Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica

Smittämne

Den parasit, som då den beskrevs för mera än hundra år sedan fick namnet Entamoeba histolytica, är i själva verket två olika parasiter. Sedan lång tid tillbaka har det varit känt att många människor infekterade med E. histolytica inte utvecklar symtom. Under många år tolkades detta som indikation på en parasit med variabel virulens. Redan 1925 föreslog dock en fransk parasitolog, Emile Brumpt, att det rörde sig om två olika arter, en som kan orsaka invasiv sjukdom och en annan som inte orsakar sjukdom, vilken han kallade Entamoeba dispar. Denna hypotes föll dock i glömska och inte förrän 1993 publicerades en formell omskrivning av den patogena, invasiva E. histolytica som helt åtskiljde den från den apatogena, icke invasiva E. dispar (Diamond et al 1993, WHO 1997). Studier från olika delar av världen har visat att ca 90 % av de amöbor som på grund av morfologisk bedömning kallats E. histolytica egentligen har varit E. dispar.

Livscykel

Infektion av E. histolytica sker genom intag av parasitens cyststadium via förorenad föda eller vatten. Cystor som passerat magsäcken excysterar i tunntarmen. Trofozoiterna etablerar sig i kolon där de förökar sig genom binär delning. Beroende på olika faktorer såväl hos parasiten som hos värden kan trofozoiterna invadera vävnaden i tjocktarm. Trofozoiterna orsakar en förtunning av slemhinnelagret följt av en förkortning av mikrovilli redan innan de fäster vid vävnaden. Lys av värdcellerna sker vid direktkontakt med trofozoiterna. Dessa bryter igenom lamina propria och det uppstår sår, ofta något upphöjda med en liten öppning i slemhinnans yta med en större flaskformad destruktion under ytan. I lesionerna syns trofozoiterna i gränsskiktet mellan frisk och död vävnad, då de livnär sig på levande celler. Vid diarré hinner inte trofozoiterna encystera vilket däremot sker vid långsammare tarmpassage. Cystorna utsöndras med feces och fullbordar därmed livscykeln. Cystor kan överleva i omgivningen i flera veckor beroende på temperatur och fuktighet. Trofozoiterna är kortlivade utanför kroppen och överlever inte heller passage genom övre magtarmkanalen.

Även asymtomatisk intestinal infektion med verifierad förekomst av E. histolytica förekommer.

En liten andel av infekterade patienter utvecklar extraintestinal invasiv amoebiasis. Genom spridning med blodet kan trofozoiter ge upphov till extraintestinala lesioner, främst i levern. Spridning till levern sker via portacirkulationen. Leverabscess är vanligare hos män än kvinnor (ratio 1:7) och en typisk patient är en man i 20-40 års-åldern med feber och smärtor i övre högra leverkvadranten sedan en till två veckor. Hematogen spridning kan också ske till andra organ, bland annat lungor och hjärna.

Epidemiologi

Människa är den enda reservoaren för E. histolytica. Cystor av E. histolytica sprids via vatten eller föda. Cystor av E. histolytica överlever klorering men avlägsnas vanligtvis från dricksvattnet med sandfiltrering. E. histolytica förekommer i hela världen, men är endast endemisk i områden med dålig omgivningshygien. Enligt en WHO-rapport från 1998 orsakar amoebiasis ca 70 000 dödsfall om året. Årligen anmäls ca 200-300 fall av Entamoeba histolytica till SMI (SmiNet) men då många av dessa anmälningar grundar sig på mikroskopi är ett stort antal av de anmälda fallen antagligen E. dispar. Species-differentiering med PCR, som utförts på SMI sedan 2001, har visat att mindre än 10 % av fall med E. histolytica/E. dispar-positiv mikroskopi är infekterade med E. histolytica.

Provtagning och transport

Diagnostik av intestinal amoebiasis har fram till nu främst grundat sig på mikroskopisk påvisning av parasiten i feces. Cystor påvisas vanligen efter formalin/etylacetat koncentrering och trofozoiter påvisas i så kallat färskprov. Då utsöndring av parasiter sker intermittent rekommenderas upprepad provtagning vid negativt fynd. Någon morfologisk referensmetodik för specifik identifiering av E. histolytica cystor finns för närvarande inte, då cystformerna av E. histolytica och E. dispar är morfologiskt identiska. En tredje amöba med identisk cystmorfologi, Entamoeba moshkovskii, har också rönt uppmärksamhet på senare tid. E. moshkovskii betraktades tidigare som en frilevande amöba, som endast i undantagsfall kunde infektera människa, men har nu rapporterats i humanprov från olika håll av världen. Differentiering av olika Entamoeba species kan ske med PCR-metodik.

Endast förekomst av trofozoiter innehållande fagocyterade erytrocyter kan bedömas som E.histolytica, alla andra fynd är att betrakta som E. histolytica/E. dispar (WHO 1997).

