Virala hemorragiska febrar
Ali Mirazimi, Gunnel Lindegren juni 2010, komplettering april 2012
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar
och
artikeln Viremi, översikt
Virala hemorragiska febrar (utom dengue- och sorkfeber)
Följ respektive länk för Denguefeber och Sorkfeber (Puumalavirus)
Smittämnen
Blödarfebrar eller virala hemorragiska febrar (VHF) är allvarliga infektioner. De kan orsakas av flera olika virus som sinsemellan inte behöver vara besläktade. De virus som orsakar VHF tillhör virusfamiljerna; Arenaviridae, Filoviridae, Bunyaviridae och Flaviviridae. Gemensamt för dessa virus är:
- De har ett enkelsträngat RNA-genom, antigen av negativ (Bunya-, Filo- och Arenaviridae) eller positiv polaritet (Flaviviridae)
- Alla är höljebärande
- De har en vektor eller en djurreservoar.
- Den geografiska begränsningen.
- Tabell 1. VHF (exklusive dengue-, gula febern- och hanta-virus)
| Virusfamilj | Agens | Vektor och reservoarer | Utbredningsområde |
|---|---|---|---|
| Filoviridae | Ebolavirus | Vektor (okänd, fladdermöss?),
Reservoar (fladdermöss?, apor, antiloper) |
Uganda, Zimbabwe, Kenya, DR Kongo, etc |
| Marburgvirus | Vektor (okänd, fladdermöss),
Reservoar (fladdermöss?, apor, antiloper) |
DR Kongo, Uganda, Sudan, Gabon, Elfenbenskusten, etc | |
| Arenaviridae | Lassavirus | Värd (gnagare) | Västafrika: Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria, Centralafrika; Serologiskt påvisade även i DR Kongo, Mali, Senegal |
| Sydamerikanska VHF: Junin-, Machupo-, Guanarito-, Sabiávirus | Värd (gnagare) | Junin: Argentina,
Machupo: nordöstra Bolivia, Guanrito: Venezuela, Sabiá: Brasilien | |
| Bunyaviridae
(Nairovirus) |
Krim-Kongo hemorragisk febervirus (CCHFV) | Vektor (fästingar)
Värd (flera däggdjur) |
Krim, Kertsch-halvön, Kazakstan, Uzbekistan, Rostov-och Astrakhanområden i Ryssland, Turkiet, Albanien, Bosnien-Herzegovina, Bulgarien, Irak, Arabiska halvön, Pakistan, Indien, västra Kina, tropiska Afrika, Sydafrika, Mauretanien |
| Rift Valley febervirus | Vektor (myggor)
Värd (flera däggdjur) |
Gambia, Senegal, Mauretanien, Namibien, Sydafrika, Mozambique, Zimbabwe, Zambia, Kenya, Sudan, Egypten, Madagaskar, Saudi Arabien, Jemen, Botswana, Angola, Kongo, Gabon, Kameruun, Nigeria, Centralafrikanska republiken, Chad, Niger, Burkina Faso, Mali, Guinea, Tanzania, Malawi, Uganda, Etiopien, Somalia |
Smittspridningsvägarna är ofta ofullständigt kartlagda. Smittan kan i vissa fall överföras direkt från djur eller spridas med insekter. För en del sjukdomar är, under vissa omständigheter, smittan luftburen som droppar och möjligen aerosol.
I Sverige saknas i allmänhet vektor respektive värddjur för VHF, varför det inte finns någon förutsättning för naturliga epidemiska utbrott. Sekundärsmitta från person till person kan dock inte uteslutas, t.ex. i sjukhusmiljö, varför särskild skyddsberedskap måste finnas inom sjukvården.
Klinik
Sjukdomsbilden för VHF karakteriseras av hög feber och olika blödningsmanifestationer. Det speciella med dessa virussjukdomar är den höga mortaliteten och den potentiella spridningen från människa till människa.
Beroende på virus varierar mortaliteten vid VHF från 1 till 90 procent. Döden inträffar mellan dag 7 och 16 och är associerad med svåra blödningstillstånd.
Vanligtvis börjar symtomen 1 till 21 dagar efter virusexpositionen. Typiska första symtom är feber och muskelvärk, ofta även kräkningar och diarré samt organspecifika problem i levern, lymfatiska systemet, lungorna och ibland njurarna.
Mer specifika symtom vid sjukdomsfall inom de 4 virusfamiljerna som orsakar VHF är listade nedanför:
Filoviridae
Denna virusfamilj omfattar Ebolavirus och Marburgvirus, vilka är de mest virulenta av alla VHF.
