Apatogena intestinala protozoer

Huvudartikel, publicerad april 2012.

---

Till innehållsförteckngen för Referensmetodik:Parasitologisk diagnostik och Tarminfektioner

---

Apatogena intestinala protozoer

Av de amöbor, ciliater och flagellater som kan förekomma i prov från människans tarmkanal är det bara Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Giardia intestinalis och Dientamoeba fragilis som har klinisk betydelse. För att kunna ställa en säker diagnos är det emellertid viktigt att ha kunskap om övriga protozoer både med avseende på morfologisk och också genetisk variation. Morfologisk kunskap är nödvändig för att med mikroskopets hjälp kunna skilja de olika arterna åt och kunskap om genetisk variationen är av stor betydelse för utformning av molekylärbaserade detektionsmetoder. I nedanstående beskrivningar har främst olika diagnostiska dilemman berörts – för exakta morfologiska beskrivningar hänvisas till parasitologiska referensverk.

Amöbor

Alla apatogena intestinala amöbor som infekterar människan har samma livscykel – infektion sker via intag av cystor i mat eller vatten som förorenats med feces. Cystorna excysterar i tunntarmen och trofozoiterna migrerar till tjocktarmen. Båda stadierna utsöndras i feces och kan påvisas med vanliga morfologiska metoder.

Entamoeba dispar

E. dispar är en vanligt förekommande parasit och en viss transmission kan ses till och med i Sverige. Den är också den viktigaste morfologiska ”dubbelgångaren” till E. histolytica, något som orsakar problem i de fall diagnostiken enbart grundar sig på mikroskopi. Men även om dessa två amöbor är morfologiskt identiska skiljer de sig åt genetiskt och immunologiskt och detta utgör grunden för de differentieringsmetoder (PCR eller ELISA) som rekommenderas. Den viktigaste skillnaden är förstås att enbart E. histolytica orsakar sjukdom, men även andra olikheter finns. E. dispar är t ex mycket svårare att etablera i axenisk kultur (utan andra mikroorganismer) jämfört med E. histolytica, troligen på grund av olikheter i näringsupptag. Den rådande uppfattningen är att E. dispar, i motsats till E. histolytica, är en noninvasiv, apatogen amöba som inte skall behandlas, vilket innebär att artbestämning är av största vikt.

Entamoeba moshkovskii

E. moshkovskii är en frilevande amöba som har fyrkärniga cystor som är oskiljaktiga från E. histolytica/E. dispar-cystor. Även om E. moshkovskii-infektion finns beskriven i enstaka äldre artiklar, trodde man länge att detta var en mycket ovanlig parasit hos människa. Studier från bland annat Indien, Afrika och Australien, där man använt PCR-teknik med specifika primrar för E. moshkovskii, har emellertid visat att denna parasit inte är så ovanlig som man tidigare trott. I några av studierna har man hittat ett samband mellan E. moshkovskii och diarré, men den allmänna åsikten är att den inte orsakar sjukdom. Förekomst av E. moshkovskii i Sverige (och övriga Europa) är dåligt kartlagd. En studie, där prov med fyrkärniga Entamoeba-cystor från svenska, danska och holländska patienter undersöktes med PCR, har dock utförts. Genom denna studie framkom inga hållpunkter för att E. moshkovskii skulle vara vanlig i vårt hörn av världen. Oavsett detta har det föreslagits att fyrkärniga cystor som påvisas mikroskopiskt skall rapporteras som E. histolytica/E. dispar/E. moshkovskii-cystor, något som ännu inte vunnit allmän acceptans.

Entamoeba coli

E. coli finns över hela världen och är troligen den vanligaste amöban hos människa. Mogna E. coli-cystor har 8–16 kärnor och orsakar inga diagnostiska problem, men omogna cystor med 4 eller färre kärnor kan förväxlas med E. histolytica/E. dispar-cystor speciellt när storleken överlappar. E. coli betraktas som en apatogen amöba, även om någon enstaka rapport satt den i samband med symtom. Intressant nog har fylogenetiska studier av E. coli visat att det finns två subtyper som skiljer sig åt väsentligt – dessa fynd har dock än så länge ingen medicinsk betydelse.

Entamoeba hartmanni

E. hartmanni kallades ursprungligen för ”small race” av E. histolytica men omskrevs redan 1957 till ett eget species. E. hartmanni är genetiskt ganska olik E. histolytica/E. dispar/E. moshkovskii-komplexet och avviker också morfologiskt genom sin mindre cyst- och trofozoitstorlek. Om storleksskillnaderna är tydliga (cystor < 10 µm) är identifieringen oproblematisk. Vissa prov kan dock innehålla enstaka cystor som är >10 µm och om dessa identifieras enbart efter storlekskriterier blir de felaktigt klassade som E. histolytica/E. dispar-cystor.

