder testas blodgivarblod även avseende HCV-RNA, men i Sverige anses detta inte motiverat eftersom risken blodgivarblod är HCV-RNA-positivt trots negativ anti-HCV här är mycket liten . Pasteurisering av faktorkoncentrat för blödarsjuka infördes 1985-1986 för att förhindra HIV-smitta och eliminerade även HCV.