Sjukdomssymtomen visar sig mellan 2 dagar till 3 veckor efter insjuknandet och omfattar initialt de som ses vid de övriga VHF, nämligen: feber, uttalad svaghet, muskelvärk, kräkningar och diarré. När sjukdomen progredierar utvecklar vissa personer även:
- Ett distinkt hemorragiskt utslag, som ofta uppkommer runt den femte dagen
- Blödningar från gastrointestinaltrakten, lungor och oropharyngeala slemhinnor
- Kramper
- Koma
- Delirium
Denna virusfamilj inkluderar Lassafebervirus, Junin hemorragisk febervirus (Argentina), Machupo hemorragisk febervirus (Bolivien), Sabia hemorragisk febervirus (Brasilien) och Guanarito hemorragisk febervirus (Venezuela). Om man blir exponerad för något av dessa smittämnen, är följande symtom vanliga:
- Feber, vilken kan vara konstant eller intermittent
- Bröst/ryggsmärta
- Halsont med inflammationstecken och tonsillbeläggningar
- Hosta
- Buksmärta
- Kräkningar
- Diarré
- Konjunktivit
- Blödningar från tandkött, mage, tunntarm eller andra inre organ
- Ansiktssvullnad
- Temporär eller permanent hörselförlust
- Pleuravätska
- Encefalit
Bunyaviridae
Till denna grupp hör Rift Valley febervirus, Krim-Kongo hemorragiskt febervirus (CCHFV), hantavirus HFRS (hemorragisk feber med renalt (njur) syndrom), och hantavirus HPS (hemorragisk feber med pulmonellt (lung) syndrom). Symtom (CCHFV och Rift Valley febervirus) som kan förekomma är:
- Feber
- Svår muskelvärk
- Halssmärta
- Huvudvärk
- Hosta
- Diarré
- Encefalit
- Vid CCHFV; ögonsmärta och fotofobi; humörsvängningar och agitation; blödningar från hud, näsa,tandkött, rektum och njurar. Eventuellt hjärtsvikt
Epidemiologi
Utbredningsområden för olika VHF-virus listas i tabellen ovan. I Sverige saknas i allmänhet vektor och värddjur för VHF. Därför saknas i stort sett förutsättning för epidemiska utbrott i landet. Sekundärsmitta, exempelvis nosokomial smitta, från person till person kan förekomma.
Under den senaste 10-årsperioden (2002-2011) har endast ett fall i landet konstaterats och rapporterats.
Prevention
I Sverige finns vaccin enbart mot gula febern. I endemiska områden utgörs reservoaren oftast av vilda djur, varför man bör undvika kontakt med till exempel gnagare eller apor. Förebyggande åtgärder mot insektsbett är viktiga.
I Linköping upprätthålls kunskap och finns beredskap för att omhänderta patienter med misstänkt VHF. Dit kan också andra kliniker i Sverige vända sig för råd och stöd.
Provtagning
Lämpliga provtagningsmaterial för mikrobiologiska undersökningar med genamplifikation, cellodling och elektronmikroskopi är blod/serum samt eventuellt andra kroppsvätskor. Akut och konvalescentserum kan analyseras för påvisande av antikroppar.
Laboratoriediagnostik
Allmänt
Patientmaterial skall ur smittspridningssynpunkt handhas i säkerhetsklass 4 (Ebola-, Marburg-, CCHFV-, Lassa- och Sydamerikanska VHFvirus) och säkerhetsklass 3 (Rift Valley febervirus) laboratorier. Flera metoder bör användas för diagnostiken.
Metoder
Genamplifikation
Detta är den viktigaste metoden för detektion av VHF och ett flertal reverse transkriptas (RT)-PCR-metoder finns publicerade. Dessa inkluderar både kvalitativa metoder med efterföljande agarosgelelektrofores, samt realtids RT-PCR-metoder som möjliggör kvantifiering av antalet genkopior i ett prov. För att kunna påvisa viralt RNA med RT-PCR i patientmaterial under de första dagarna av infektionen krävs metoder med hög känslighet. Kvantifiering av antalet detekterade genkopior i analyserade prov kan i vissa fall göras genom att inkludera en standard i testen, vilket kan vara värdefullt då en hög virushalt i blodet är associerat med en fatal utgång. Vid positivt analysresultat kan och i vissa fall måste diagnosen verifieras med hjälp av sekvensering. Folkhälsomyndigheten har flera olika PCR protokoll för dessa virus.
Elektronmikroskopi
EM är en viktig metod för snabb identifikation av VHF-virus, och provmaterial från misstänkta VHF-patienter undersöks vid Folkhälsomyndigheten med EM.
Serologi
Man kan huvudsakligen påvisa IgM and IgG antikroppar med serologi, samt även påvisa antigen. Såväl ELISA som IF-teknik finns tillgängliga för dessa agens, samt även kommersiella ELISA-kit för en del virus. Beroende på bristen av kliniska prov har de serologiska metoderna inte varit möjliga att utvärdera. Vid Folkhälsomyndigheten används IF-teknik för de flesta av VHF.
Virusisolering
I vissa fall kan isolering av virus på vävnadskultur vara aktuellt, vid liten virusmängd i ursprungsprovet kan upprepade passager behöva göras innan typning och verifiering med RT-PCR alternativt IF-teknik kan utföras.
Svarsrutiner
Text tillkommer
Laboratorierapportering
Fall av VHF är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen.
Anmäls enligt gällande falldefinition
Referensfunktioner
Folkhälsomyndigheten, diagnostik sker huvudsakligen i klass 4-säkerhetslaboratoriet