Entamoeba polecki

Fyra enkärniga amöbor: Entamoeba polecki från gris och Entamoeba chattoni från apa samt två andra genetiska varianter, betraktas nu som ett species – E. polecki. Dessa fyra varianter av enkärniga amöbor påträffas av och till i prov från människa och har på senare tid undersökts med molekylära metoder. E. polecki-cystor kan misstas för omogna E. histolytica/E. dispar-cystor, då de arterna överlappar i storlek (10–15 µm). E. polecki-cystor skall misstänkas när bara enkärniga och eventuellt ett fåtal tvåkärniga cystor påträffas, speciellt om cystorna är mogna. E. polecki-varianterna betraktas idag som apatogena, men på grund av de sporadiska fynden är detta bristfälligt undersökt.

Endolimax nana

E. nana är tillsammans med E. coli ett av de vanligaste cystfynden i feces. De små cystorna med fyra kärnor skiljer sig från alla andra amöba-cystor och utgör inget diagnostiskt problem när det gäller denna diagnostik.

Iodamoeba butschlii

Som framgår av namnet kännetecknas Iodamoba-cystor av en distinkt jodvakuol, medan trofozoiterna är mindre karakteristiska och snarlika Endolimax nana-trofozoiter. Även om Iodamoeba-kärnorna har ett karakteristiskt utseende misstas ibland både cystor och trofozoiter för omogna E. histolytica/E. dispar-cystor. Iodamoba är en svårodlad parasit och har därför inte undersökts med molekylärbiologiska tekniker förrän helt nyligen. Dessa försök visade att Iodamoeba och Endolimax är relativt nära släkt (syster-taxon).

Flagellater

Chilomastix mesnili

Bland de apatogena intestinala flagellaterna är Chilomastix mesnili det vanligaste fyndet. De typiska citronformade cystorna är lätta att känna igen i ett koncentrationsprov. Trofozoiter i färskprov identifieras på grund av sitt rörelsemönster, medan den framträdande cytostomen (cellmunnen) kan vara lättare att se i färgade organismer.

Övriga flagellater som kan finnas i fecesprov, Enteromonas hominis, Retortamonas intestinalis och Trichomonas hominis, diagnostiseras sällan vid vanlig rutinparasitologisk undersökning. Enteromonas och Retortamonas har visserligen cyststadier men dessa är små och förbises lätt vid mikroskopisk undersökning av koncentrationsprov. Trofozoiterna är mera iögonfallande på grund av sin rörlighet och observeras därför bäst i färskprov, men för att säkerställa identiteten krävs specialkunskaper. Detta innebär att dessa ”småflagellater” troligen är underdiagnostiserade, men då de inte är (eller kan förväxlas med) patogena protozoer, saknar detta, så vitt man vet idag, klinisk betydelse. Däremot kan det vara av värde att studera dem ur ett molekylärbiologiskt perspektiv för ha bättre underlag vid design av primrar för PCR-baserade detektionsmetoder av andra besläktade organismer.

Svarsrutiner

Fynd av apatogena protozoer indikerar att personen utsatts för tidigare feces-smitta. Vid utsvar är det viktigt att informera om att fyndet är från en apatogen parasit (underförstått skall denna parasit inte behandlas). Se utsvarkommentarer.

Litteraturhänvisningar

• Stensvold CR, Lebbad M, Victory EL, Verweij JJ, Tannich E, Alfellani M, Legarraga P, Clark CG. Increased sampling reveals novel lineages of Entamoeba: consequences of genetic diversity and host specificity for taxonomy and molecular detection. Protist. 2011 Jul;162(3):525-41.
• Clark CG. Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene meeting at Manson House, London, 19 February 1998. Amoebic disease. Entamoeba dispar, an organism reborn. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1998 Jul-Aug;92(4):361-4. Review.
• Stensvold CR, Lebbad M, Verweij JJ, Jespersgaard C, von Samson-Himmelstjerna G, Nielsen SS, Nielsen HV. Identification and delineation of members of the Entamoeba complex by pyrosequencing. Mol Cell Probes. 2010 Dec;24(6):403-6.
• Fotedar R, Stark D, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Entamoeba moshkovskii infections in Sydney, Australia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Feb;27(2):133-7.
• Wahlgren M. Entamoeba coli as cause of diarrhoea? Lancet. 1991 Mar 16;337(8742):675.