Referensmetodik för morfologisk screening av Entamoeba histolytica/E. dispar i feces

Diagnostik av intestinal amoebiasis har fram till nu främst grundat sig på mikroskopisk påvisning av parasiten i feces. Cystor påvisas vanligen efter formalin/etylacetat koncentrering och trofozoiter påvisas i så kallat färskprov. Då utsöndring av parasiter sker intermittent rekommenderas upprepad provtagning vid negativt fynd. Någon morfologisk referensmetodik för specifik identifiering av E. histolytica cystor finns för närvarande inte, då cystformerna av E. histolytica och E. dispar är morfologiskt identiska. En tredje amöba med identisk cystmorfologi, Entamoeba moshkovskii, har också rönt uppmärksamhet på senare tid. E. moshkovskii betraktades tidigare som en frilevande amöba, som endast i undantagsfall kunde infektera människa, men har nu rapporterats i humanprov från olika håll av världen. Differentiering av olika Entamoeba species kan ske med PCR-metodik.

Endast förekomst av trofozoiter innehållande fagocyterade erytrocyter kan bedömas som E.histolytica, alla andra fynd är att betrakta som E. histolytica/E. dispar (WHO 1997).

Referensmetodik för morfologisk screening av Entamoeba histolytica/E. dispar i fecesPåvisning av cystor

Cystor av E.histolytica/dispar påvisas i ofärgat eller jodfärgat preparat efter formalin/etylacetatkoncentrering (bilaga PAR01). Observera att denna metod inte är lämplig för trofozoitpåvisning.

Mikroskopisk undersökning av abscessmaterial från lever eller andra organ kan utföras på liknande sätt, men känsligheten är dokumenterat låg (ref).

Trikromfärgning

Om färskprov inte kan undersökas inom rimlig tidsrymd (ca 1-2 timmar) eller på grund av infektionsrisk kan provmaterial fixeras i SAF-fixativ i direkt anslutning till provtagningen och trikromfärgning utföras senare, eventuellt skickas till annat laboratorium. Trikromfärgning (PAR03) ger ett permanent preparat och metoden finns för närvarande vid ett antal parasitologiska laboratorier i Sverige.

Fullt utvecklade cystor är sfäriska och innehåller fyra kärnor. Storleken kan variera från 10-16 µm. Omogna cystor innehåller en eller två kärnor. Kärnorna har en liten kompakt centralt belägen karyosom och fint granulerat perifert kromatin. Unga cystor innehåller ibland en koncentrerad glykogen-massa som tar upp jodfärg. Avlånga kromatinkroppar med rundade ändar kan förekomma.

Trofozoiter av E. histolytica/dispar: Storleken kan variera mellan 20-40 µm. Levande trofozoiter uppvisar progressiv rörlighet; ektoplasman i form av hyalina fingerlika pseudopoder skjuts ut och endoplasman “rinner över” i pseudopoden varvid organismen förflyttar sig. I ofärgat upplägg syns inte kärnan, medan trikromfärgade preparat i klassiska fall visar en kärna med en liten kompakt centralt belägen karyosom och med fint granulerat perifert kromatin. Endast E. histolytica kan ta upp erytrocyter. Påvisning av erytrocyter i trofozoiternas cytoplasma är en förutsättning för morfologisk klassifiering av trofozoiter som E. histolytica (Gonzalez-Ruiz et al, 1994).

Diagnostiska problem vid morfologisk diagnostik Vid bacillär dysenteri kan feces innehålla stora makrofager som påminner om amöbatrofozoiter, då de kan innehålla erytrocyter och ha pseudopoder. De rör sig dock inte "progressivt" som E. histolytica. Unga cystor av E. histolytica/E. dispar med glykogenmassa kan förväxlas med Iodamoeba -cystor; emellertid kan cystorna lätt skiljas åt genom att kärnstrukturen observeras. Cystor av E. hartmanni är morfologiskt identiska med E. histolytica/dispar men skiljs från dessa genom sin mindre storlek. Unga cystor av E. coli har en till fyra kärnor liksom E. histolytica/E. dispar, och det krävs noggrann observation av kärnstruktur och eventuella kromatinstavar för att förväxling inte skall ske.

Identifiering till speciesnivå/epidemiologisk typning

För identifiering av species (E. histolytica eller E. dispar) rekommenderas PCR. Denna teknik utförs vid SMI och håller för närvarande på att etableras vid några andra laboratorier.Metoden fungerar inte lika tillfredställande på formalinbehandlade prov varför ytterligare provtagning rekommenderas om den initiala diagnosen ställts på SAF eller formalinfixerat material.

Svarsrutiner Trofozoiter alternativt cystor av E. histolytica/E. dispar påvisade/ej påvisade

OBS Enbart trofozoiter som innehåller intracellulära erytrocyter kan utsvaras: trofozoiter av Entamoeba histolytica (med intracellulära erytrocyter) påvisade.

Alternativa diagnostiska metoder

Antigendetektion

Observera att enbart verifierade fall av E. histolytica skall anmälas

Referenser

Ali IK, Clark CG, Petri WA Jr. Molecular epidemiology of amebiasis. InfectGenet Evol. 2008 Sep;8(5):698-707.